STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RESUM FRAKTUR FEMUR PADA Tn. K

DI UNIT GAWAT DARURAT
RSPAU DR. S. HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

Abdul Rajak Hatar

17400012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
GUNA BANGSA YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PROFESI

RESUM FRAKTUR FEMUR PADA Tn. K
DI UNIT GAWAT DARURAT RSPAU DR. S. HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA

Telah Disetujuhi Oleh :

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

CI UNIT GAWAT DARURAT,

RSPAU DR. S. HARDJOLUKITO

( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN DI IGD I

Identitas Klien
Nama : Tn K Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Wonosari,Yogyakarta No. MR : 07xxxx
Umur : 79 Tahun Tanggal Masuk : 31/12/2017
Tanggal lahir : 28/09/1938 Tanggal Pengkajian : 31/12/2017
Jenis Kelamin : Laki- laki Penanggung Jawab : Tn.M
Pendidikan : SD Hubungan Dengan Pasien : Anak
Agama : Islam Ruang : IGD
Pekerjaan : Petani
Jenis Kasus
( ) Trauma
(√ ) Nontrauma
(….) Mobilisasi spinal
(….) lainnya : …
Intervensi Prehospital
(….) Cervical Collar ( ) Balut
(….) RJP (….) Kateter Urin
(….) Defibrilasi (….) NGT
(….) Intubasi (√.) Tidak Ada
(….) Obat (….) Lainnya : …
(….) Dekompresi jarum (WSD)
Pengkajian Primer
Keluhan Utama :
Klien mengatakan lemas dan tampak nyeri kesakitan di bagian perut sampai pinggang BAK
nyeri BAB nyeri
Airway Breathing
( √ ) Patensi : bebas ( √ ) Napas : spontan
(….) Trauma jalan napas : fasial/leher/inhalasi (….) Sianosis : sentral/perifer
(….) Resiko aspirasi : perdarahan/vomitus (….) Jejas dinding dada : kanan/kiri
(….) Deviasi trakea : kanan/kiri (….) Dada ketinggalan gerak : kanan/kiri
(….) Stridor/gurgling/snoring ( √ ) Perkusi dada : Sonor
(….) Korpal asing …….. ( √ ) Vaskuler paru
(….) lainnya : …….. (….) Nasal flare/retaksi otot/posisi tripod
(….) Manajemen ( √ ) SpO2 : 97 %
(….) Kontrol c-spinel (….) Lainnya : ….
(….) Heat tilt/chin-lift/jaw thrust (….) manajemen :
(….) Suction (….) oksigenasi
(….) Evakuasi kopral (….) vetilasi tekanan positif
(….) OPA/NPA/LMA (….) dekompresi tension pneumothorax
(….) Intubasi/krikotiroidotomi (….) dressing luka pada open
(….) Lainnya : ……… pneumothorax
Kesimpulan : (….) Lainnya : …..
( √ ) Aman Kesimpulan :
(….) Mengancam jiwa ( √ ) Aman
(….) Lainnya : ……….. (….) Mengancam jiwa
(….) Lainnya : ….
Circulation Disability
( √ ) nadi : Kuat (65 x/menit) GCS : E : 4 V : 5 M : 6 (Total : 15)
( √ ) karal : Hangat Tingkat Kesadaran : CM
( √ ) kulit : normal ( √ ) pupil : isokor
( √ ) CRT : < 3 detik ( √ ) reflek cahya : positif
(√ ) JVP : normal (√ ) lateralisasi : kanan dan kiri
( √ ) suara jantung : jelas (….) lainnya : ….
( √ ) lainnya : Tidak ada mual muntah
(….) manajemen Eksposure
(….) control perdaraha (….) deformitas
(….) kompresi dada (….) ekskoriasi
(….) defibrilas/kardioversi/pacu jantung (….) hematom
 ( ) resusitasi cairan (….) amputasi
(….) obat resusitasi (….) laserasi
(….) lainnya : …. (….) pendarahan
Kesimpulan : ( ) fraktur (Femur Dektra)
( √ ) aman (….) intubasi
(….) mengancam jiwa (….) penetrasi
(….) lainnya : …. (….) luka bakar
(….) tidak Nampak jelas
(….) lainnya : ….
Tanda Vital
TD : 160 / 90 mmHg
N :73 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2 oC
Skor Nyeri :
1. Onset : terus menerus
2. Palliative/provocative : Nyeri bagian belakan sampai perut
3. Quality : seperti di tindih- tindih
4. Region : di bagian belakang pinggang
5. Severity/ scale : 5 (1-10)
6. Treatment : Ditekan di bagian perut dan belakang
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami nyerinya karena batu ginjal
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat sembuh.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang pada jam 18.36 WIB dengan keluahanbelakangnya sakitt. Awalnya klien
mengatakan sekitar jam 8: 45 WIB di Sawah, klien mengatakan tiba-tiba merasakan nyeri di
bagian belakang sampai perut. Akhirnya klien meminta tolong anak klien untuk dibawa di Rs.
Akhirnya klien di bawah ke rumah sakit.
Riwayat Kesehatan Lalu :
Klien mengatakan belum perna masuk rumah sakit apa lagi sampe di rawat di rumah sakit.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di keluarga
Riwayat Alergi :
A (Allergi) : klien dan keluarag klien mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan
ataupun obat-obatan.
M (Medication) : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat
apapun.
P (Past Illness) : klien belum perna di rawat di rumah sakit.
L (Last Meal) : klien mengatak sebelum ke sawa, klien hanya minum segelas teh
E (Environment) : klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.
Antropometri : Resiko Jatuh : Fungsional :
BB : 65 Kg Skor ( ) alat bantu
TB : 150 Cm (….) tidak jatuh (….) prothesa
(√.) resiko rendah (….) cacat tubuh
( ) resiko tinggi ( √) Mandiri
ADL :
(….) mandiri
( √ ) dibantu
ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI
Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Mandi (Bathing) 0 = Tidak mampu Tidak tekaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Perawatan Diri (Grooming) 0 = Tidak mampu Tidak terkaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Berpakaian (Dressing) 0 = Tidak mampu Tidak terkaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Buang air kecil (Bower) 0 = Tidak mampu 1
 1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Buang air besar (Bladder) 0 = Tidak mampu Tidak terkaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Penggunaan Toilet 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Transfer 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Mobilisasi 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Naik Turun Tangga 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Pemeriksaan Fisik
Kepala

Rambut
1. Warna : hitam dan putih (uban)
2. Tekstur : berminyak dan halus
3. Distribusi : merata
4. lainnya : tidak terdapat ketombe, dan tidak di temukan adanya kutu.

Mata :
1. Konjungtifa : an anemis
2. Sclera : normal berwarna putih
3. Pupil : isokor
4. Lensa jernih
5. Palpebra : normal tidak ada pembengkakan.
6. Lainnya : tidak ada

Hidung :
1. Simetris : antara kanan dan kiri
2. Perdarahan : tidak ada
3. Kotoran : tidak ada
4. Lainnya : tidak ada

Telinga :
1. Lubang telinga : tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan tidak ada penumpukan serumen
2. Membran timpani : berwarna putih keabu-abuan
3. Gangguan pendengaran : tidak ada
4. lainnya : tidak ada

Mulut :
1. Karies : tidak ada
2. Pendarahan : tidak ada
3. Pembengkakan gusi : tidak ada
5. Lainnya : tidak ada

Leher :
1. Bentuk : simetris antara kiri dan kanan
2. Peradangan : tidak ada
3. Massa : tidak ada
4. Lainnya : tidak ada
Thoraks

Inspeksi :
1. Bentuk : simetris kanan dan kiri
2. Lainnya :
Palpasi :
1. Tracti fremitus : getaran sama antara kanan dan kiri
2. Iktus cordis : teraba di tengah dada pada ICS 5 pada lenea media clavicularis
3. Lainnya :

Perkusi :
1. Batas jantung atas : ICS II
2. Batas jantung bawah : ICS V
3. Batas jantung kiri : ICS V mid clavikula sinistra
4. Batas jantung kanan : ICS IV mid sternalis dextra
5. Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
6. Suara Perkusi Paru : Sonor
7. Lainnya : tidak ada

Auskultasi :
1. Suara napas : bronkovesikuler
2. Suara napas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
3. Bunyi jantung : keras, lub - dup
4. Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi tambahan
5. lainnya : tidak ada
Abdomen

Inspeksi :
1. Bentuk :simetris antara kanan dan kiri
2. Tepi Perut : normal tidak ada lesi
3. Ascites : tidak ascites
4. Lainnya : tidak ada

Auskultasi :
1. Peristaltik : 20 x/menit
2. Lainnya : tidak ada

Palpasi :
1. Nyeri : terdapat neri tekanan bagian kanan kiri nyeri
2. Massa : tidak ada massa
3. Benjolan : tidak ada benjolan
4. Pembesaran Hepar : tidak ada
5. Pembesaran line : tidak ada
6. Titik Mc. Burney : tidak terdapat nyeri tekan
7. Lainnya : tidak ada

Perkusi :
Tidak teraba ascites
Ekstremitas :
1. ROM : aktif (bagian tangan dan kaki ROMnya aktif
2. Keseimbangan : seimbang antara kanan dan kiri
3. Kekuatan Otot :
Ektremitas Superior dextra : 5/5 , gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh.
Ektremitas Superior sinistra: 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh.
Ektremitas Inferior dextra :. 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh
Ektremitas Inferior sinistra : 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh.
Deskripsi luka : (luka/ kelainan anatomi yang di temukan)
 Depan Belakang

Ket :
X : bagian belakan dan depan perut terdapat nyeri tekan
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi

Lab
HEMATOLOGI

Darah Lengkap
Hemoglobin 12,6 11,0 – 15,0
Lekosit 4,700 4,600 – 10.000
Hematokrit 40,9 36 – 47
Eritrosit 4,26 3,7 – 5,4
Trombosit 181.000 150.000 – 400.000
MCV 95,0 82,0 - 95,0
MCH 29,5 27,0 – 31,0
MCHC 35,8 32,0 -36,0
LED 13 < 20

Hitung Jenis Lekosit :

Basofil 0 0–1
Eosinofil 0 2–4
Batang 0 3–5
Segmen 55 50 – 70
Limposit 35 25 – 40
Monosit 5 2–6
Waktu pendarahan 1 menit 05 detik 1 – 3 menit
Waktu pembekuan 12 menit 10 detik 9 – 15 menit
IMUNO – SEROLOGI
HBs Ag Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

KIMIA DARAH
SGOT 16 W < 31
SGPT 17 W < 31
Ureum 30 15 – 45
Ceatinin 0,8 W : 0,5 – 0,9
Gula Darah Sewaktu 80 < 200
Terapi Medis
1. Terapi Ketorolak
Fungsi : Mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat untuk sementara
Dosis : 30 mg
Jalur : IV
Waktu Pemberian : 17:34 WIB
Indikator : Obat ini digunakan sebelum atau sesudah prosedur medis atau setelah operasi atau
pasien dengan nyeri sedang hingga nyeri berat.
Kontraindikator : Obat ini tidak boleh di gunakan untuk :
Pasien dengan nyeri ringan atau kondisi nyeri jangan panjang (seperti radang sendi)
Efek samping :
 Nyeri dada
 Lemas
 Sesak
 Bicara rero
 Masalah penglihatan
 Masalah keseimbangan
 BAB hitam berdarah atau gelap
 Batuk darah atau muntah seperti kopi
 Bengkak atau BB naik cepat
 Lebih jarang atau tidak buang air kecil
  Mual
 Nyeri perut
 Demam ringan
 Tidak napsu makan
 Urin gelap
 BAB dempul
 Sakit kuning (kulit atau mata menguning)
 Sakit tengorokan
 Sakit kepala dengan lepuhan
 Mengelupas
 Ruam kulit merah
 Tanda awal sariawan
 Kulit pucat
 Mudah memar pada kulit
 Kesemutan berat
 Nyeri
 Lemah otot
 Berkeringat
 Pusing
 Mengantuk

2. Terapi Cairan RL
Fungsi : Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi.
Dosis : 500 ml dengan 15 tpm
Jalur : IV
Waktu Pemberian : 17:29 WIB
Indikator : Larutan yang mengandung laktat harus digunakan dengan perhatian penuh pada
pasien dengan alkalosis metabolic atau pernapasan dan dalam kondisi di mana terdapat
peningkatan kdar atau penggunaan yang buruk akan laktat seperti insufisisiendi hati berat.
Kontraindikator : Dalam asidosis atau alkalosis metabolik berat, dan dalam penyakit hati atau
keadaan anixic, yang dapat mempengaruhi metabolism laktat. Larutan yang mengandung laktat
tidak untuk digunakan dalam pengobatan asidosis laktat.
Efek samping :
 Nyeri dada
 Detak jantung abnormal
 Penurunan tekanan darah
 Kesulitan bernapas
 Batuk
 Ruam
 Gatal-gatal
 Sakit kepala
Pemeriksaan Lain
Tidak ada
 RESUME IGD

Data Fokus :
Ds : klien mengatakan lemas dan nyeri di bagian sebelah kanan
1. Onset : terus menerus
2. Palliative/provocative : pinggang dan belakang
3. Quality : seperti di tindih tindih
4. Region : di bagian paha bagian kanan
5. Severity/ scale : 5 (1-10)
6. Treatment : Ditekan di bagian kanan kiri dan belakang
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami nyerinya karena gagal ginjal
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat sembuh.

Do :
- Klien terlihat menahan nyeri
Diagnosa Keperawatan :
Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik
Rencana Keperawata :
Pain Management
1. Observasi TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
4. Pemberian Terapi obat untuk mengurangi nyeri
5. Bantu pasien mengatur posisi yang nyaman
6. Ajarkan teknik nonfarmakologi
Implementasi :
Hari Tindakan Evaluasi Sumatif
/Tanggal
/Jam
Minggu, 1. Mengobservasi TTV S : klien mengatakan lemasn dan nyeri dibagian
31/12/2017, belakang sampai perut
18.36 WIB
O:
TD : 160 / 90 mmHg
N :75 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2 oC
Minggu, 2. Melakukan S :klien mengatakan lemas dan nyeri di bagian
31/12/2017, pengkajian nyeri belakang samapai ke perut
18.40 WIB 1. Onset : terus menerus
2. Palliative/provocative : bagian belakakang dan
perut
3. Quality : seperti di tindih- tindih
4. Region : di bagian paha bagian kanan
5. Severity/ scale : 5 (1-10)
6. Treatment : Ditekan di bagian perut dan belakang
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami
nyerinya karena batu ginjal
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat
sembuh.

O : Terlihat klien menahan nyeri

Minggu, 3. Mengobservasi S : klien mengatakan nyeri
31/12/2017, reaksi nonverbal dari O : terlihat klien meringis ke sakitan.
18.45 WIB ketidaknyamanan
Minggu, 4. Memberikan Terapi S : klien mengatakan saat di masukan obatnya terasa
31/12/2017, obat untuk mengurangi sakit.
18.50 WIB nyeri Terapi Ketorolak. O : terlihat klien menahan nyeri
Minggu, 5. Membantu pasien S : klien mengatakan posisi kepalanya di naikan
31/12/2017, mengatur posisi yang sedikit.
18.55 WIB nyaman O : menaikan bad klien 15o
Minggu, 6. Mengajarkan teknik S : klien mengatakan sudah bisa melakukan teknik
31/12/2017, nonfarmakologi napas dalam.
19.00 WIB O : terlihat klien bisa melakukan teknik
nonfarmakologi yakni teknik napas dalam.
Evaluasi :
S : klien mengatakan masih terasa nyeri
1. Onset : terus menerus
2. Palliative/provocative : belakang sampai perut
3. Quality : seperti di tusuk-tusuk
4. Region : di bagian belakang sampai perut
5. Severity/ scale : 5 (1-10)
6. Treatment : Ditekan di bagiaan perut dan belakang
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami nyerinya karena batu ginjal
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat sembuh.

O:
 terlihat klien menahan nyeri
 klien bisa mengunakan teknik nonfarmakologi yakni teknik napas dalam
A : masalah belam teratasi
P : intervensi di lanjutkan
1. Observasi TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
4. Pemberian Terapi obat untuk mengurangi nyeri
Rencana Tindakan Lanjut :
1. Persiapan Oprasi
2. Perawatan Rawat Inap.