Nama : (L/P)
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
No. Telp / Hp :
Email :
Demikian Pakta Integritas ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi
ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi baik berupa teguran lisan, teguran
tertulis, pemberhentian sesuai peraturan yang berlaku.
...................., .................................
Yang Membuat Pernyataan