BAB III

TINJAUAN KASUS

No.Register : 11252540
Tanggal Masuk : 06-09-2017
Tanggal Pengkajian : 06-09-2017
Diagnosa Medis : HIV/AIDs Stadium 4
A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Ny. SW
Usia : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : penyanyi
Status : sudah menikah
Alamat :-
Agama : Islam
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Pekerjaan : buruh
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : ISLAM
Alamat : Lawang
Suku/Bangsa : Jawa
Hubungan dengan klien : Suami
III. Keluhan Utama
Klien mengatakan badannya lemas
IV. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengalami diare, mual muntah, demam dan badan lemas ± 1 bulan, sejak sakit
BB turun 20 kg. Memburuk selama 5 hari terakhir, klien merasa pusing,
 nyeri telan, sariawan, nafsu makan turun, sesak, berjalan seperti orang mabuk.
Lalu klien dibawa ke RSUD Lawang kemudian dirujuk ke RSSA Malang.
V. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien baru MRS pertama kali, sebelumnya klien tidak pernah menderita hipertensi,
TBC, DM, atau penyakit yang mengharuskan dirawat di RS,penyakit yang
pernah diderita klien hanya demam dan batuk Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit turunan.
VI. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan tidak ada keluarga
yang menderita penyakit menular.
VII. Pengkajian Pola Fungsional Menirit Gordon
1. Persepsi kesehatan dan Pola manajemen kesehatan
Arti sehat dan sakit bagi klien,
2. Nutrisi-Pola metabolik
Jumlah dan jenis makanan : makanan lunak, lauk tahu dan telur, sayur, dengan
total energy 1000 kkal
Waktu pemberian makan : pukul 06.00, 12.00, 17.00
Jumlah dan jenis cairan : susu 3×200cc, cairan infuse 2000 cc/24 jam
Waktu pemberian cairan : cairan infuse diberikan selama 24 jam
Pantangan : tidak ada
Masalah Makan dan Minum:
Kesulitan mengunyah : ada, klien merasa nyeri karena ada sariawan
Kesulitan menelan : ada, klien merasa sakit saat menelan
Mual dan muntah : ada, klien memuntahkan makanan yang diberikan
Tidak dapat makan sendiri : klien disuapi anggota keluarganya
Upaya mengatasi masalah : memasang NGT dan memberikan diit cair pada klien
3. Pola eliminasi
BAB : Klien BAB di pampers, tinja cair, ganti pampers baru satu kali
BAK : Klien BAK dibantu cateter, produksi urine 650cc/hari
Kesulitan BAB/BAK: Klien mengalami diare
Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut: Pemberian cotrimoxazol 1×960 mg
 4. Aktivitas-Pola latihan
Aktivitas Keterangan

n 4

m 4

ting 3

pakaian 2

Keterangan :
1 : mandiri
2 : dibantu dengan alat
3 : dibantu orang lain
4 : dibantu alat dan orang lain
5 : tergantung
5. Pola istirahat-Tidur
▪ Waktu tidur : klien menghabiskan harinya dengan tidur karena
badannya terasa lemas
▪ Waktu Bangun : Klien bangun saat diberi makan dan diberi suntikan
obat
▪ Masalah tidur :-
▪ Hal-hal yang mempermudah tidur : -
▪ Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : -
6. Pola kognitif- persepsi
Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik
7. Persepsi diri-konsep diri

8. Pola peran-Hubungan
Klien sudah menikah dan memiliki 1 anak perempuan. Hubungan dengan orang lain baik,
namun interaksinya dengan orang lain menurun karena kondisinya lemah.
 Orang yang paling dekat dengan klien :kakak perempuan. klien tidak
bisa mengurusi suami dan anaknya di rumah dan tidak bisa menyanyi di
kafe lagi
9. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan.

10. Pola Koping- toleransi stress

Sebelum sakit : saat klien ada masalah bisa menghadapi dengan baik dan
dimusyawarahkan dengan keluarganya dulu.
11. Nilai-Pola keyakinan
● Ketaatan Beribadah : klien tidak menjalankan ibadah selama sakit
● Keyakinan terhadap sehat sakit : keluarga beranggapan penyakit ini
adalah kehendak Tuhan, sehinga tetap harus bersabar dan berusaha untuk
mencari kesembuhan
● Keyakinan terhadap penyembuhan : Keluarga hanya pasrah pada Tuhan
dan menyerahkan pada tim medis dan menerima apapun yang terjadi
walaupun buruk bagi mereka
VIII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : CM
2. TTV
R : 30 x/menit
S : 38, 5°C
N :. 100 x/menit
TD : 110/70 mmHg
3. TB/BB
TB : 160cm
BB : 48 kg
4. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Simetris
Ubun-ubun : Normal, tidak ada benjolan ataupun lesi
Kulit kepala : Bersih
 b. Rambut : Bersih
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam
c. Wajah : simetris
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : normal
5. Mata
a.​ Kelengksapan dan kesimetrisan: gerakan mata simetris
​

b.​ K
​ elopak mata (palpebra) : normal, tidak ada benjolan
c.​ Konjungtiva dan sclera
​ : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus
d.​ P
​ upil : Isokor
e.​ Kornea dan iris
​ : RCL/RCTL + (miosis)
f.​ Ketajaman penglihatan/Visus : tidak dikaji
​

g.​ T
​ ekanan bola mata : tidak dikaji
6. Hidung
a.​ Tulang hidung dan posisi septum nasi : septum tepat di tengah
​

b.​ Lubang hidung : simetris, tidak ada ciaran atau serumen yang keluar
​

c.​ Cuping hidung

​ : Tidak ada pernapasan cuping hidung
7. Telinga
a.​ B
​ entuk Telinga : normal
Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga : normal
b.​ L
​ ubangTelinga : tidak ada serumen -/-, tidak ada cairan yang keluar
dari lubang telinga
c.​ K
​ etajaman pendengaran : menurun

8. Mulut dan Faring :

a.​ K
​ eadaan Bibir : bibir pecah-pecah

b.​ K
​ eadaan Gusi dan Gigi : gusi dan gigi kotor berwarna kuning

c.​ K
​ eadaan Lidah : terdapat candidiasis

9. Leher
a.​ P
​ osisi Trakhea : normal
b.​ ​ Tiroid : dalam batas normal
c.​ ​ Suara : jelas namun lirih
d.​ ​ Kelenjar Lymphe : terdapat limfedenopati
e.​ ​ Vena Jugularis : tidak terdapat pembesaran vena jugularis
f.​ ​ Denyut Nadi Coratis : normal, teraba
C. Pemeriksaan Integumen( Kulit) :
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : teraba dingin
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : baik
e. Tekstur : lentur, kenyal, padat
f. Kelembapan : normal
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
10. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a.​ U
​ kuran dan bentuk payudara : normal

b.​ W
​ arna payudara dan Aerola : coklat
c.​ K
​ elainan- kelainan payudara dan Putting : tidak ada benjolan atau lesi,

tidak ada kelainan

d.​ A
​ xila dan Clavicula : tidak ada lesi atau benjolan

11. Pemeriksaan Thorax/Dada :

1. Inspeksi Thorak
a) Bentuk Thorak : simetris
b) Pernafasan
∙​ F
​ rekuensi : 30×/menit
∙​ I​ rama : reguler
c) Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2.​ P
​ emeriksaan Paru

a. Inspeksi
b. Palpasi getaran suara (vokal Fremitus) : menurun
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi
∙​ S
​ uara nafas : bronchial
 ∙​ S
​ uara ucapan : normal, jelas
∙​ S
​ uara tambahan : ronchi (+)
3.​ P
​ emeriksaan Jantung

a.​ I​ npeksi dan Palpasi

∙​ P
​ ulpasi :
∙​ I​ ctus Cordis: ICS 4-5 mid klavikula sinistra
b.​ P
​ erkusi

c.​ A
​ uskultasi

∙​ B
​ unyi Jantung I : bunyi tunggal
∙​ B
​ unyi Jantung II : bunyi tunggal

∙​ B
​ ising/murmur : tidak ada
∙​ F
​ rekuensi denyut jantung : 100×/menit

F. Pemeriksaan Abdomen
a.​ ​Inspeksi
∙​ B
​ entuk Abdomen : normal, datar
∙​ B
​ enjolan/massa : tidak ada
b.​ A
​ uskultasi

∙​ P
​ eristaltik Usus : 8×/menit
c.​ P
​ alpasi

∙​ T
​ anda nyeri tekan : tidak ada
∙​ B
​ enjolan/massa : tidak ada
∙​ T
​ anda-tanda Ascites : tidak ada
d.​ P
​ erkusi

∙​ S
​ uara Abdomen : dullnes
G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
✓ Rambut pubis : bersih
✓ Meatus Urethra : terpasang kateter
✓ Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah
Inguinal: tidak ada
2. Anus
✓ Lubang Anus : normal, tidak ada hemoroid
 ✓ Kelainan-kelainanpada anus : tidak ada
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
a.​ Kesimetrisan otot
​ : simetris
b.​ P
​ emeriksaan Oedema : tidak ada
c.​ Kekuatan otot
​ : 4 pada seluruh ekstremitas
d.​ K
​ elainan-kelainan pada ekstremitas dan kaku : tidak ada

I. PemeriksaanNeurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif) : composmetis
2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) : tidak ada
3. Tingkat kesadaran /GCS : 456
4. Fungsi Motorik : lemah
5. Fungsi sensorik : baik, masih bisa merasakan sentuhan
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : normal
b. Refleks Patologis : reflek babinski (-), bubinzky 1 dan 2 (-)
IX. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/perasaan : gelisah
b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik
d. Motifikasi (kemampuan) : buruk
e. Bahasa : Jawa
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : HIV/AIDS stadium 4
B. Pemeriksaan Diagnostik/ PenunjangMedis:
1. Laboratorium :
Jenis pemeriksaan Hasil Jenis pemeriksaan Hasil
Darah Urin Jernih
Hemoglobin 8,30 g/dl Warna Kuning
Eritrosit (RBC) 3,34 10​6​/ μL pH 5,5
Leukosit (WBC) 6,53 10​3​/ μL Berat jenis 1,020
Hematokrit (Ht) 25% Glukosa -
Trombosit (PLT) 229 10​3​/ μL Protein 2+
MCV 74,90 Fl Keton -
MCH 24,90 pg Bilirubin -
MCHC 33,20 g/dL Nitrit -
SGOT 117/ μL Urobilin -
SGPT 51/ μL Lekosis -
Analisa gas darah Ureum 91,60 mg/dl
pH 7,30 Kreatinin 3,76 mg/dl
PCO​2 24,0 mmHg Darah 2+
PO​2 46,1 Albumin 2,42 g/dl
HCO​3 11,8 mmol/L Tinja
Saturasi O​2 77,1% Warna Coklat
Suhu 37 Bentuk Cair
Imunoserologi Epitel +
Determine HIV Reaktif Lekosit +
Bioline HIV Reaktif Parasit -
Oncoprobe HIV Reaktif Telur cacing -
CD 4 5 mm​3​ darah Larva -
Trophozoit -
Kiste -
Serat otot -
Serat makanan -

2. Rontgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-
C. PENATALAKSANAAN TERAPI
1. Omeprazole 1×40 mg
2. Metoclopramide 3×10 mg
3. Fluconazole 1×400 mg
4. Aminofluid 1×500 cc
5. Ceftriaxon 2×1 g
6. Paracetamol 4×500 mg
6. Cotrimoxazole 1×960 mg
7. Prednison 2×40 mg
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny.SW
Umur : 34 th
No. Reg : 11252540
DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
DS : Klien mengeluh sesak nafas Ketidakefektifan bersan produksi mukus
DO: jalan napas berlebih
1. TTV:
▪​ ​RR: 30×/menit
▪​ ​TD: 110/70mmHg
▪​ ​N: 100×/menit
▪​ ​Suhu: 38,5°C
▪​ ​Terdapat suara napas tambahan :
ronchi(+), batuk (-)
▪​ ​Hasil pemeriksaan lab:
Analisa gas darah:
pH: 7,30; Po​2​: 46,1;
HCO​3​: 11,8 mmol/l
Saaturasi O​2​: 77,1%
KU: lemah

DS: Kakak klien mengatakan bahwa Ketidakseimbangan diare dan lesi mulut
klien tidak mau makan karena nutrisi kurang dari
mulutnya sakit, ada sariawan , sakit jika kebutuhan
menelan, BB turun ± 20 kg
DO:
▪​ ​Klien tidak mau makan
▪​ ​Klien memuntahkan makanan yang
diberikan
▪​ ​Di lidah klien terdapat kandidiasis
▪​ ​Terdapat limfadenopati
▪​ ​Klien diare, tinja cair
DS: hipertermia Peningkatan
Kakak klien mengatakan bahwa badan metabolisma penyakit
adiknya teraba panas
DO:
▪​ ​Suhu: 38,5°C
▪​ ​Taikardia
▪​ ​Takipnea
▪​ ​RR meningkat 30×/menit
▪​ ​Klien berkeringat banyak
DS: - Deficit perawatan diri kelemahan
DO:
▪​ ​KU: lemah
▪​ K
​ lien tidak mampu mengakses kamar

mandi
▪​ ​Ketidakmampuan membersihkan
tubuh
▪​ K
​ etidakmampuan menyuap makanan

dari piring ke mulut

​DIAGNOSA KEPERAWATAN
No TGL DAFTAR MASALAH TERATAS PARAF
I
TGL
1 06-09-2017 Ketidakefektifan bersan jalan napas
Berhubungan dengan produksi mukus
berlebih
2 06-09-2017 Ketidakseimbangan utrisi kurang
darikenutuhan tubuh berhubungan dengan
diare dan lesi mulut
 3 06-09-2017 Hipertermia berhubungan peningkatan
metabolism penyakit
4 06-09-2017 Defisit perawatan diri berhubungan
dengan kelemahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TT

O KEP.
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1.​ ​Monitor tanda-tanda vital
bersan jalan napas keperawatan selama 2×24 2.​ ​Atur posisi klien semi
Berhubungan jam diharapkan status fowler
dengan produksi pernapasan: kepatenan jalan 3.​ ​Berikan O​2​ sesuai order
mukus berlebih napas dengan criteria hasil: 4.​ ​Berikan informasi pada
▪​ ​Frekuensi napas dalam batas klien dan keluarga tentang
normal larangan merokok di ruang
▪​ ​Mempunyai suara napas perawatan
yang jernih
▪​ ​Kemudahan dalam bernapas

2. Ketidakseimbanga Setelah dilakukan tindakan 1.​ M

​ onitor kemampuan
n utrisi kurang keperawatan selama 3×24 mengunyah dan menelan
darikenutuhan jam diharapkan status gizi: 2. ​Tingkatkan intake makanan
tubuh berhubungan asupan makanan adekuat melalui pemasangan selang
dengan diare dan dengan criteria hasil: NGT
lesi mulut ▪​ ​Tidak terjadi mual muntah 3.​ B
​ erikan antiemetic sesuai

dan diare order

▪​ ​Nafsu makan meningkat 4.​ ​ Kolaborasi dengan ahli
▪​ ​BB dalam batas normal gizi untuk menentukan
 jumlah kalori dan nutrisi
harian klien

3. Hipotermia Setelah dilakukan tindakan Monitor TTV

​

berhubungan keperawatan selama 1×24

dengan jam diharapkan suhu tubuh Kenakan pakaian yang tipis
​

peningkatan dapat diperthankan dalam pada klien

metabolisme dan batas normal dengan
penyakit criteria hasil: Berikan cairan IV sesuai
​

▪​ ​Suhu tubuh antara 36-37°C order

▪​ ​RR dan nadi dalam batas
normal Berikan antipiretik sesuai
▪​ ​Bebas dari keringat berlebih order

4. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan -​Bantu klien untuk makan

diri berhubungan keperawatan selama 1×24
dengan kelemahan jam diharapkan klien dan
keluarga mampu merawat
diri dengan criteria hasil:
▪​ ​Klien nampak bersih dan
segar
▪​ ​Klien mampu melakukan
perawatan diri sendiri atau
dengan bantuan
▪​ ​Menerima bantuan atau
perawatan dari pemberi
asuhan
dengan menyuapinya
-​Ganti pakaian dan pampers
klien yang sudah kotor
- ​ Berikan bantuan sampai
klien mampu melakukan
perawatan diri atau keluarga
bisa membantu
- ​ Melibatkan keluarga dalam
pemberian asuhan
keperawatan

No. TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

Dx
1. 07-09-2017 1.​ M
​ emonitor tanda-tanda vital
11.00 TD:120/70 mmHg RR: 30×/menit
 N: 100×/menit S: 37°C
08.00 2. Mengatur posisi klien semi fawler
08.15 3. Memberikan oksigen sesuai order 3l/menit
menggunakan simple masker
12.00 4. Memberi informasi pada klien dan keluarga
tentang larangan merokok di ruang perawatan
2. 07-09-2017 1.​ ​Memonitor kemampuan mengunyah dan menelan
08.00 klien
08.30 2.​ M
​ elakukan pemasangan selang NGT
08.45 3.​ M
​ emberikan injeksi obat sesuai order:
metoclopramid 10 mg, omeprazzole 40 mg,
memberikan cotrimoxazole 960 mg lewat oral
10.00 4.​ B
​ erkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien:

Memberikan klien diit cair
3. 07-09-2017 1. Memonitor TTV
11.00 2. Memberikan klien pakaian yang tipis
3. Memberikan cairan sesuai order 2000 cc/24 jam
4. Memberikan paracetamol 500 mg sesuai order
4. 07-09-2017/07.00 1.​ M
​ emberi makan klien lewat selang NGT
08.00 2.​ M
​ engganti pakaian dan pampers klien yang sudah
kotor
3.​ M
​ enyeka klien
4.​ M
​ elibatkan keluarga dalam pemberian asuhan
keperawatan

CATATAN KEPERAWAATAN