KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI

PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI (KTG)

Data Pasien

Nama Pasien : ………………………………………………………… No. RM : …………………………

Tanggal : ………………………………………………………… Jam : …………………………
Posisi Pasien : ………………………………………………………… Usia gestasi : …………………………
TD awal : ………………………………………………………… TD menit ke 15 : …………………………
Cara pantau : ………………………………………………………… Kecepatan kertas : 1/2/3 cm/menit
Periksa dalam : Tidak dilakukan/dilakukan, dengan hasil ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis Janin : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Obat-obatan : ……………………………………………………………………………………………………………………...

Denyut Jantung Janin

Frekensi dasar : ……… dpm, Variabilitas : tidak ada / minimal (1-5 dpm) / moderat (5-25
dpm) / meningkat (> 25 dpm), Akselerasi : ada / tidak ada, Deselerasi : tidak ada / ada,
Jenisnya : dini / lambat / variabell prolonged, Beratnya : ringan / sedang / berat. Pola
disfungsi SSP : tidak ada / ada, yaitu: Flat FHR / blunted patterns / unstable baseline /
overshoot / sinusoidal patterns / checkmark patterns.

Kontraksi Uterus / His

Tidak ada / ada , Ada : Frekuensi : ………/ 10 menit, Kekuatan : ……… mmHg, Lamanya : ………
menit, Relaksasi : ……………………………, Konfigurasi : ………………………………, Tonus dasar : ………
mmHg.

Gerak Janin : ……… kali dalam : ……… menit

Diagnosis KTG : Kategori I / II / III + ……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saran : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidan Jaga DPJP

(……………………………………..) (……………………………………………………)

Catatan : Laporan ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai dan disimpan dalam
status pasien. PPDS dan Bidan jaga harus MENANDATANGANI dan mendiskusikan hasil
pemeriksaan KTG tersebut dengan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KTG

1. Nama Pasien
Berisi nama pasien dan nomor rekam medik (minimal dua identitas).

2. Nomor RM
Nomor rekam medis sesuai dengan institusi pelayanan kesehatan atau praktik pribadi
dimana pemeriksaan KTG tersebut dilakukan.

3. Tanggal
Adalah waktu saat dilakukan pemeriksaan KTG, ditulis secara berurutan tanggal, bulan, dan
tahun.

4. Jam
Adalah waktu dimulainya pemeriksaan KTG, ditulis dalam jam dan menit, misal: jam 07.30.

5. Posisi Pasien
Adalah posisi saat pemeriksaan KTG dilakukan, tidak boleh dalam posisi terlentang, boleh
setengah duduk, duduk, atau miring ke kiri.

6. Usia Gestasi
Adalah usia kehamilan berdasarkan CRL. Bila tidak ada CRL, maka penentuan usia gestasi
dapat berdasarkan diamter interserebelar, DBP atau lingkar kepala.

7. TD awal
Adalah tekanan darah awal sebelum pemeriksaan KTG dimulai.

8. TD menit ke 15
Adalah tekanan darah pada menit ke 15 setelah pemeriksaan KTG berlangsung.

9. Cara Pantau
Cara pantau yang umum dilakukan di Indonesia adalah cara eksternal.

10. Kecepatan Kertas

1/2/3 cm per menit : kecepatan kertas yang dipilih saat pemeriksaan. Di Indonesia memakai
standar 1 cm/menit.

11. Periksa Dalam

Tidak dilakukan / dilakukan, dengan hasil: dilakukan atas indikasi obstetridan sebelum
pemeriksaan KTG dimulai. Tuliskan secara lengkap hasil periksa dalam tersebut. Jangan
menekan kepala janin terlalu kuat atau lama karena dapat menimbulkan deselerasi DJJ
akibat kompresi kepala yang berlebihan saat periksa dalam.

12. Diagnosis Ibu

Ditulis GPAH sesuai dengan riwayat obesitas dan berapa usia gestasi serta apakah ada
penyulit pada ibu. Contoh: G1P0A0 hamil 34 minggu dengan preeklampsia berat.

13. Diagnosis Janin

Adalah diagnosis janin berdasarkan jumlah, letak, presentasi dan peyulit yang ada. Contoh:
janin tunggal, hidup, presentasi bokong dengan pertumbuhan janin terhambat.

14. Obat-obatan
Dicatat semua obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan ini atau sudah dimulai sejak
sebelum kehamilan ini. Misalnya roboransia atau anti agregasi trombosit.

15. Denyut Jantung Janin (DJJ)

Adalah denyut jantung janin yang dicatat selama satu menit penuh. Nilai normal 110-160
dpm (Freeman dkk, 2012).
KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

16. Frekuensi Dasar DJJ

Adalah frekuensi dasar DJJ yang dihitung pada daerah tanpa kontraksi uterus dan tanpa
gerak janin, minimal pada kurun waktu dua menit. (lihat buku acuan)

17. Variabilitas DJJ

Adalah perubahan DJJ dari frekuensi dasar pada daerah tanpa kontraksi uterus dan tanpa
gerak janin, minimal pada kurun waktu dua menit. (lihat buku acuan)

18. Akselerasi DJJ

Adalah kenaikan DJJ > 15 dpm dari frekuensi dasar DJJ akibat pengaruh kontraksi uterus
atau gerak janin atau rangsang bel vibroakustik.

19. Deselerasi DJJ

Adalah penurunan DJJ > 15 dpm dari frekuensi dasar DJJ akibat pengaruh kontraksi uterus
atau gerak janin atau rangsang vibroakustik.

20. Pola Disfungsi Susunan Saraf Pusat (SSP)

Adalah kelainan SSP yang tampak pada pemeriksaan KTG dengan gambaran rekaman KTG
berbentuk flat (tidak ada variabilitas), tumpul, tidak stabil, overshoot, sinusoidal, dan atau
check mark.

21. Kontraksi Uterus

Adalah kontraksi uterus yang timbu lspontan atau akibat gerak janin atau akibat stimulasi
uterotonika atau stimulasi putting susu, yang dapat timbul hanya sekali atau berulang kali.
Penilaian kontraksi uterus dilakukan setiap 10 menit. Komponen yang dinilai adalah tonus
dasar, amplitudo (kekuatan), bentuk (konfigurasi), lama, jumlah /10 menit (frekuensi), dan
relaksasi.

22. His
Adalah kontraksi uterus berulang dan teratur yang terjadi pada pasien inpartu.

23. Frekuensi
Adalah jumlah kontraksi uterus atau his dalam waktu setiap 10 menit pemeriksaan.

24. Kekuatan
Adalah kekuatan kontraksi uterus/his dalam mmHg.

25. Lamanya
Adalah lama berlangsungnya kontraksi uterus/his dalam satuan waktu menit.

26. Relaksasi
Adalah bentuk hilangnya kontraksi uterus secara berangsur-angsur (normal) atau patologi.
(lihat buku acuan)

27. Konfigurasi
Adalah bentuk atau konfigurasi kontraksi uterus/his, normalnya berbentuk seperti bel yang
simetris (bell shaped).

28. Tonus Dasar

Adalah tekanan intra uterin pada saat tidak ada kontraksi uterus (normalnya 10 ± 2 mmHg)
atau saat tidak ada his.

29. Gerak Janin

Adalah jumlah gerak janin yang dihitung selama pemeriksaan KTG, baik secara elektronik
oleh mesin KTG atau secara manual oleh pasien dengan cara menekan bel bila terasa
gerakan janin.
KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

30. Diagnosis KTG

Adalah diagnosis berdasarkan kriteria KTG (Kategori 1, 2, atau 3. Lihat pada tulisan berikut
di bawah ini atau buku acuan) beserta patologi yang menyertainya. Misal : Kategori 3
dengan prolonged decelerations berulang suspek ec insufisiensi uteroplasenta.

31. Saran
Saran yang diberikan berdasarkan diagnosis KTG.

Kategori 1 : Pola DJJ Normal

1. Frekuensi dasar normal : 110 – 160 dpm

2. Variabilitas DJJ normal : moderat (5-25 dpm)
3. Tidak ada deselerasi lambat dan variabel
4. Tidak ada atau ada deselerasi dini
5. Ada atau tidak ada akselerasi

Kategori 2 : Pola DJJ Ekuivokal

1. Frekuensi dasar : Bradikardia (< 110 dpm) yang tidak disertai hilangnya variabilitas (absent
variabily)
2. Takikardi (>160 dpm)
3. Variabilitas minimal (1 – 5 dpm)
4. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang
5. Variabilitas > 25 dpm (marked variability)

Perubahan Periodik

1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi

2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau moderat
3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit
4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate baseline variabilitas)
5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ ke frekuensi dasar
lambat atau overshoot.

Kategori 3 : Pola DJJ Abnormal

Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh:

1. Deselerasi lambat berulang
2. Deselerasi variabel berulang
3. Bradikardi
4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern)

PENUNTUN BELAJAR FORMULIR PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI

No. PROSEDUR / LANGKAH KLINIK PARAF

BIDAN/DPJP
A PERSETUJUAN TINDAK MEDIK (Konseling Pra Tindakan)
1 Sambut dan sapa klien (ucapkan salam), serta perkenalkan diri anda.

2 Jelaskan apa yang akan dilakukan, apa yang akan dirasakan oleh klien, dan
kemungkinan hasil yang akan diperoleh, berkaitan dengan keadaan ibu
dan janin.
KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

B PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN

3 Persiapan alat dan bahan : Stetoskop Laennec/Doppler, peralatan KTG,
kertas KTG, jeli, tissue / kain lap, formulir jawaban dan penuntun
pengisian KTG.

4 Persiapan pasien : Berkemih, tidur setengah duduk/duduk/tidur miring

ke kiri, perhatikan keamanan dan kenyamanan klien. Bila haus atau lapar,
harus minu atau makan terlebih dahulu; dan bila masih kecapaian,
istirahat beberapa waktu (sekitar 10 menit tirah baring).

5 Persiapan petugas : Mengetahi tata cara penyimpanan dan pemasangan

peralatan KTG, mampu melakukan interpretasi KTG serta kemungkinan
penyulit yang terjadi dan kompeten berkomunikasi dalam bidang KTG.

C PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN

6 Prosedur pencegahan infeksi universal : Cuci tangan sebelum dan setelah
memeriksa pasien, lakukan pengelolaan limbah medis dengan benar.

D PEMERIKSAAN PASIEN
7 Anamnesis : Riwayat penyakit dan kehamilan yang lalu (bila ada), usia
gestasi, keadaan kehamilan saat ini, dan faktor resiko, terutama resiko
hipoksia, kompresi tali pusat, insufisiensi uteroplasentar dan anomali
kongenital (lihat USG klien)

8 Pemeriksaan fisik : Status generalis dan obstetri. Tentukan punktum

maksimum DJJ dan tinggi fundus uteri. Deteksi kecurigaan PJT atau
makrosomia.

9 Pasien tidur dengan posisi setengah duduk, miring ke kiri, atau duduk.

10 Pemasangan peralatan karditokografi : Tokometer dipasang di fundus

(TIDAK BOLEH DIBERI JELI) dan kardiometer (HARUS DIBERI JELI)
dipasang di tempat punktum maksimum jantung janin.

11 Ukur tekanan darah pada awal pemeriksaan dan 15 menit kemudian.

12 Perekaman KTG dimulai, petugas harus mayakini rekaman berjalan baik.

13 Pengawasan berkala kondisi ibu dan janin oleh petugas kesehatan, temani
pasien selama pemeriksaan KTG.

14 Lama perekaman MINIMAL 20 MENIT. Bila variabilitas minimal (1 – 5

dpm) atau tidak ada (absent), lakukan perangsangan bayi dengan bel
VIBROAKUSTIK (beri tahu ibu sebelum tindakan tersebut dilakukan). Bila
tidak memiliki bel vibroakustik, lakukan perangsangan dengan cara
menggerakkan tubuh atau kepala janin

E MELAKUKAN INTERPRETASI HASIL

15 Kategori 2 : Pola DJJ Ekuivokal

1. Frekuensi dasar : Bradikardia (< 110 dpm) yang tidak disertai

hilangnya variabilitas (absent variabily)
2. Takikardi (>160 dpm)
3. Variabilitas minimal (1 – 5 dpm)
4. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang
5. Variabilitas > 25 dpm (marked variability)
KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

16 Kategori 2 : Pola DJJ Ekuivokal

6. Frekuensi dasar : Bradikardia (< 110 dpm) yang tidak disertai

hilangnya variabilitas (absent variabily)
7. Takikardi (>160 dpm)
8. Variabilitas minimal (1 – 5 dpm)
9. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang
10. Variabilitas > 25 dpm (marked variability)

Perubahan Periodik

6. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi

7. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal
atau moderat
8. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit
9. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat
(moderate baseline variabilitas)
10. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ
ke frekuensi dasar lambat atau overshoot.

17 Kategori 3 : Pola DJJ Abnormal

Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh:

5. Deselerasi lambat berulang
6. Deselerasi variabel berulang
7. Bradikardi
8. Pola sinusoid (sinusoidal pattern)

18 Data pasien dan hasil KTG diisikan pada formulir laporan KTG (pelajari
panduan pengisian formulir KTG, Departemen OBGIN RSPAD)

19 Bidan melaporkan hasil pemeriksaan KTG pada DPJP.

20 Lembar laporan KTG dimasukkan ke dalam rekam medik pasien dengan

rapi. Pengarsipan dilakukan selama 5 tahun (sebaiknya hasil KTG di
fotokopi atau di scanning.

F PEMANTAUAN PASCA TINDAKAN

21 Tanyakan apakah ada keluhan pada ibu (terutama yang berkaitan dengan
gerak janin dan kontraksi rahim). Bila tidak ada keluhan, pemeriksaan
sudah selesai.

22 Bila ada keluhan pada ibu, lapor kepada DPJP dan lakukan penanganan
yang sesuai dengan etiologi (resusitasi intrauterin, periksa USG, dll)

G PERAWATAN ALAT PASCA TINDAKAN

23 Bersihkan semua peralatan dengan seksama. Lakukan dekontaminasi,
terutama limbah infeksius. Kabel-kabel pada peralatan KTG jangan dilepas.

24 Simpan kembali semua peralatan pada tempatnya dengan rapih.

H KONSELING / NASIHAT PASCA TINDAKAN

25 Penjelasan oleh bidan dan atau DPJP kepada klien dan keluarganya tentang
hasil KTG tersebut.

26 Penanganan klien selanjutnya dikembalikan kepada DPJP.

I SELESAI
KOLEGIUM OBGIN-KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA