Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III

JL. CHRISTINA TIAHAHU – BARUGA KENDARI


Telp. ( 081140201238
E-mail: rsualiyah03@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN
PENERJEMAH

NAMA LENGKAP PASIEN : ............................................. NO. RM :


.........................................
Bahasa Pengantar : Indonesia / Inggris / Daerah .............................. / Lain-
lain ...........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
.................

Alamat : .......................................................................................................
.................

: ........................................................................................................
................

Nomor
Telepon : ...................................................................................................................
.....

Hubungan dengan pasien : orang tua / anak/


wali*/...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam
bahasa Indonesia.

Oleh sebab itu, kami mohon untuk disediakan tenaga penerjemah


bahasa....................................... selama pasien mendapatkan perawatan di RS
Aliyah III Kendari

Kendari, ......................................
.......................

Petugas Admisi Keluarga / Wali