Catatan Medis Deteksi Dini Kanker Payudara

I. Identitas

Nama : .………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : . .………………………………………………………

Umur : . .………………………………………………………

Alamat domisili : . .………………………………………………………

Agama : . .………………………………………………………

Berat, Tinggi Badan : . .…………kg, …………..cm

Pendidikan terakhir : . .………………………………………………………

Status perkawinan : belum kawin menikah janda

Jumlah anak kandung : . .………………………………………………………

Pekerjaan : . .………………………………………………………

No. Hp : . .………………………………………………………

II. Faktor Resiko

No Faktor Resiko Ya Tidak

1 Menstruasi < 12 tahun
2 Menopause > 55 tahun
3 Pernah melahirkan anak
4 Kehamilan pertama > 30 tahun
5 Pernah menyusui
6 Obesitas
7 Konsumsi alcohol
8 Rokok
9 Radiasi dinding dada
10 Penggunaan hormonal
II. Riwayat Kesehatan Reproduksi

Usia pertama haid :

/ /
Masih haid : Ya/ Tidak, HPHT (hari pertama haid terakhir) :

Jika tidak, menopause umur : tahun

Usia pertama kawin :

Usia pertama hamil :

Riwayat melahirkan : Normal / Caesar, umur tahun

Riwayat menyusui : Ya / Tidak, lama menyusui bulan

Konsumsi alkohol : Ya / Tidak, berapa kali / hari

Riwayat merokok : Ya / Tidak, berapa kali / hari

Riwayat KB : Ya / Tidak, Jenis KB dan berapa lama :

III. Riwayat Kanker Dalam Keluarga]

Riwayat tumor jinak/ganas pada payudara , nama penyakitnya: Ya / Tidak,

Riwayat Keluarga (hubungan darah) yang sakit kanker, nama kanker : Ya / Tidak

IV. Keluhan

Benjolan di payudara / ketiak : Ya / Tidak

jika ada apakah cepat membesar : Ya / Tidak

Keluar cairan dari puting : Ya / Tidak

 Perubahan warna pada payudara : Ya / Tidak

Nyeri di payudara : Ya / Tidak

Bengkak di ketiak dan lengan : Ya / Tidak

V. Pemeriksaan Payudara kanan dan kiri

Payudara Kanan

Kulit : Normal

Abnormal , peau de orange

Luka basah

Penarikan kulit

ulserasi

Areola : Normal

Abnormal , retraksi

Luka basah

Cairan abnormal dari puting

Benjolan: Ya / Tidak

Ukuran : ........ x ...... (cm)

Mobile : Ya / Tidak

Nyeri : Ya / Tidak

Permukaan : ...............

Konsistensi : ...............

Payudara Kiri

Kulit : Normal

Abnormal , kulit jeruk

Luka basah

Penarikan kulit
 Ulserasi

Areola : Normal

Abnormal , retraksi

Luka basah

Cairan abnormal dari puting

Benjolan: Ya / Tidak

Ukuran : ........ x ...... (cm)

Mobile : Ya / Tidak

Nyeri : Ya / Tidak

Permukaan : ...............

Konsistensi : ...............

VI. Hasil SADANIS

Payudara normal → anjuran SADARI/ bulan atau SADANIS/tahun

atau Mammografi / USG usia > 40 tahun

Ada Benjolan → pemeriksaan lanjutan

Curiga Ca Mammae → pemeriksaan lanjutan

Diperiksa tanggal : ,Nama Pemeriksa : Tanda tangan pemeriksa :