Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id
email:tatausahafikes@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Semester/Tingkat :V/3
Tempat Praktek : RST dr. Soedjiono Magelang
Tanggal Pengkajian : 02 November 2018

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. W
2. Umur : 50 tahun
3. Alamat : Jetis 19/08, Tampir Kulon, Candi Mulyo, Magelang
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 26 Oktober 2018
6. Nomor Rekam Medis : 17 58 xx
7. Bangsal : Cempaka

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Klien mengatakan kaki kiri tidak bisa digerakkan setelah tertimpa balok
kayu saat sedang membantu suaminya membuat kandang di rumah
sehingga klien bersama keluarga membawa ke Rumah Sakit.
Kemudian menjalani operasikaki kirinya pada tanggal 2 november 2018.
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 78 x/ menit
- Suhu : 36,7 0C
- Respirasi : 22 x/ menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit masa lalu

c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : memeriksakan ke pelayanan kesehatan
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Klien mengatakan jarang berolahraga, klien tidak merokok maupun
mengkonsumsi alkohol.

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Klien mengatakan menggunakan asuransi BPJS

f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Ringer Laktat 1000 Memenuhi kebutuhan Intravena
cc/hari cairan
2. Ceftriaxone 1x1gr Antibiotik Intravena
3. Ketorolac 2x1amp Antinyeri Intravena

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya : 45 kg
2) Tinggi Badan : 150 cm
3) IMT : BB/(TB)2 = 45/(1,5)2 = 45/2.25 = 20 (normal)
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : panjang, setengah beruban
Konjungtiva : tidak anemis
Mukosa bibir : lembab
Turgor kulit: elastis, CRT kurang dari 2 detik
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
Nafsu makan klien baik, klien selalu menghabiskan makanan yang di
sediakan rumah sakit

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah

sakit:
Klien dibantu keluarga dalam beraktifitas di rumah sakit

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Klien tidak mengalami masalah dalam menelan maupun mengunyah

g. Cairan masuk
Infus : 1000 cc/hari
Cairan mi/ma : 500/300
Air metabolisme : 5xBB = 5x45 = 225 cc/hari

h. Cairan keluar
Urine : 1500 cc/hari
Muntah :-
IWL : 15xBB = 15x45 = 675 cc/hari

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

BC : =150 ml

j. Pemeriksaan Abdomen

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Inspeksi : perut tampak simetris kanan dan kiri

Auskultasi : bising usus 16 x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Klien terpasang DC, jumlah urine sekitar 1200 cc/hari

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Klien tidak mempunyai riwayat kelainan kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Jumlah urine sekitar 1200 cc/hari, warna kuning pekat, encer, bau khas
urine

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Klien tidak mengalami distensi kandung kemih/retensi urine

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Klien mengatakan BAB 1x sehari

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Klien tidaka mengalami konstipasi

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Terdapat kerusakan integritas kulit di paha kiri, luka jahitan dengan
panjang 15 cm dan tidak ada rembesan , turgor kulit klien elastis CRT
kurang dari 2 detik

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 6-8 jam sehari
2) Insomnia : klien tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : buruh tani
2) Kebiasaan olah raga : klien jarang berolahraga
3) ADL
a) Makan : dibantu keluarga
b) Toileting : dibantu keluarga
c) Kebersihan : dibantu keluarga
d) Berpakaian : dibantu keluarga
4) Bantuan ADL : terpasang selang kateter dan pampers
5) Kekuatan otot :
5 5
5 3
6) ROM : aktif
7) Resiko untuk cidera : tidak ada

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak ada
2) Edema esktremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 110/70 mmHg
b) Duduk :
4) Tekanan vena jugularis: tekanan vena jugularis tidak meningkat

5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : tidak nampak ictus cordis
b) Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke 5
c) Perkusi : Redup
d) Auskultasi : S1, S2 Lub Dub

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : tidak ada
2) Penggunaan O2 : klien tidak menggunakan bantuan O2
3) Kemampuan bernafas : baik
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Klien tiak mengalami gangguan pernapasan

5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : dada terlihat simetris kanan dan kiri
b) Palpasi : pola pengembangan paru seimbang, vocal
vremitus seimbang
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : tidak ada
3) Pengetahuan tentang penyakit: baik
4) Orientasi (waktu, tempat, orang): Klien tidak mengalami disorientasi
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada
4) Penginderaan : baik

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : tidak ada
2) Perasaan putus asa/kehilangan: tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : tidak ada
4) Adanya luka/cacat : tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

1) Status hubungan : menikah

2) Orang terdekat : suami
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : klien tidak mempunyai masalah seksual
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan :-
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaan papsmear :-

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : tidak ada
2) Kemampan untuk mengatasi : tidak ada
3) Perilaku yang menampakkan cemas : tidak ada

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : klien mengikuti yasinan rutin di
lingkungan rumahnya
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : baik
3) Kegiatan kebudayaan : klien mengikuti kegiatan nyadran
setiap tahun di lingkungan rumahnya
4) Kemampuan memecahkan masalah : baik

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak ada
b. Penyakit autoimune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap) :
Klien mempunyai gangguan mobilisasi

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : bila digerakkan
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : seperti ditusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : luka operasi paha kiri
4) Scala (berapa skalanya) : 4
5) Time (waktu) : hilang timbul
- Klien tampak meringis kesakitan
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak ada

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

c. Gejala yang menyertai : tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :-
b. DDST (Form dilampirkan) :-
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :-

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
WBC 8,8
LYM 0,5
LYM % 6,0
MID 0,3
MID % 2,9
GRA% 91,1
HGB 11,1
MCH 30,1
MCHC 35,5
RBC 3,6
MCV 85,1
HCT 31,2
RDW% 10,6
MPV 8,2

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

ANALISA DATA

Nama Inisial Klien : Ny. W Diagnosa Medis : Fraktur Femur

No. Rekam Medis : 17 58 xx Bangsal : Cempaka

Tanggal Data
No dan jam Etiologi Problem
Subyektif Obyektif
pengkajian
1. 02/11/2018 ˗ Klien mengatakan ˗ Klien tampak Agen Nyeri Akut
nyeri meringis kesakitan Cedera
˗ P : bila digerakkan ˗ TD: 110/70 mmHg Fisik
Q: seperti ditusuk- S: 367 oC
tusuk N: 78 x/menit
R: luka operasi RR: 22 x/menit
paha kiri
S: 4
T: hilang timbul
2. 02/11/2018 - Klien mengatakan - ADL Nyeri Hambatan
nyeri bila Makan : dibantu Mobilitas
digerakkan kaki keluarga Fisik
kirinya Toileting :
dibantu keliarga
Kebersihan :
dibantu keluarga
Berpakaian :
dibantu keluarga
- Bantuan ADL :
terpasang selang
kateter dan
pampers
(toileting_
- Kekuatan otot
5 5

5 3

3. 02/11/2018 - Klien mengatakan - Terdapat agen injury Kerusakan

telah menjalani kerusakan invasif Integritas
operasi paha kiri integritas kulit di (prosedur Kulit
pada tanggal 2 paha kiri bedah)
november 2018 - Terdapat luka
jahitan dengan
panjang 15 cm
- Tidak ada
rembesan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial klien : Ny. W Diagnosa Medis : Fraktur Femur

No. Rekam Medis : 17 58 xx Bangsal : Cempaka

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC) Rasional

. dan jam Keperawatan Hasil (NOC)
1. 02/11/18 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
b.d agen tindakan keperawatan Definisi :
cidera fisik selama 3x24 jam pengurangan atau
diharapkan nyeri reduksi nyeri
dapat teratasi dengan sampai pada
kriteria hasil tingkat kenyaman
Kontrol Nyeri yang dapat diterima
Definisi : tindakan oleh pasien.
pribadi untuk - Lakukan - Untuk
mengontrol nyeri. penkajian mengetahui
- Mengenali kapan nyeri secara kondisi
nyeri terjadi (4-2) komprehensif nyeri klien
- Skala nyeri (3-1) - beri - Untuk
- Ekspresi wajah manajemen mengurangi
saat nyeri (3-1) nyeri /menghilan
- Menggunakan farmakologi gkan nyeri
pengurangan - monitor ttv - Memantau
nyeri tanpa kondisi
analgesik (4-2) umum klien
- ajarkan - Agar klien
prinsip-prinsip mampu
manajemen mengatasi
nyeri non nyerinya
farmaklologi sendiri
- kolaborasi - Untuk
dengan dokter mempercep
untuk at
pemberian penyembuh
analgesik an nyeri
2. 02/11/18 Hambatan Setelah dilakukan Terapi Latihan :
Mobilitas tindakan keperawatan Ambulasi
Fisik b.d selama 3x24 jam Definisi :
nyeri diharapkan hambatan peningkatan dan
mobilitas fisik klien bantuan untuk
dapat teratasi dengan menjaga atau
kriteria hasil. mengembalikkan
Pergerakan fungsi otoni=om
Definisi : kemampuan dan volunter
untuk bergerak bebas selama pengobatan
ditempat dengan atau dan pemulihan dari
tanpa alat bantu. penyakit/cidera.
- Gerak sendi (2-3) - Kaji kondisi - Untuk
- Gerakaan otot (2- klien mengetahui
3) kondisi
- Bergerak dengan umum klien
mudah (2-3) - Untuk

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

- Bantu pasien mempermu

untuk berpindah dah klien
sesuai dalam
kebutuhan berpindah
- Untuk
- Beri alat bantu mempermu
dalam aktifitas dah klien
klien dalam
beraktifitas
- Memotivasi
- Dorong klien klien untuk
dalam latihan
melakukan
aktifitas yang
ditoleransi oleh
klien - Membantu
- Konsultasikan klien dalam
dengan ahli memenuhi
terapis kebutuhan
mengenai latihan
rencana latihan
3. 02/11/18 Kerusakan Setelah dilakukan Perwatan luka
Integritas tindakan keperawatan Definisi :
Kulit b.d selama 3x24 jam pencegahan
agen injury diharapkan kerusakan komplikasi luka
invasif integritas klien dapat dan peningkatan
(prosedur teratasi dengan penyembuhan luka
bedah) kriteria hasil. - Kaji kondisi - Untuk
Kulit dan Membran luka mengetahui
Mukosa kondisi
Definisi : keutuhan luka klien
struktur dan fungsi - Lakukan - Untuk
fisiologis kulit dan perawatan luka membersih
dan selaput lendir kan luka
secara normal. - Pilih balutan - Memaksim
- Integritas kulit (3- sesuai kondisi alkan
4) luka penyembuh
- Perfusi jaringan an luka
(3-4) - Ajarkan - Agar
klien/keluarga klin/keluarg
untuk merawat a mampu
luka membersih
kan luka
secara
mandiri
- Kolaborasi - Menghinda
dengan dokter ri dari
untuk infeksi
pemberian
antibiotik

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial klien : Ny. W Diagnosa Medis : Fraktur Femur

No. Rekam Medis : 17 58 xx Bangsal : Cempaka

No. Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Paraf

dan jam Keperawatan
1. 2/11/18 Nyeri Akut Memberikan antinyeri DS : klien mengatakan Anisa
17.00 b.d Agen analgesik P : nyeri bila digerakkan
cedera fisik - Ketorolac Q : nyeri seperti tertusuk-
(2x1ampl) tusuk
R : nyeri pada luka operasi
paha kanan
S : nyeri skala 4
T : nyeri hilang timbul
DO : klien tampak meringis
kesakitan
˗ TD: 110/70 mmHg
S: 367 oC
N: 78 x/menit
RR: 22 x/menit
2. 2/11/18 Hambatan Mengkaji kondisi DS : Klien mengatakan Ardian
18.00 Mobilitas klien post operasi nyeri bila digerakkan kaki
Fisik b.d kirinya
nyeri DO : ADL
Makan : dibantu keluarga
Toileting : dibantu keliarga
Kebersihan : dibantu
keluarga
Berpakaian : dibantu
keluarga
- Bantuan ADL :
terpasang selang kateter
dan pampers (toileting_
- Kekuatan otot
5 5

5 3

3. 2/11/18 Kerusakan Memberikan DS : Klien mengatakan telah Anisa

17.00 Integritas antibiotik (ceftriaxone bersedia
Kulit b.d 2x1 gr) DO : -Terdapat kerusakan
integritas kulit di paha kiri.
-Terdapat luka jahitan
dengan panjang 15 cm
--Tidak ada rembesan

4. 3/11/18 Nyeri Akut Memberikan antinyeri DS : klien mengatakan Dian

05.00 b.d Agen analgesik P : nyeri bila digerakkan
cedera fisik Ketorolac (2x1ampl) Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri pada luka operasi

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

paha kanan
S : nyeri skala 4
T : nyeri hilang timbul
DO : klien tampak meringis
kesakitan
˗ TD: 120/70 mmHg
S: 365 oC
N: 76 x/menit
RR: 22 x/menit
5. 3/11/18 Hambatan Mengkaji kondisi DS : Klien mengatakan Dian
07.00 Mobilitas klien post operasi nyeri bila digerakkan kaki
Fisik b.d kirinya
DO : ADL
Makan : dibantu keluarga
Toileting : dibantu keliarga
Kebersihan : dibantu
keluarga
Berpakaian : dibantu
keluarga
- Bantuan ADL :
terpasang selang kateter
dan pampers (toileting_
- Kekuatan otot
5 5

5 3

6. 3/11/18 Kerusakan Memberikan DS : Klien mengatakan telah Dian

05.00 Integritas antibiotik (ceftriaxone bersedia
Kulit b.d 2x1 gr) DO : -Terdapat kerusakan
integritas kulit di paha kiri.
-Terdapat luka jahitan
dengan panjang 15 cm
--Tidak ada rembesan

7. 4/11/18 Nyeri Akut Memberikan antinyeri DS : klien mengatakan Heni

13.00 b.d Agen analgesik nyeri sudah berkurang
cedera fisik Ketorolac (2x1ampl) P : nyeri bila digerakkan
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri pada luka operasi
paha kanan
S : nyeri skala 3
T : nyeri hilang timbul
DO : klien tampak meringis
kesakitan
˗ TD: 110/90 mmHg
S: 363 oC
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
8. 4/11/18 Hambatan Mengkaji kondisi DS : Klien mengatakan Heni
12.30 Mobilitas klien post operasi nyeri bila digerakkan kaki
Fisik b.d kirinya
DO : ADL

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Makan : dibantu keluarga

Toileting : dibantu keliarga
Kebersihan : dibantu
keluarga
Berpakaian : dibantu
keluarga
- Bantuan ADL :
terpasang selang kateter
dan pampers (toileting_
- Kekuatan otot
5 5

5 3

9. 4/11/18 Kerusakan Memberikan DS : Klien mengatakan telah Heni

13.00 Integritas antibiotik (ceftriaxone bersedia
Kulit b.d 2x1 gr) DO : -Terdapat kerusakan
integritas kulit di paha kiri.
-Terdapat luka jahitan
dengan panjang 15 cm
--Tidak ada rembesan

09.30 Perawat Luka DS : Klien Kooperatif

DO : -Terdapat Luka jahitan
di paha kiri. –Tidak ada
tanda infeksi

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial klien : Ny. W Diagnosa Medis : Fraktur Femur

No. Rekam Medis : 17 58 xx Bangsal : Cempaka

No. Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

dan jam Keperawatan
1. 2/11/18 Nyeri Akut S : klien mengatakan Anisa
20.00 b.d Agen P : nyeri bila digerakkan
cedera fisik Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada luka operasi paha kanan
S : nyeri skala 4
T : nyeri hilang timbul
O : klien tampak meringis kesakitan
˗ TD: 110/70 mmHg
S: 367 oC
N: 78 x/menit
RR: 22 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Beri analgesik (ketorolac 2x1
amp)
2. 2/11/18 Hambatan S : Klien mengatakan nyeri bila Anisa
20.00 Mobilitas digerakkan kaki kirinya
Fisik b.d O : ADL
Makan : dibantu keluarga
Toileting : dibantu keliarga
Kebersihan : dibantu keluarga
Berpakaian : dibantu keluarga
- Bantuan ADL : terpasang selang
kateter dan pampers (toileting_
- Kekuatan otot
5 5

5 3

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien untuk berpindah
sesuai kebutuhan (ajarkan miring
kana, miring kiri )

3. 2/11/18 Kerusakan S : Klien mengatakan bersedia Anisa

20.00 Integritas O : -Terdapat kerusakan integritas kulit di
Kulit b.d paha kiri.
-Terdapat luka jahitan dengan panjang 15
cm
-Tidak ada rembesan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

4. 3/11/18 Nyeri Akut S : klien mengatakan Dian

08.00 b.d Agen P : nyeri bila digerakkan
cedera fisik Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada luka operasi paha kanan
S : nyeri skala 4
T : nyeri hilang timbul
O : klien tampak meringis kesakitan
˗ TD: 120/70 mmHg
S: 365 oC
N: 76 x/menit
RR: 22 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Beri analgesik (ketorolac 2x1 amp)
5. 3/11/18 Hambatan S : Klien mengatakan nyeri bila Dian
08.00 Mobilitas digerakkan kaki kirinya
Fisik b.d O : ADL
Makan : dibantu keluarga
Toileting : dibantu keliarga
Kebersihan : dibantu keluarga
Berpakaian : dibantu keluarga
- Bantuan ADL : terpasang selang
kateter dan pampers (toileting_
- Kekuatan otot
5 5

5 3

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien untuk berpindah
sesuai kebutuhan (ajarkan miring
kana, miring kiri )
6. 3/11/18 Kerusakan S : Klien mengatakan bersedia Dian
08.00 Integritas O : -Terdapat kerusakan integritas kulit di
Kulit b.d paha kiri.
-Terdapat luka jahitan dengan panjang 15
cm
-Tidak ada rembesan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka

7. 4/11/18 Nyeri Akut S : klien mengatakan nyeri sudah Ardian

13.30 b.d Agen berkurang
cedera fisik P : nyeri bila digerakkan
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada luka operasi paha kanan
S : nyeri skala 3
T : nyeri hilang timbul
O : klien tampak meringis kesakitan
˗ TD: 110/90 mmHg
S: 363 oC
N: 80 x/menit

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

RR: 20 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Beri analgesik (ketorolac 2x1 amp)
8. 4/11/18 Hambatan S : Klien mengatakan nyeri bila Heni
13.30 Mobilitas digerakkan kaki kirinya
Fisik b.d O : ADL
Makan : dibantu keluarga
Toileting : dibantu keliarga
Kebersihan : dibantu keluarga
Berpakaian : dibantu keluarga
- Bantuan ADL : terpasang selang
kateter dan pampers (toileting_
- Kekuatan otot
5 5

5 3

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Bantu klien untuk berpindah sesuai
kebutuhan (ajarkan miring kana, miring
kiri )
9. 4/11/18 Kerusakan S : Klien mengatakan bersedia Heni
13.00 Integritas O : -Terdapat kerusakan integritas kulit di
Kulit b.d paha kiri.
-Terdapat luka jahitan dengan panjang 15
cm
-Tidak ada rembesan
-Tidak ada tanda infeksi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang