STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RESUM TRAUMA ABDOMEN PADA Tn. H

DI UNIT GAWAT DARURAT
RSPAU DR. S. HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

Edelbertus Idaman Bahy, S.Kep 17400012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
GUNA BANGSA YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PROFESI

RESUM TRAUMA ABDOMEN PADA Tn.H
DI UNIT GAWAT DARURAT RSPAU DR. S. HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA

Telah Disetujuhi Oleh :

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

CI UNIT GAWAT DARURAT,

RSPAU DR. S. HARDJOLUKITO

( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN DI IGD I

Identitas Klien
Nama : Tn. S Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Bantul,Yogyakarta No. MR : 07xxxx
Umur : 68 Tahun Tanggal Masuk : 28/12/2017
Tanggal lahir :08/05/1950 Tanggal Pengkajian : 28/12/2017
Jenis Kelamin : Laki-Laki Penanggung Jawab : Ny. A
Pendidikan : SLTA Hubungan Dengan Pasien : Anak
Agama : Islam Ruang : IGD
Pekerjaan : Petani
Jenis Kasus
(….) Trauma
(….) Nontrauma
(….) Mobilisasi spinal
(….) lainnya : …
Intervensi Prehospital
(….) Cervical Collar (….) Balut
(….) RJP (….) Kateter Urin
(….) Defibrilasi (….) NGT
(….) Intubasi ( … ) Tidak Ada
(….) Obat (….) Lainnya : …
(….) Dekompresi jarum (WSD)
Pengkajian Primer
Keluhan Utama :
Klien mengatakan sesak nafas sejak 3 hari, muncul jika kecapean, batuk dahak nyeri dada
Airway Breathing
( … ) Patensi : bebas ( …) Napas : spontan
(….) Trauma jalan napas : (….) Sianosis : sentral/perifer
fasial/leher/inhalasi (….) Jejas dinding dada : kanan/kiri
(….) Resiko aspirasi : perdarahan/vomitus (….) Dada ketinggalan gerak : kanan/kiri
(….) Deviasi trakea : kanan/kiri ( … ) Perkusi dada : Sonor
(….) Stridor/gurgling/snoring ( … ) Vaskuler paru
(….) Korpal asing …….. (….) Nasal flare/retaksi otot/posisi tripod
(….) lainnya : …….. ( .. ) SpO2 : 99 %
(….) Manajemen (….) Lainnya : ….
(….) Kontrol c-spinel (….) manajemen :
(….) Heat tilt/chin-lift/jaw thrust ( ) oksigenasi
(….) Suction (….) vetilasi tekanan positif
(….) Evakuasi kopral (….) dekompresi tension pneumothorax
(….) OPA/NPA/LMA (….) dressing luka pada open
(….) Intubasi/krikotiroidotomi pneumothorax
(….) Lainnya : ……… (….) Lainnya : …..
Kesimpulan : Kesimpulan :
( ) Aman ( ) Aman
(….) Mengancam jiwa (….) Mengancam jiwa
(….) Lainnya : ……….. (….) Lainnya : ….
Circulation Disability
( √ ) nadi : Kuat (92 x/menit) GCS : E : 4 V : 5 M : 6 (Total : 15)
( √ ) akral : Hangat Tingkat Kesadaran : CM
( √ ) kulit : normal ( √ ) pupil : isokor
( √ ) CRT : < 3 detik ( √ ) reflek cahya : positif
(√ ) JVP : normal (√ ) lateralisasi : kanan dan kiri
( √ ) suara jantung : jelas (….) lainnya : ….
( √ ) lainnya : ada mual tapi tidak muntah
(….) manajemen Eksposure
(….) control perdaraha (….) deformitas
( ) kompresi dada (….) ekskoriasi
(….) defibrilas/kardioversi/pacu jantung ( ) hematom (abdomen kiri atas)
(….) resusitasi cairan (….) amputasi
(….) obat resusitasi (….) laserasi
(….) lainnya : …. (….) pendarahan
Kesimpulan : (….) fraktur
( √ ) aman (….) intubasi
(….) mengancam jiwa (….) penetrasi
(….) lainnya : …. (….) luka bakar
 (….) tidak Nampak jelas
(….) lainnya : ….
Tanda Vital
TD : 130 / 71 mmHg
N : 95 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36 oC
Pengkajian Nyeri :
1. Onset : Terus menerus
2. Palliative/provocative : aktifitas
3. Quality : seperti ditindih- tindih
4. Region : di bagian dada
5. Severity/ scale : 5 (1-10)
6. Treatment : pada saat aktifitas
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami nyerinya karenasesak di dada disertai
nyeri
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat sembuh.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien masuk rumah sakit jam 09.00 WIB. Kronologi klien : klien mengatakan sudah 3 hari
sesak nafas muncul jika kecapean,
Riwayat Kesehatan Lalu :
Klien mengatakan belum perna masuk rumah sakit apa lagi sampe di rawat di rumah sakit.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan.
Riwayat Alergi :
A (Allergi) : klien dan keluarag klien mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan
ataupun obat-obatan.
M (Medication) : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat
apapun.
P (Past Illness) : klien belum perna di rawat di rumah sakit.
L (Last Meal) : klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh
E (Environment) : klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.

Antropometri : Resiko Jatuh : Fungsional :

BB : 56 Kg Skor (….) alat bantu
TB : 164 Cm
(….) tidak jatuh (….) prothesa
 (….) resiko rendah (….) cacat tubuh
( ) resiko tinggi
ADL :
( √ ) mandiri
(….) dibantu
ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI
Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Mandi (Bathing) 0 = Tidak mampu Tidak tekaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Perawatan Diri (Grooming) 0 = Tidak mampu Tidak terkaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Berpakaian (Dressing) 0 = Tidak mampu Tidak terkaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Buang air kecil (Bower) 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Buang air besar (Bladder) 0 = Tidak mampu Tidak terkaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Penggunaan Toilet 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Transfer 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Mobilisasi 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Naik Turun Tangga 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Pemeriksaan Fisik
Kepala

Rambut
1. Warna : hitam
2. Tekstur : berminyak dan halus
3. Distribusi : merata
4. lainnya : tidak terdapat ketombe, dan tidak di temukan adanya kutu.

Mata :
1. Konjungtifa : an anemis
2. Sclera : normal berwarna putih
3. Pupil : isokor
4. Lensa jernih
5. Palpebra : normal tidak ada pembengkakan.
6. Lainnya : tidak ada

Hidung :
1. Simetris : antara kanan dan kiri
2. Perdarahan : tidak ada
3. Kotoran : tidak ada
4. Lainnya : tidak ada

Telinga :
1. Lubang telinga : tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan tidak ada penumpukan serumen
2. Membran timpani : berwarna putih keabu-abuan
3. Gangguan pendengaran : tidak ada
4. lainnya : tidak ada

Mulut :
1. Karies : tidak ada
2. Pendarahan : tidak ada
3. Pembengkakan gusi : tidak ada
5. Lainnya : tidak ada

Leher :
1. Bentuk : simetris antara kiri dan kanan
2. Peradangan : tidak ada
3. Massa : tidak ada
4. Lainnya : tidak ada
Thoraks

Inspeksi :
1. Bentuk : simetris kanan dan kiri
2. Lainnya :

Palpasi :
1. Tracti fremitus : getaran sama antara kanan dan kiri
2. Iktus cordis : teraba di tengah dada pada ICS 5 pada lenea media clavicularis
3. Lainnya :

Perkusi :
1. Batas jantung atas : ICS II
2. Batas jantung bawah : ICS V
3. Batas jantung kiri : ICS V mid clavikula sinistra
4. Batas jantung kanan : ICS IV mid sternalis dextra
5. Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
6. Suara Perkusi Paru : Sonor
7. Lainnya : tidak ada

Auskultasi :
1. Suara napas : roncky
2. Suara napas tambahan : ada suaratambahan
3. Bunyi jantung : keras, lub - dup
4. Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi tambahan
5. lainnya : tidak ada
Abdomen

Inspeksi :
Terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kiri atas.
1. Lainnya : tidak ada

Auskultasi :
1. Peristaltik : 20 x/menit
2. Lainnya : tidak ada

Palpasi :
1. Nyeri : tidak ada
2. Massa : tidak ada massa
3. Benjolan : tidak ada benjolan
4. Pembesaran Hepar : tidak ada
5. Pembesaran line : tidak ada
6. Titik Mc. Burney : tidak terdapat nyeri tekan
7. Lainnya : tidak ada

Perkusi :
Tidak teraba ascites
Ekstremitas :
1. ROM : aktif
2. Keseimbangan : Seimbang kanan dan kiri
3. Kekuatan Otot :
Ektremitas Superior dextra : 5/5 , gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan
penuh.
Ektremitas Superior sinistra: 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan
penuh.
Ektremitas Inferior dextra : 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan
Ektremitas Inferior sinistra : 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan
penuh.
Deskripsi luka : (luka/ kelainan anatomi yang di temukan)
 Depan Belakang

Ket :
X : sesak dibagian dada
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi

Lab
HEMATOLOGI

Darah Lengkap
Hemoglobin 12,6 11,0 – 15,0
Lekosit 4,700 4,600 – 10.000
Hematokrit 40,9 36 – 47
Eritrosit 4,26 3,7 – 5,4
Trombosit 181.000 150.000 – 400.000
MCV 90,0 82,0 - 95,0
MCH 28,5 27,0 – 31,0
MCHC 33,8 32,0 -36,0
LED 13 < 20

Hitung Jenis Lekosit :

Basofil 0 0–1
Eosinofil 2 2–4
Batang 4 3–5
Segmen 58 50 – 70
Limposit 36 25 – 40
Monosit 5 2–6
Waktu pendarahan 1 menit 15 detik 1 – 3 menit
Waktu pembekuan 10 menit 10 detik 9 – 15 menit

IMUNO – SEROLOGI
HBs Ag Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

KIMIA DARAH
SGOT 15 W < 31
SGPT 19 W < 31
Ureum 35 15 – 45
Ceatinin 0,6 W : 0,5 – 0,9
Gula Darah Sewaktu 109 < 200
Terapi Medis
Terapi Keterangan
02 3 lpm NK
- Nebu combiven
- Flixotide 1:1
-Tb cefixim2x100
- pct 3x500
-ambroxol3x500

Pemeriksaan Lain
Tidak ada
 RESUME IGD

Data Fokus :
Ds : klien mengatakan nyeri.
1. Onset : Terus menerus
2. Palliative/provocative : Trauma tumpul pada abdomen sebelah kiri
3. Quality : seperti kram-kram
4. Region : di bagian perut bagian kiri
5. Severity/ scale : 4 (1-10)
6. Treatment : ditekan-tekan
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami nyerinya karena trauma tumpul
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat sembuh.
Do :
- Klien terlihat menahan nyeri
Diagnosa Keperawatan :
Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik
Rencana Keperawata :
Pain Management
1. Observasi TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
4. Pemberian Terapi obat untuk mengurangi nyeri
5. Bantu pasien mengatur posisi yang nyaman
6. Ajarkan teknik nonfarmakologi
Implementasi :
Hari Tindakan Evaluasi Sumatif
/Tanggal
/Jam
Kamis, 1. Mengobservasi TTV S : klien mengatakan lemasn dan kaki sebelah
28/12/2017, kanannya sakit.
09.00 WIB
O:
TD : 130 / 80 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36 oC
Kamis, 2. Melakukan S :klien mengatakan lemas dan nyeri di bagian
28/12/2017, pengkajian nyeri sebelah kanan
09.05 WIB 1. Onset : Terus menerus
2. Palliative/provocative : Trauma tumpul pada
abdomen sebelah kiri
3. Quality : seperti kram-kram
4. Region : di bagian perut bagian kiri
5. Severity/ scale : 4 (1-10)
6. Treatment : ditekan-tekan
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami
nyerinya karena trauma tumpul
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat
 sembuh.

O : Terlihat klien menahan nyeri

Kamis, 3. Mengobservasi S : klien mengatakan nyeri
28/12/2017, reaksi nonverbal dari
09.10 WIB ketidaknyamanan O : terlihat klien meringis ke sakitan.
Kamis, 4. Memberikan Terapi S : klien mengatakan saat di masukan obatnya
28/12/2017, obat untuk mengurangi terasa sakit.
09.15 WIB nyeri Terapi Ketorolak. O : terlihat klien menahan nyeri
Kamis, 5. Mengajarkan teknik S : Klien mengatakan nyaman dengan di kompres
28/12/2017, nonfarmakologi O : terlihat klien nyaman dengan teknik
09.20 WIB (Kompres Dingin) nonfarmakologi yakni kompres dingin.
Evaluasi :
S : klien mengatakan masih terasa nyeri
1. Onset : Terus menerus
2. Palliative/provocative : Trauma tumpul pada abdomen sebelah kiri
3. Quality : seperti kram-kram
4. Region : di bagian perut bagian kiri
5. Severity/ scale : 3 (1-10)
6. Treatment : ditekan-tekan
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami nyerinya karena trauma tumpul
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat sembuh.

O:
 terlihat klien menahan nyeri
 klien bisa mengunakan teknik nonfarmakologi yakni teknik napas dalam
A : Masalah belam teratasi
P : intervensi di lanjutkan
1. Observasi TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
4. Pemberian Terapi obat untuk mengurangi nyeri
Rencana Tindakan Lanjut :
1. Perawatan Rawat Jalan.
2. Edukasi untuk hari ke 3 kontrol