SURAT PERJANJIAN PENERIMA BEASISWA DALAM NEGERI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Willy Satria, M. Pd.
Tempat / Tgl Lahir : Padang, 8 Mei 1986
NIP / NIDN : 1008058606
Pangkat / Golongan : Asisten Ahli / IIIb
Pendidikan Terakhir
Program Studi S1 : Pendidikan Bahasa Inggris Universitas Negeri Padang
Program Studi S2 : Pendidikan Bahasa Inggris Universitas Negeri Padang
Alamat : Jl. Asra No. 55A Dadok Tunggul Hitam
No HP / WA : 081276647547

Mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan S3 pada Program Doktor di Universitas

Negeri Jakarta dengan Program Studi Ilmu Pendidikan Bahasa dengan Biaya On Going
Beasiswa BPPDN Tahun 2019/2020. Untuk itu saya berjanji sebagai berikut :
1. Akan mengikuti program S3 dengan syarat – syarat sesuai dengan ketentuan perguruan
tinggi penyelenggara.
2. Jika dinyatakan lulus saya akan melapor ke LLDIKTI Wilayah X secara tertulis dengan
melampirkan Surat Keputusan Tugas Belajar.
3. Setiap akhir semester akan melaporkan kemajuan studi saya keperguruan tinggi pengirim
dan ke LLDIKTI Wilayah X
4. Setelah selesai mengikuti Program S3 akan kembali mengabdi keperguruan tinggi
pengirim, minimal dalam jangka waktu 1 kali masa pendidikan S3 (n) ditambah satu
tahun (n+1)
5. Apabila saya melalaikan tugas dan kewajiban sebagai mahasiswa sehingga gagal
menyelesaikan studi, dan tidak memenuhi janji pada butir 1, 2, 3 dan 4 saya bersedia
mengembalikan biaya yang dikeluarkan pemerintah sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
6. Seandainya saya juga sebagai penerima beasiswa pemerintah lain (
BPPDN/DIKTI/PEMDA DLL), maka Saya wajib melapor ke LLDIKTI secara tertulis.

Demikianlah surat perjanjian ini saya buat dengan penuh kesadaran dan akan mempertanggung
jawabkan semua bukti-bukti tersebut.
Padang, 6 Maret 2019

Mengetahui: Saya yang berjanji,

KetuaYayasan Materai
6000

(Drs. H. Dasrizal, MP) (Willy Satria, M. Pd.)

Kepala LLDIKTI Wilayah X

Prof. Dr. Herri, S.E., MBA

NIP.196312151990011001

*Coret yang tidak perlu