Resum 4
Resum 4
Disusun Oleh :
( ) ( )
FORMAT PENGKAJIAN DI IGD I
Identitas Klien
Nama : An.I Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Bantul,Yogyakarta No. MR : 07xxxx
Umur : 14 Tahun Tanggal Masuk : 30/12/2017
Tanggal lahir : 10/09/2003 Tanggal Pengkajian : 30/12/2017
Jenis Kelamin : Laki-laki Penanggung Jawab : Tn.M
Pendidikan : SD Hubungan Dengan Pasien : Orang Tua
Agama : Islam Ruang : IGD
Pekerjaan : Siswa
Jenis Kasus
( √ ) Trauma
(….) Nontrauma
(….) Mobilisasi spinal
(….) lainnya : …
Intervensi Prehospital
(….) Cervical Collar (....) Balut
(….) RJP (….) Kateter Urin
(….) Defibrilasi (….) NGT
(….) Intubasi ( √ ) Tidak Ada
(….) Obat (….) Lainnya : …
(….) Dekompresi jarum (WSD)
Pengkajian Primer
Keluhan Utama :
Klien mengatakan tangan kanannya sakit kalau di gerakan.
Airway Breathing
( √ ) Patensi : bebas ( √ ) Napas : spontan
(….) Trauma jalan napas : fasial/leher/inhalasi (….) Sianosis : sentral/perifer
(….) Resiko aspirasi : perdarahan/vomitus (….) Jejas dinding dada : kanan/kiri
(….) Deviasi trakea : kanan/kiri (….) Dada ketinggalan gerak : kanan/kiri
(….) Stridor/gurgling/snoring ( √ ) Perkusi dada : Sonor
(….) Korpal asing …….. ( √ ) Vaskuler paru
(….) lainnya : …….. (….) Nasal flare/retaksi otot/posisi tripod
(….) Manajemen ( √ ) SpO2 : 99 %
(….) Kontrol c-spinel (….) Lainnya : ….
(….) Heat tilt/chin-lift/jaw thrust (….) manajemen :
(….) Suction ( √ ) oksigenasi
(….) Evakuasi kopral (….) vetilasi tekanan positif
(….) OPA/NPA/LMA (….) dekompresi tension pneumothorax
(….) Intubasi/krikotiroidotomi (….) dressing luka pada open
(….) Lainnya : ……… pneumothorax
Kesimpulan : (….) Lainnya : …..
( √ ) Aman Kesimpulan :
(….) Mengancam jiwa ( √ ) Aman
(….) Lainnya : ……….. (….) Mengancam jiwa
(….) Lainnya : ….
Circulation Disability
( √ ) nadi : Kuat (82 x/menit) GCS : E : 4 V : 5 M : 6 (Total : 15)
( √ ) karal : Hangat Tingkat Kesadaran : CM
( √ ) kulit : normal ( √ ) pupil : isokor
( √ ) CRT : < 3 detik ( √ ) reflek cahya : positif
(√ ) JVP : normal (√ ) lateralisasi : kanan dan kiri
( √ ) suara jantung : jelas (….) lainnya : ….
(….) lainnya :
(….) manajemen Eksposure
(….) control perdaraha (….) deformitas
(….) kompresi dada (….) ekskoriasi
(….) defibrilas/kardioversi/pacu jantung (….) hematom
( √ ) resusitasi cairan (….) amputasi
(….) obat resusitasi (….) laserasi
(….) lainnya : …. (….) pendarahan
Kesimpulan : ( √ ) fraktur (Klavikula dextra)
( √ ) aman (….) intubasi
(….) mengancam jiwa (….) penetrasi
(….) lainnya : …. (….) luka bakar
(….) tidak Nampak jelas
(….) lainnya : ….
Tanda Vital
TD : 100 / 70 mmHg
N : 69 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36,9 oC
Skor Nyeri :
1. Onset : terus menerus
2. Palliative/provocative : fraktur klavikula dextra
3. Quality : seperti di tusuk-tusuk
4. Region : di bagian bahu bagian kanan
5. Severity/ scale : 5 (1-10)
6. Treatment : tidak di gerakan
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami nyerinya karena fraktur
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat sembuh.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang pada jam 10.12 WIB dengan keluahan bahunya dan tangan kanannya sakit kalau di
gerakan. Awalnya klien mengatakan sekitar jam 09.00 WIB pada saat klien bermain di halaman
rumah klien bermain sama teman2 dan klien terjatuh dari atas meja dan saat terjatuh klien
menahan dengan tangan kanan. Saat itu tangan kanan klien sakit mau di gerakan. Akhirnya klien
melaporkan orang tua, akhirnya klien di bawah ke rumah sakit.
Riwayat Kesehatan Lalu :
Klien mengatakan belum perna masuk rumah sakit apa lagi sampe di rawat di rumah sakit.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan.
Riwayat Alergi :
A (Allergi) : klien dan keluarag klien mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan
ataupun obat-obatan.
M (Medication) : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat
apapun.
P (Past Illness) : klien belum perna di rawat di rumah sakit.
L (Last Meal) : klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas es teh
E (Environment) : klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.
Antropometri : Resiko Jatuh : Fungsional :
BB : 45 Kg Skor (…) alat bantu
TB : 140 Cm (….) tidak jatuh (….) prothesa
( √ ) resiko rendah (….) cacat tubuh
(….) resiko tinggi
ADL :
(….) mandiri
( √ ) dibantu
ITEM YANG DI NILAI SKOR NILAI
Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu Tidak Terkaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Mandi (Bathing) 0 = Tidak mampu Tidak tekaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Perawatan Diri (Grooming) 0 = Tidak mampu Tidak terkaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Berpakaian (Dressing) 0 = Tidak mampu Tidak terkaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Buang air kecil (Bower) 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Buang air besar (Bladder) 0 = Tidak mampu Tidak terkaji
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Penggunaan Toilet 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Transfer 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Mobilisasi 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Naik Turun Tangga 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan orang lain
2 = Mandiri
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut
1. Warna : hitam
2. Tekstur : berminyak dan halus
3. Distribusi : merata
4. lainnya : tidak terdapat ketombe, dan tidak di temukan adanya kutu.
Mata :
1. Konjungtifa : an anemis
2. Sclera : normal berwarna putih
3. Pupil : isokor
4. Lensa jernih
5. Palpebra : normal tidak ada pembengkakan.
6. Lainnya : tidak ada
Hidung :
1. Simetris : antara kanan dan kiri
2. Perdarahan : tidak ada
3. Kotoran : tidak ada
4. Lainnya : tidak ada
Telinga :
1. Lubang telinga : tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan tidak ada penumpukan serumen
2. Membran timpani : berwarna putih keabu-abuan
3. Gangguan pendengaran : tidak ada
4. lainnya : tidak ada
Mulut :
1. Karies : tidak ada
2. Pendarahan : tidak ada
3. Pembengkakan gusi : tidak ada
5. Lainnya : tidak ada
Leher :
1. Bentuk : simetris antara kiri dan kanan
2. Peradangan : tidak ada
3. Massa : tidak ada
4. Lainnya : tidak ada
Thoraks
Inspeksi :
1. Bentuk : simetris kanan dan kiri
2. Lainnya :
Palpasi :
1. Tracti fremitus : getaran sama antara kanan dan kiri
2. Iktus cordis : teraba di tengah dada pada ICS 5 pada lenea media clavicularis
3. Lainnya :
Perkusi :
1. Batas jantung atas : ICS II
2. Batas jantung bawah : ICS V
3. Batas jantung kiri : ICS V mid clavikula sinistra
4. Batas jantung kanan : ICS IV mid sternalis dextra
5. Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
6. Suara Perkusi Paru : Sonor
7. Lainnya : tidak ada
Auskultasi :
1. Suara napas : bronkovesikuler
2. Suara napas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
3. Bunyi jantung : keras, lub - dup
4. Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi tambahan
5. lainnya : tidak ada
Abdomen
Inspeksi :
1. Bentuk :simetris antara kanan dan kiri
2. Tepi Perut : normal tidak ada lesi
3. Ascites : tidak ascites
4. Lainnya : tidak ada
Auskultasi :
1. Peristaltik : 20 x/menit
2. Lainnya : tidak ada
Palpasi :
1. Nyeri : tidak ada nyeri
2. Massa : tidak ada massa
3. Benjolan : tidak ada benjolan
4. Pembesaran Hepar : tidak ada
5. Pembesaran line : tidak ada
6. Titik Mc. Burney : tidak terdapat nyeri tekan
7. Lainnya : tidak ada
Perkusi :
Tidak teraba ascites
Ekstremitas :
1. ROM : aktif (bagian tangan sebelah kanan sedikit sakit saat di gerakan)
2. Keseimbangan : tidak seimbang kanan dan kiri
3. Kekuatan Otot :
Ektremitas Superior dextra : 3/5 , pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
Ektremitas Superior sinistra: 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh.
Ektremitas Inferior dextra : 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh.
Ektremitas Inferior sinistra : 5/5, gerakan penuh, menentang grafitasi dengan penahanan penuh.
Deskripsi luka : (luka/ kelainan anatomi yang di temukan)
Depan Belakang
Ket :
X : Patah Tulang
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi
Foto Thorax
Kesan : Fraktur Klavikula 1/3 bagian dextra
Lab
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 12,6 11,0 – 15,0
Lekosit 4,700 4,600 – 10.000
Hematokrit 40,9 36 – 47
Eritrosit 4,26 3,7 – 5,4
Trombosit 181.000 150.000 – 400.000
MCV 95,0 82,0 - 95,0
MCH 29,5 27,0 – 31,0
MCHC 35,8 32,0 -36,0
LED 13 < 20
KIMIA DARAH
SGOT 16 W < 31
SGPT 17 W < 31
Ureum 30 15 – 45
Ceatinin 0,8 W : 0,5 – 0,9
Gula Darah Sewaktu 80 < 200
Terapi Medis
1. Terapi Ketorolak
Fungsi : Mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat untuk sementara
Dosis : 30 mg
Jalur : IV
Indikator : Obat ini digunakan sebelum atau sesudah prosedur medis atau setelah operasi atau
pasien dengan nyeri sedang hingga nyeri berat.
Kontraindikator : Obat ini tidak boleh di gunakan untuk :
Pasien dengan nyeri ringan atau kondisi nyeri jangan panjang (seperti radang sendi)
Efek samping :
Nyeri dada
Lemas
Sesak
Bicara rero
Masalah penglihatan
Masalah keseimbangan
BAB hitam berdarah atau gelap
Batuk darah atau muntah seperti kopi
Bengkak atau BB naik cepat
Lebih jarang atau tidak buang air kecil
Mual
Nyeri perut
Demam ringan
Tidak napsu makan
Urin gelap
BAB dempul
Sakit kuning (kulit atau mata menguning)
Sakit tengorokan
Sakit kepala dengan lepuhan
Mengelupas
Ruam kulit merah
Tanda awal sariawan
Kulit pucat
Mudah memar pada kulit
Kesemutan berat
Nyeri
Lemah otot
Berkeringat
Pusing
Mengantuk
2. Terapi Cairan RL
Fungsi : Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi.
Dosis : 500 ml dengan 15 tpm
Jalur : IV
Indikator : Larutan yang mengandung laktat harus digunakan dengan perhatian penuh pada
pasien dengan alkalosis metabolic atau pernapasan dan dalam kondisi di mana terdapat
peningkatan kdar atau penggunaan yang buruk akan laktat seperti insufisisiendi hati berat.
Kontraindikator : Dalam asidosis atau alkalosis metabolik berat, dan dalam penyakit hati atau
keadaan anixic, yang dapat mempengaruhi metabolism laktat. Larutan yang mengandung laktat
tidak untuk digunakan dalam pengobatan asidosis laktat.
Efek samping :
Nyeri dada
Detak jantung abnormal
Penurunan tekanan darah
Kesulitan bernapas
Batuk
Ruam
Gatal-gatal
Sakit kepala
Pemeriksaan Lain
Tidak ada
RESUME IGD
Data Fokus :
Ds : klien mengatakan nyeri di bagian bahu kanan.
1. Onset : terus menerus
2. Palliative/provocative : fraktur klavikula dextra
3. Quality : seperti di tusuk-tusuk
4. Region : di bagian bahu bagian kanan
5. Severity/ scale : 5 (1-10)
6. Treatment : tidak di gerakan
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami nyerinya karena fraktur
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat sembuh.
Do :
- Klien terlihat menahan nyeri
Diagnosa Keperawatan :
Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik
Rencana Keperawata :
Pain Management
1. Observasi TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
4. Pemberian Terapi obat untuk mengurangi nyeri
5. Bantu pasien mengatur posisi yang nyaman
6. Ajarkan teknik nonfarmakologi
Implementasi :
Hari Tindakan Evaluasi Sumatif
/Tanggal
/Jam
Sabtu, 1. Mengobservasi TTV S : klien mengatakan nyeri di bagian bahu
30/12/2017, O:
10.15 WIB TD : 100 / 70 mmHg
N : 69 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36,9 oC
Sabtu, 2. Melakukan S : klien mengatakan nyeri di bagian bahu kanan
30/12/2017, pengkajian nyeri 1. Onset : terus menerus
10.20 WIB 2. Palliative/provocative : fraktur klavikula dextra
3. Quality : seperti di tusuk-tusuk
4. Region : di bagian bahu bagian kanan
5. Severity/ scale : 5 (1-10)
6. Treatment : tidak di gerakan
7. Understanding/ Impact on you : klien memahami
nyerinya karena fraktur
8. Values : menginginkan nyerinya hilang dan cepat
sembuh.