PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB RESISTAN OBAT

FORMULIR RUJUKAN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Fasyankes yang merujuk : ……..............................................
Kelurahan….................. Kecamatan…….................................. Kab/Kota…............................…..
Tanggal rujukan : ….........……………………….................
Nomor rujukan : ….………………………………………...........

Yth. Dokter Poli …....................…………………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan Pasien / Contoh Uji :
Nama : ……………………………………………………NIK : ……………………………………
Usia : ………… tahun Jenis kelamin : L / P
Alamat : ….....................……………………………
RT.... / RW..... Kelurahan: ………………… Kec.: ……………………
Kota/Kabupaten : …………………………………………
Nomor Telp/HP : …………………………………........
dengan kriteria : (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
Gagal Pengobatan Kategori 2 Kasus Kambuh (Kategori 1 atau Kategori 2)
Tidak Konversi Pengobatan Kategori 2 Kembali setelah putus berobat
Riwayat pengobatan TB tidak standard Kontak erat dengan pasien TB RO
Gagal Pengobatan Kategori 1 Pasien TB HIV yang tidak membaik dengan OAT
Tidak konversi Pengobatan kategori 1 Terduga TB : ………………………………………..
RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO KAPAN FASYANKES TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan

Terima kasih

Hormat kami,

( )

Bersama ini kami sampaikan bahwa Pasien Terduga TB Resistan Obat :

Nama : ……………………………………………………
Usia : ………… tahun Jenis kelamin : L / P
Nomor rujukan : …………………………

berdasarkan hasil Pemeriksaan Tes Cepat Molekular, dengan nomor register Terduga ……………………
Hasil : M.TB detected /Not Detected
Rifampisin Sensitif/Resistan
Diagnosis : ………………………………………………………………………
Yang selanjutnya akan kami lakukan :
√ Pemeriksaan Sputum mikroskopis Pengobatan TB, sebutkan …………………
√ Pemeriksaan biakan Mycobacterium TB Pemberian obat non OAT
√ Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 dan 2 Lain - lain

dan kami sarankan ………………………………………………………………………………………………………………................

…....................................................................................…..............................................................

…………...., Tgl. …........…………

Hormat kami,
( )