Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Veruka vulgaris (kutil) merupakan kasus yang banyak dijumpai dikalangan

masyarakat. Kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada

hampir seluruh usia, baik dewasa dan orang tua.

Veruka disebabkan oleh HPV (Human papillomavirus), HPV merupakan

virus deoxyribonucleic acid (DNA) / untaian ganda dan terdapat 100 tipe HPV

yang telah diketahui. HPV dapat menyerang kulit dan mukosa ekstremitas, genital

serta mukosa laring dan mulut. Beberapa diantaranya berperan dalam

terbentuknya lesi prakanker, kanker leher rahim, dan kutil kelamin.1

Umumnya infeksi virus ini tidak menunjukkan gejala dan tanda yang akut

melainkan terjadi secara lambat serta adanya ekspansi fokal dari sel epitel.

Walaupun bersifat jinak, tetapi beberapa tipe HPV dapat bertransformasi menjadi

neoplasma. Bentuk klinis yang ditimbulkan bermacam-macam, yaitu veruka

vulgaris (common warts), veruka plana (flat warts), veruka plantaris (plantar

warts), genital warts. Walaupun penyakit ini tidak selalu menyebabkan kematian,

penyakit ini dapat menyebabkan morbiditas yang bermakna dan membutuhkan

biaya perawatan kesehatan yang besar.1

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang

disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipe tertentu1,2,3. Virus ini bereplikasi

pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular

dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara

autoinokulasi. Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki

imunitas spesifik terhadap virus ini pada kulitnya. Imunitas pada kutil ini belum

jelas dimengerti.1

Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di

berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63

menyebabkan common wart. 1,Verucca vulgarisdengan klinis lesihiperkeratotik,

eksopitik danberbentuk kubah, papulaataunodulterutamaterletakpada jari, tangan,

lutut, siku ataulainnya pada situstrauma. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan

adanya hiperplasia dari semua lapisan epidermis. Perubahan seluler yang disebut

koilocytosis, merupakan karakteristik infeksi HPV.1,4

2.2. Epidemiologi

Kutil tersebar luas pada populasi di seluruh dunia.9 Tidak ada informasi

yang dapat dipercaya tentang infektivitas dari common wart ,tetapi pengalaman

secara subtansial tidak mendukung.

2
Penurunan fungsi penghalang epitel, oleh trauma (termasuk lecet ringan),

maserasi atau keduanya, sebagai predisposisi untuk inokulasi virus, dan umumnya

diasumsikan sebagai cara masuknya infeksi paling tidak pada lapisan keratin

kulit.11 Veruka Vulgaris diperkirakan mempengaruhi sekitar 7-12% dari populasi

meskipun frekuensinya tidak diketahui. Pada anak usia sekolah, prevalensinya 10-

20%. Frekuensi meningkat juga terlihat di antara pasien imunosupresi. Meskipun

kutil dapat mempengaruhi ras apapun, kutil umumnya muncul sekitar dua kali

lebih sering pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam atau Asia.

Hiperplasia epitel fokal (penyakit Heck) adalah lebih umum di kalangan Indian

Amerika. Pria dan wanita pendekatan rasio 1:1.Warts dapat terjadi pada semua

usia. Peningkatan kejadian di antara anak usia sekolah, dan puncak pada 12-16

tahun.9

Ada beberapa data mengenai populasi pada insiden dan prevalensi kutil.

Umumnya prevalensi mungkin sangat bervariasi antara berbagai kelompok umur,

populasi dan periode waktu. Dua studi besar mengenai populasi menemukan

tingkat prevalensi masing-masing 0-84% dan 12-9%. Tingkat prevalensi tertinggi

adalah pada anak-anak dan dewasa muda. Studi pada populasi sekolah telah

menunjukkan tingkat prevalensi 12% pada anak usia 4-6 tahun dan 24% pada 16-

18 tahun.12 Insiden usia spesifik kutil non-genital berbeda dari kutil genital yang

jarang terjadi pada anak.3

3
2.3. Etiologi

Virus penyebabnya tergolong dalam virus papiloma (grup papova), virus

DNA, dengan karakteristik replikasi terjadi intranuklear.1 Ada 120 jenis tipe

papilomavirus yang dapat menginfeksi manusia. Papilomavirus berdiameter

55nm, icosahedral dan double stranded virus DNA yang menyebabkan warts.2

Perbedaan tipe-tipe tersebut dapat menginfeksi manusia dimana melewati 50%

cross-hybridization dari DNA, meskipun semua dari tipe tersebut tidak umum.

HPV ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom

HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida yang ditampilkan sebagai suatu

sekuens linier tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai

ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya

mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak

mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan

replikasi dari DNA virus.3

Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan

terbanyak oleh HPV serotip tipe 2 dan 4. HPV sulit untuk dipahami karena tidak

dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekuler

telah memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa

fungsi gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit

untuk mengobati dan mencegahnya. Adanya periode laten yang panjang dan

infeksi subklinis dan HPV DNA dapat ditemukan pada jaringan normal orang

dewasa.4

4
Virus hanya dapat bereplikasi di keratinosit. Hal itu menyebabkan

proliferasi epitel. Setelah itu infeksi dapat menjadi laten dan kemudian menjadi

reaktif. Masa inkubasi bervariasi mulai dari berminggu-minggu sampai satu

tahun. Jenis-jenis kutil dapat bervariasi tergantung daripada kulit dan mukosa

serta lokasi predileksinya. Mereka ditransmisikan secara langsung (orang ke

orang) maupun secara tidak langsung. Hanya dalam persentase yang sangat kecil

kasus kutil menjadi displastik lesi neoplastik atau tergantung pada jenis HPV dan

faktor genetik dan lingkungan. Pertahanan tubuh terhadap resiko HPV

belum dipahami dengan baik. Mungkin tergantung pada imunitas seluler, karena

jika imunitas seluler menurun , kejadian kutil lebih besar, penyebaran lebih luas

dan ada risiko yang lebih tinggi menjadi ganas.

Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk

mengobati dan mencegah. Sering ada periode laten yang panjang dan infeksi

subklinis, dan HPV DNA dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa.10

5
Penyebaran penyakit

Tidak ada informasi yang dapat dipercaya tentang infektivitas dari

common wart dan plantar wart, tetapi pengalaman secara substansi tidak

mendukung. Risiko penularan dari ibu ke anak dengan perkembangan penyakit

selanjutnya pada anak telah diperkirakan antara 1 dalam 80 sampai 1 dalam 1500.

Cara transmisi kutil menyebar dengan kontak langsung atau tidak langsung

langsung (melalui objek yang terkontaminasi). Penurunan fungsi penghalang

epitel, oleh trauma ( termasuk lecet ringan) , maserasi atau keduanya, sebagai

faktor predisposisi untuk inokulasi virus, dan umumnya di asumsikan sebagai cara

masuknya infeksi paling tidak pada lapisan keratin kulit.10 Bergantung pada jenis

kutil yang ditemukan ada yang terdapat terutama pada usia anak atau pada usia

dewasa.1

1. Common wart di tangan mungkin menyebar luas bulat di kuku pada

mereka yang menggigit kuku atau kulit periungual, lebih pada anak yang

sering mengisap jari dan dapat ke bibir dan kulit di sekitarnya dalam satu

kasus.

2. Tukang daging, tukang ikan dan unggas memiliki insiden tinggi kutil pada

tangan, dikaitkan dengan cedera kulit dan kontak lama dengan daging

basah dan air.

6
2.4. Gejala klinis

Veruka bisa dibedakan berdasarkan lokasi dan bentuknya. Beberapa

veruka bisa tumbuh secara berkelompok (veruka mosaik), tetapi ada juga yang

tunggal. Sebagian besar kutil tidak terasa nyeri, tetapi beberapa bisa nyeri jika

disentuh. Veruka pada kaki bisa menyebabkan nyeri saat berdiri.

2.4.1 Veruka vulgaris

Kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada dewasa dan

orang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor,

walaupun demikian penyebarannya dapat ke bagian tubuh lain termasuk mukosa

mulut dan hidung. Kutil ini bentuknya bulat berwarna abu-abu, besarnya

lentikular atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa),

berwarna coklat, kuning, abu-abu muda, atau abu-abu tua, dan biasanya berukuran

kurang dari 1 cm.5 Dengan goresan dapat timbul autoinokulasi sepanjang goresan

( fenomena kobner ).

Dikena pula induk kutil yang pada suatu saat akan menimbulkan anak-

anak kutil dalam jumlah yang banyak. Ada pendapat yang menggolongkan

sebagai penyakit yang sembuh sendiri tanpa pengobatan. Varian veruka vulgaris

yang terdapat di daerah muka dan kulit kepala berbentuk sebagai penonjolan yang

tegak lurus pada permukaan kulit dan permukaannya verukosa disebut sebagai

verukosa filiformis. Kutil tersebut tumbuh keras dan biasanya memiliki

permukaan yang kasar.

7
.

2.4.2 Veruka periungual

Veruka periungual merupakan pertumbuhan tebal seperti bunga kol yang

tumbuh di sekitar kuku. Kuku bisa kehilangan kutikula dan bisa terjadi infeksi

kulit lainnya disekitar kuku. Kutil jenis ini lebih sering terjadi pada orang – orang

yang suka menggigit kuku atau banyak bekerja dengan air, dimana tangan selalu

basah (misalnya pencuci piring).6

2.4.3 Veruka filiformis

Veruka filiformis merupakan kutil yang berbentuk kecil dan memanjang,

biasanya terbentuk di kelopak mata, wajah, leher atau bibir. Kutil jenis ini

biasanya mudah untuk diatasi.6

8
2.4.4 Veruka plana juvenilis

Kutil ini besarnya miliar atau lentikular, berbentuk papul datar berdiameter

1-3 mm, permukaan licin dan rata, berwarna sama dengan warna kulit atau agak

kecoklatan. Penyebarannya terutama di daerah muka dan leher, dorsum manus

dan pedis, pergelangan tangan, serta lutut. Juga terdapat fenomena kobner dan

termasuk penyakit yang dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Jumlah kutil

dapat sangat banyak. Terutama terdapat pada anak dan usia muda, walaupun juga

dapat ditemukan pada orang tua.8

Gambar : Veruka plana8

9
2.4.5 Veruka plantaris

Kutil ini terdapat di telapak kaki terutama di daerah yang mengalami

tekanan. Bentuknya berupa cincin yang keras dengan di tengahnya agak lunak dan

berwarna kekuning-kuningan. Tidak seperti mata ikan atau kapalan, kutil

cenderung berdarah dengan adanya titik-titik perdarahan jika permukaannya

dipotong. Permukaannya licin karena gesekan dan menimbulkan rasa nyeri pada

waktu berjalan atau pada saat berdiri, yang disebabkan oleh penekanan oleh massa

yang terdapat di daerah tengah cincin. Kutil juga bisa terbentuk di punggung kaki

atau di jari-jari kaki, dimana kutil biasanya lebih meninjol. Kutil biasanya diliputi

oleh kulit yang menebal dan berbentuk datar akibat tekanan saat berjalan. Oleh

karena itu, kutil pada telapak kaki cenderung bersifat keras dan datar, dengan

permukaan yang kasar dan berbatas tegas.7

Kalau beberapa veruka bersatu dapat timbul gambaran seperti mosaik. Kutil

mosaik merupakan kelompokan kutil-kutil kecil di telapak tangan atau telapak

kaki yang bergabung bersama.6

10
2.4.6 Veruka akuminatum

Kutil bisa terbentuk pada penis, anus, vulva, vagina, dan leher rahim. Kutil

bisa datar dan halus, atau bisa juga tidak teratur dan berbenjol-benjol, seringkali

seperti bunga kol kecil. Virusnya ditularkan melalui hubungan seksual.

2.5. Patogenesis

Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel

melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi

yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil

plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun

11
reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat,

yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas

tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang

persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel

punca (sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti

(kemampuan/ karakter) seperti sel punca. Dipercayai bahwa single copy atau

sebagian besar sedikit copygenom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid

ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini

membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni,

kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke

atas untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi.1

Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2

sampai 9 bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis

yang relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus

infeksius. Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan

dan memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan

perkembangan kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi

yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak

ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus

pada kulit yang berlawanan seringkali terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan

di regio anogenital.1

Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian

atas, persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus

12
menghasilkan ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis

menjadi virion di sel nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas

menjadi virion dalam nukleus dari sel-sel Malpigi yang berdifferensiasi ini.

Protein virus yang dikenal dengan E1-E4 (produk RNA yang membelah dari gen-

gen E1 dan E4) dapat menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filamen

keratin sitoplasma ini. Hal ini dipostulasikan untuk memfasilitasi pelepasan virion

dari sitoskeleton yang saling berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat

diinokulasikan ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan.1

HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya

banyak virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus

(HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang

menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan

seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan

itu, virion HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen nonoksinol-9, meskipun

paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat,

atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat

tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam

temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang

sangat stabil dan terbungkus rapat.1

Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel

dan yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok

differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-

enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus.1HVP memiliki

13
kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat diferensiasi

tertentu. Hal ini menyebabkan proliferasi keratinosit yang sebagian mengalami

keratonisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi oleh sistem imun.

Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten8

Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2

tahun. Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan,

terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampakbegai papula

putih abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm

, dan berpermukaan kasar seperti kerikil.9

2.6. Patofisiologi

Infeksi HPV melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel masuk

melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi

yang penting seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar

pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor

seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparin sulfat, yang

dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas

tinggi, dibutuhkan sebgai jalan masuknya.

Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk memasuki

sel basal epidermis yang juga sel punca (stem cell) atau diubah oleh virus menjadi

sesuatu dengan property (kemampuan/karakter) seperti sel punca. Dipercayai

bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copy genom virus dipertahankan

sebagai suatu plasmid ekstra kromososm dalam sel basal epitel yang terinfeksi.

14
Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi menjadi

tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat

mereka bermigrasi ke atas membentuk lapisan yang berdifferensiasi.

Setelah terjadi inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9

bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang

relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus

infeksius. Permukaan kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan dan

memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan

kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru

diakibatkan paparan atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang

menyakinkan untuk diseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit yang

berlawanan sering kali terlihat pada jari- jari yang berdekatan dan di region

anogenital.

Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpighi bagian

atas, tepat sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan

ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di

nukleus sel. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam

nukleus dari sel-sel Malpighi yang berdifferensiasi. Protein virus yang dikenal

dengan E1 – E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat

menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filament keratin sitoplasma. Hal

ini mengakibatkan pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling berikatan silang

dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau

berdeskuamasi ke lingkungan.

15
HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya

banyak virus seperti virus herpes simpleks atau human immunodeficiency virus

(HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang

menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi

lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol.

Berlainan dengan itu, virion HPV resisten terhadap desikasi dan nonoksinol-9,

meskipun paparan virion dengan formalin, paparan yang kuat seperti sodium

dodesil sulfat, atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya.

HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol

dalam temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid

protein yang sangat stabil dan terbungkus rapat. Karena replikasi virus terjadi

pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan yang terdiri dari keratinosit yang

tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi akhir dan menstimulasi

pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-enzim dan kofaktor yang penting

untuk replikasi DNA virus.

HVP memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada

tingkat diferensiasi tertentu. Hal ini menyebabkan proliferasi keratinosit yang

sebagian mengalami keratinisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi

oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten.

16
2.7. Faktor Resiko

Terdapat beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian

veruka, diantara nya :8,9

1. Pasien dengan imunokompromais, dimana penurunan sistem imun dapat

disebabkan karena penyakit (mis : HIV/AIDS, limfoma), obat – obatan

imunosupresan (mis : prednisone, cyclosporin, obat – obatan kemoterapi)

2. Aktivitas seksual dan kehamilan, hal ini terutama pada kasus veruka

anogenital

3. Pekerjaan yang berisiko terhadap penularan HPV

4. Usia lanjut8,9

Veruka juga dapat berubah menjadi keganasan, maka perlu diwaspadai

apabila terdapat veruka yang : (1) veruka yang tumbuh semakin besar dengan

cepat, (2) lesi besar yang soliter, (3) veruka yang tidak dapat diklasifikasikan

berdasarkan lesi dan lokasi predileksinya (veruka atipikal).9

2.8. Diagnosis

2.8.1. Anamnesa

Veruka vulgaris biasanya tidak langsung menimbulkan gejala klinis,

terdapat periode infeksi subklinik yang panjang. Benjolan biasa muncul 2-9 bulan

setelah inokulasi. Biasanya pasien mengeluhkan terdapat benjolan kecil yang

padat di daerah kaki dan tangan, terutama pada jari dan telapak. Veruka vulgaris

biasanya tidak disertai gejala prodromal. Gambaran klinis dan riwayat penyakit,

17
papul yang lama kelamaan membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil

virus.

Infeksi yang disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) ini terbatas

pada epitel dan tidak menyebabkan gangguan sistemik. Veruka vulgaris sering

menyerang anak usia sekolah, prevalensinya sekitar 10-20 %. Veruka vulgaris

jarang terjadi pada bayi dan anak usia dini, peningkatan kejadian diantara anak

usia sekolah, dan puncaknya pada usia 12-16 tahun.3

2.8.2. Pemeriksaan fisik

Ada beberapa jenis verucca vulgaris yang memiliki karakteristik klinis

diagnostik nama sesuai dengan fitur klinis, jenis virus dan situs yang terkena.

 Plantar wart

Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik

tanpa elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat

dibedakan dengan cara dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi

menyebabkan keratotik petechiae, diagnosis kutil plantar

 Myrmecia

Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini

disebabkan

oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal

ini juga disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki penampilan

berwarna merah, dan seperti kawah.

18
 Pigmented wart

Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam

kasus yang jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi

kehitaman, juga disebut kutil hitam.

 Punctate wart

Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih

lesi keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.

 Filiform wart

Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter

beberapa milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.1

A B

Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrew’s Diseases of
The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkaN dari Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK). 5

19
A B

Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)doughtnut wart5

Gambar 3. Plantar wart4

Gambar 4. Filiform wart on forearm4

20
Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan

membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan

histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi

untuk detergent- disrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen L1 dan

L2 terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat digunakan

untuk mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan

yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif.1

2.8.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan

diagnosis tersebut. Antibodi untuk detergent - disrupted HPV particles yang terpapar

dengan antigen L1 dan L2 terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi

imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada

materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan

tetapi tidak sensitif.3

Veruka vulgaris memberikan gambaran histopatologi berupa epidermal

akantosis dengan papilomatosis, hiperkeratosis dan parekeratosis. Terdapat

pemanjangan rete ridge pada bagian tengah veruka. Pembuluh darah kapiler

dermis menonjol dan dapat terjadi trombosis.1 selain histopatologi, jika diagnosis

veruka vulgaris meragukan, dapat dilakukan pemotongan sedikit permukaan lesi

veruka vulgaris dengan mata pisau bedah nomor 15 dan dilihat karakteristik

berupa bintik hitam yang merupakan gambaran dari trombosis kapiler.12

21
Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris.
Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif,
dan sel hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1

2.9. Diagnosis Banding

a. Prurigo Nodularis

pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal.Dapat dibedakan

dengan veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.

Gambar 6: Prurigo Nodularis 9

22
b. Veruka plana

Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar

berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan ekstensor

lengan bawah dan tangan.

Gambar 7: Veruka Plana9

c. Molluskum kontagiosum

Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul

berdiameter 1-2mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi disebut

dele berisi badan moluskum.

Gambar 8: (A) Molluskum Kontagiosum pada badan. (B) Molluskum


Kontagiosum pada penis.9

23
2.10. Penatalaksanaan

Sebenarnya sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) dalam

masa 1 atau 2 tahun. Pengobatan berupa tindakan bedah atau non bedah. Tindakan

bedah antara lain bedah beku N2 cair (cryoteraphy), bedah listrik, dan bedah laser.

Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat,

bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan lain misalnya kantaridin.14

2.10.1. Farmakologi

a. Asam salisilat

Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam

laktak sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana

efikasinya sebanding dengan cryotheraphy. Efek keratolitik asam

salisilat membantu untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang

inflamasi respon. Sebuah persiapan yang mengandung 12-26% salisilat asam,

mungkin dengan tambahan asam laktat, dalam collodion dasar atau akrilat,

pengobatan pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar. Dalam studi banding

penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan dari 67% untuk

kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45% untuk kutil mosaic

plantar, membandingkan baik dengan metode lain. Penghapusan permukaan

keratin dan sisa-sisa dari aplikasi sebelumnya dengan menggunakan batu apung

batu.Namun, abrasion verenthusiastic merupakan kesalahan yang mungkin

meningkatkan penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang berdekatan.

Setelah kutil kering, deposit keputihan menetap.

24
Penetrasi ketebalan keratin, seperti ditingkatkan oleh oklusi plester

perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan penurunan fungsi

penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk pengobatan dengan

asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah, meskipun sangat

berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti asam salisilat 4%di

collodion fleksibel,mungkin bisa berhasil.15,16 Retinoicacid pula sering

digunakan terutamanya untuk flat warts , dan kemungkinan memiliki mekanisme

bertindak yang sama.

Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering

digunakan,terutamanya untuk veruka pada mukosa. Namun Podofilin

tidak diberikan pada pasien yang hamil karena potensi dari obat ini bisa berubah-

ubah. Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus

digunakan dengan berhati - hati karena bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang

berlebihan.

b. Glutaraldehida

Sifat virucidal dari glutaral dehida dapat digunakan dalam pengobatan

kutil. Sediaan dapat mengandung glutaral dehid 10% dalam etanol berair atau

dalam formulasi gel. Fakta bahwa glutaral dehida mongering ke dalam kulit tanpa

permukaan deposito (yang mungkin terhapus) berguna aplikasi untuk kutil pada

kaki.Sebuah sediaan Glutaral dehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72%

angka kesembuhan untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu.

Dermatitis kontak alergi untuk glutaral dehida yang terjadi sesekali dan nekrosis

kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi.15

25
c. Cimetidin

Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu

meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati

dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga menunjukkan resolusi

lengkap dari mereka kutil tanpa kekambuhan setelah 1 tahun. Namun, dalam

plasebo-terkontrol dari 54 pasien, tidak ada manfaat yang signifikan terapi

simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon baik pengobatan dan

kelompok plasebo. Cimetidin juga telah digunakan pada anak dengan dosis kecil

untuk mengobati common warts setelah pengobatan gagal dengan sensitisasi

kontak menunjukkan respon berpotensi.3.15,16

d. Intralesional bleomycin.

Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan

veruka vulgaris terutama yang kronik. Bleomycin yang digunakan memiliki

konsentrasi 1 U/mL yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga

terlihat memucat. Protokol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1

mg/mL disuntikkan sampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000

unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti. Seorang yang

lebih rendah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke dalam kutil itu

sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam lesi, volume per lesi

disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat menyakitkan dan

anastesi lokal sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan, terutama untuk

situs-situs sensitif seperti jari-jari dan telapak. Sebuah skar berdarah berkembang

26
2-3 minggu kemudian; itu dikelupas ke bawah, jika belum mengelupas secara

spontan.

Studi ini melaporkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil

antara 30-100%. Komplikasi lokal suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau

distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud. Risiko penyerapan sistemik

merupakan kontraindikasi untuk bleomycin intralesi dalam kehamilan.12,13

e. Cryotherapy

Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus

veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan

di praktek rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi

aliran tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi

cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus

dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang

dalam. Permukaan mukosa harus akan kering untuk menghindari pembentukan es

permukaan, maka ujung kuncup tidak harus ke permukaan kutil. Dalam

pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es (mudah dilihat

sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit normal

sekitar kutil. Hal ini dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah

pencairan, kedua siklus beku akan meningkatkan angka kesembuhan di kutil

plantar, meskipun manfaat kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap

pengobatan dengan cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan sama

salisilat. Pengobatan diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-

70% untuk kutil tangan setelah 3bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan

27
respon tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini

gagal, sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama

aplikasi, biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat

digunakanuntuk mencapai efek destruktif yang lebih besar.15,16

Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan

mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberap kasus, terutama dengan

waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama

beberap jam atau bahkan beberapa hari. Aspirin oral dan steroid topikal yang

kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi

dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan biasanya

mengikuti overtreatment. Setelah waktu pembekuan biasa singkat, reaksi akan

cenderung memiliki diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu. Kadang-kadang

kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya untuk tendon atau matriks

kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus dihindari. Depigmentasi mungkin

terjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang signifikan dalam pasien

dengan kulit gelap berpigmen.15

Macam-macam terapi topical :

1. Bahan kaustik, misalnya larutan AgNO3 25%, asam triklorosetat 50% dan

fenol likuifaktum.

2. Bedah beku, misalnya CO2 , N2 , dan N2O.

3. Bedah skalpel

4. Bedah listrik

5. Bedah laser

28
Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk

yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam

memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual, yang

telah tidak responsive terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan hingga

70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang merusak,

karbon dioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang

signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara.15

2.10.2. Edukasi

Risiko terkena atau penyebaran kutil bisa dikurangi dengan cara menghindari

kontaminasi, misalnya :6

- Tidak menggigit kuku jari. Kutil lebih sering terjadi pada kulit yang

memiliki luka. Dengan menggiti kulit disekitar kuku akan membuka jalan

untuk virus masuk.

- Untuk mencegah penyebaran virus, jangan menyikat, menyisir, atau

mencukur daerah yang berkutil. Jika hendak menyentuh kutil, cucilah

tangan dengan baik segera setelahnya.

- Pisahkan alat-alat yang digunakan khusus untuk daerah kutil, sehingga

kutil tidak menyebar ke daerah lainnya, misalnya gunting kuku atau batu

apung yang mungkin digunakan untuk menggosok kutil di kaki.

- Jangan mencabut atau mencungkil kutil, karena bisa menyebarkan virus.

Tutupi kutil dengan plester untuk menghalangi keinginan untuk

mencabutnya.

29
- Jagalah tangan tetap kering, karena kutil lebih sulit untuk dikendalikan

pada lingkungan yang lembab.

- Gunakan handuk bersih di sarana umum ( misalnya di tempat olahraga),

dan selalu memakai alas kaki di kamar mandi atau kamar ganti umum.

- Kutil genitalia harus diobati untuk mencegah penularan ke pasangannya.

Selain itu, vaksinasi terhadap virus HPV juga bisa banyak membantu

untuk mencegahnya.

2.11. Komplikasi

Efek samping dari penggunaan bahan kaustik dapat menyebabkan ulkus.

2.12. Prognosis

Penyakit ini sering residif walaupun diberikan pengobatan yang adekuat.

Sekitar 23% dari kutil regresi spontan dalam waktu 2 bulan, 30% dalam waktu 3

bulan dan 65%-78% dalam 2 tahun. Pasien yang sebelumnya telah terinfeksi

memiliki risiko lebih tinggi untuk pengembangan kutil baru daripada mereka tidak

pernah terinfeksi. Tingkat kesembuhan dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti jenis

virus, status kekebalan tubuh, tingkat dan durasi kutil. Common Wart memiliki

insiden untuk menjadi suatu keganasan, banyak studi yang menunjukkan DNA

HPV terdapat pada aktinik keratosis, basal cells carcinomas dan SCCs dan

psoriasis dalam kadar rendah. Namun etiologi dan petogenesis dari lesi jinak, pre-

malignant tersebut masih kontroversial, karena dalam suatu penelitian yang

menggunakan PCR dapat mendeteksi DNA HPV pada kulit normal dan pada

folikel rambut normal.15,16

30
BAB III

KESIMPULAN

Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang

disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipr tertentu. Virus ini bereplikasi pada

sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari

satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi.

Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik

terhadap virus ini pada kulitnya. Imunitas pada kutil ini belum jelas dimengerti.

Cara transmisi kutil menyebar dengan kontak langsung atau tidak

langsung langsung (melalui objek yang terkontaminasi). Autoinokulasi (melalui

garukan) dari satu lokasi ke lokasi yang lain di badan juga bisa menyebarkan virus

HPV.10 Infeksi HPV melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel masuk

melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi

yang penting seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar

pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum.

Penyakit veruka mempunyai beberapa bentuk klinis yaitu: veruka vulgaris,

veruka periungual, veruka filiformis, veruka plana juvenilis, veruka plantaris,

veruka akuminatum (kondiloma akuminatum).

31
DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda Adni, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Ed 6. Jakarta:FKUI,2013.
2. www.judithbrowncpd.co.uk/HPV.pdf. Acessed on July 27, 2015
3. Androphy EJ, Lowy DR. 2008. Warts in Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine. Ed 7th Ed Vol 2. USA:Mc Graw Hill Companies. Hal
1914-1922
4. Handoko RP, 2010. Penyakit Virus. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed 6.
Jakarta:FKUI:110-118.
5. D, James G.Warts. Merck Manual Home Health Handbook. 2013.
6. L, Norman. Warts : 10 Answer to Frequently Asekd Questions. Web MD.
2012.
7. Mayo Clinic. Common Warts. 2012. Accessed on July 27, 2015
8. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatrick’s Color
Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hill’s Access Medicine:
2007
9. Senefeit P.D. Non-genital warts (online), cited 2011, June 30Th. Available
from www.medscape.com
10. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola.Human
Papillomavirus Infection in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3.
Bentham Open;2009. p.111-116.
11. A.Alba, M.Cararach, C. Rodriguez.The Human Papilloma Virus (HPV) in Human
Pathology: Description, Pathogenesis, Oncogenic Role, Epidemiology and
Detection Techniques in The Open Dermatology Journal,Vol. 3. Bentham
Open; 2009. p.90-102.
12. Sam Gibbs. Local Treatment for Cutaneous Warts edited by Hywel
Williams,Michael Bigby, Thomas Diepgen, Andrew Herxheimer, Luigi
Naldi, BertholdRzany in Evidence-based Dermatology, BMJ Books: London:
2003, p.423-430.

32
13. Gayle S. Westhoven.Papillomatosis, Atrophy and Alterations of the Granular
Layer edited by Ramon L. Sanchez, Sharon S. Raimer in Dermatopathology. Landes
Bioscience: Georgetown, Texas: 2001, p. 20-28.
14. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus
Infection in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open;
2009. p.111-116.
15. Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002
16. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatrick’s Color
Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hill’s Access Medicine:
2007

33