PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

REPRODUKSI (GINEKOLOGI) DENGAN KASUS MIOMA URTERI

Tanggal pengkajian : 17 Febuari 2018

Jam : 14.30 WIB

I. BIODATA
KLIEN
Nama : Ny. L
Tempat/tgl lahir : Kudus, 09/10/1977
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : Diploma 3
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Bantul,Yogyakarta.
Diagnosa medis : Post Op Mioma Uteri
Penganggung jawab : Tn T
Hubungan Dengan Klien : Suami

II. STATUS KESEHTAN SAAT INI :

1 Alasan kunjungan : klien mengatakan sering kontol ke poli kebidanan
dari 2 tahun pada tahun 2016, klien datang dengan mengontrol dengan
pola mestruasi yang teratur tetapi pendarahnya setiap bulan semakin
banyak. Dan pada tahun 2018 awal klien di diagnosa mioma uteri dan di
rencanakan 17 Feb 2018 untuk oprasi.
2 keluahan utama : klien mengatakan nyeri di bagian oprasinya dan lemas.
3 Faktor pencetus : klien mengatakan tidak ada factor pencetus yang
menyebabkan pendarahan yang semakin banyak pada sklus
mestruasinya.
4 Lamanya keluahan : klien mengatakan awalnya pada tahun 2016.
5 Timbulnya keluhan : Tibulnya setiap Bulan.
6 Faktor yang memperberat : klien mengatakan tidak ada factor yang
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

7 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinnya :

a. Sendiri : klien mengatakan mengurangi kegiatan dan sering
menganti pembalut.
b. Oleh orang lain : pemeriksaan ke poli kebidanan.
III. RIWAYAT KELUARGA
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan, baik itu hipertensi, asam
urat maupun stroke.

Genogram

Ny. L
40 Thn
Mioma Uteri

Ket :

: Perempuan

: Laki -laki
: Tinggal Serumah

: Pasien

IV. RIWAYAT MASA LALU

1 Penyakit yang perna di alami : klien mengatakan tidak perna masuk
rumah sakit, klien sakit hanya flu dan plek biasa.
2 Alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan dan suhu.
3 Imunisasi : klien mengatakan sudah imunisasi waktu kecil dulu, tetapi
klien tidak ingat imunisasi apa yang di berikan.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

4 Kebiasaan : klien mengatakan, klien tidak merokok atau minum

minuman keras
5 Obat-obatan : klien mengatakan klien tidak minum obat apapu selama di
rumah.

V. PEMERIKSAAN FISIK DAN KELUHAN FISIK YANG DIALAMI

Keadaan umum Klien mengatakan nyeri dibagian perut Post Op
O : 2 menit
P : Post OP Mioma Uteri
Q : Seperti di tarik-tarik.
R : dibagian perut
S : 9 (1 -10)
T : di elus-elus
U : Pasien memahami nyerinya karena Post OP Mima Uteri
V : Klien menginginkan nyerinya hilang.
Kesadaran Komposmetis
Vital sign TD : 130/80 mmHg
N : 72 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,6 oC
Kepala  Kulit : Kulit kepala tidak terdapat lesi dan tidak
terdapat benjolan
 Rambut : Warna hitam, distribusi (merata), tampak
berminyak, tidak terdapat ketombe, tidak ditemukan
adanya kutu, tekstur (halus)
 Muka : Raut muka sesuai usia, warna kecoklatan,
tidak terdapat lesi, tidak terdapat jerawat.
Mata  Kunjungtiva : an anemis
 Sklera : normal berwarna putih
 Pupil : isokor, Reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis)
 Palpebra : oedema
 Lensa : jernih
Hidung  Simetris antara kanan dan kiri, Tidak terdapat
perdarahan, Kotoran, Pembengkakan , pembesaran /
polip, dan Sekret.
Mulut dan  Bibi kering dan berwarna merah muda
tenggorokan  Gigi : tidak terdapat karies
 Gusi : Tidak ada pendarahan
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

perdarahan/pembengkakan gusi
 Tenggorokan : klien mengatakan tidak ada hambatan
dan klien menghatakan sedikit kering bagian
mulutnya.
Pernafasan Inspeksi
 Bentuk : Bentuk torak (Normal simetris kanan dan
kiri)
Palpasi
 Tractil Fremitus : Tractil Fremitus : getaran antara
kanan dan kiri teraba (sama).
Perkusi :
 Redup di dada kiri dan kanan
Auskultasi
 Suara nafas : Bronkovesikuler
 Suara nafas tambahan : tidak ada suara Rales,
Ronchi, Wheezing, dan pleural fricion rub.

Sirkulasi Inspeksi
 Bentuk : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
 Iktus Cordis : Teraba pada ICS 5 pada linea
media clavicularis kiri
Perkusi
 Batas Jantung :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Pembesaran Jantung : tidak teraba pembesaran
jantung
Auskultasi
 Bunyi normal :
BJ I terdengar lub, ( keras )
BJ II terdengar dub, (keras)
 Bunyi tambahan : tidak ada BJ III, Gallop Rhythm ,
dan Murmur ( - )
Nutrisi  BB : 57 kg
 TB : 152 cm
 Status Gizi : BB ideal, IMT normal dan tidak ada
penurunan berat badan.
 Jenis diet : kolaborasi pemberian diet : tinggi Protein
 Nafsu makan : klien mengatakan tidak ada masalah
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

terkait nafsu makan.

 Rasa mual : klien menagtakan tidak ada rasa mula.
 Muntah : klien mengatakan tidak ada rasa muntah.
 Intake Cairan
Makan : 750 cc
Minum : 2000 cc
Infuse : 1440 cc
Total : 4190 cc
Eliminasi  BAB : klien mangatan sudah BAB tadi pagi
 Pengunaan pencahar : klien tidak menugnakan
pencahar
 Colostomy : klien tidak memiliki colostomi
 Konstipasi
 Diare : klien mengatakan tidak ada diare
 BAK : klien BAK mengunakan kateter
 Inkontinensia : klien mengatakan tidak bisa
merasakan karena klien mengunakan selang kateter.
 Infeksi : tidak ada infeksi pada eliminasi klien
 Hematuria : tidak ada urin bercampur darah
 Kateter : klien terpasang kateter dengan jumlah urin
2000 cc
 Urin output :
 Urine : 2000 cc
 Feses : 500 cc
 IWL : 1245 cc
Reproduksi  G1 P1 A0
 Pemeriksaan payudara : tampak simetris dan tidak
ada nyeri tekan dan benjolan pada payudara.
 Genital : sebaran rambut pubis merata dan Tidak
terdapa nyeri tekan
 Mestruasi klien mengatakan sebelum oprasi
mestruasi selalu teratur setiap minggu tetapi –
pendarahan setiap bulan semain banyak darah
mentruasinya.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

 Klien mengatakan belum menopause

 Tidak terdapat keputihan pada genital
Persyarafan GCS :
 Eye : Klien dapat membuka mata secara spontan (4)
 Verbal : Klien dapat menjawab pertanyaan dengan
benar (5)
 Motorik : Klien dapat menggerakkan anggota
gerak sesuai perintah (6)
Sistem sensorik
 Tajam : klien bisa merasakan benda tajam : Klie
 Tumpul : klien bisa mersakan bendah tumpul : Klie
 Halus : klien bisa mersakan bendah halus : Klie
 Kasar ; klien bisa merasakan benda kasart : Klie
Sistem motorik
 Keseimbangan : koordinasi gerak aktif
 Reflek
Bisep : Positif, respon kontraksi otot berupa fleksi
sebagian dari siku
Trisep : Positif, respon kontraksi otot berupa ekstensi
dari siku
Patella : Positif, respon kontraksi otot berupa
ekstensi dari lutut
Meningeal : Positif, respon kontraksi berupa pasien
tidak merasakan nyeri saat kepala menyentuh dada
Babinsky : Positif, kelima jari kaki melakukan
plantar fleksi : Seim
Muskuloskeletal  ROM : aktif
 Keseimbangan : seimbang antara kanan dan kiri
 Kekuatan otot
Ektremitas superior dextra : 5/5 gerakan penuh,
menentang gravitasi dengan penahanan penuh
Ektremitas superior sinistra : 5/5 gerakan penuh,
menentang gravitasi dengan penahanan penuh
Ektremitas Inferior dextra : 5/5 gerakan penuh,
menentang gravitasi dengan penahanan penuh
Ektremitas superior sinistra : 5/5 gerakan penuh,
menentang gravitasi dengan penahanan penuh
Gastrointestinal Inpeksi
 Bentuk : Normal simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada lesi, kulit perut lembut dengan kontur datar
 Tepi Perut : Normal
 Bendungan pembuluh darah: tidak tampak ada
ascites bendungan pembuluh darah
 Ascites : tidak tampak ada ascites
Auskultasi
 Peristaltik : terdengar,20 x/mnt
(normal 5-35 x/mnt)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

Palpas
 Nyeri : klien mengatakan merasa nyeri di bagian
Post OP Mioma Uteri
 Massa : tidak teraba adanya
massa
 Benjolan : tidak teraba adanya
benjolan
 Pembesaran hepar : tidak teraba adanya
pembesaran hepar
 Pembesaran lien : tidak teraba adanya
pembesaran lien
 Titik Mc. Burney : tidak terdapat nyeri
tekan lepas pada Titik Mc. Burney
Perkusi
 Rektum : Tidak ada hemorrhoid,
tidak ada lesi, tidak ada kemerahan
Kulit  Inspeksi : Normal kulit tampak kemerahan
 Palpasi : Tekstur teraba halus, turgor kulit
elastic, tidak ada krepitasi, capillary refill kembali <
2 detik
 Pitting oedem : Normal Tidak Terdapat Pitting
Oedem
 Akral : Normal akral teraba hangat
Kesehtan  Klien menagtakan lingkunagn perumahannya selalu
LIngkungan bersih
 Bahaya : tempat klien resiko tempat gunung
meletus.
 Polusi : klien mengatak tingakat polusi di daerahnya
masih rendah.
Psikososial  Persepsi/ penatalaksaan kesehatan (Pandangan
pasien pada penyakitnya) : klien mengatakan
penyakit yang di derita adlah cobaan dari Tuhan
 Body image : klien mengatakan bahwa klien
menyukai semua bagian tubuhnya.
 Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat
sembuh bisa pulang dan beraktivitas seperti
biasannya.
 Harga diri : klien mengatakan bahwa klien tidak
malu dengan panyakitnya sekarang.
 Peran : Klien mengatakan sebagai ibu
rumah tangga, klien harus mengurus segalah
keperluan rumah dan mencari nafkah tambahan
untuk anggota keluarganya.
 Identitas diri : Klien seorang istri atau ibu rumah
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

tangga dalam keluarga.

 Bicara : klien berbicara lancar.
 Bahasa : klien mengunakan bahasa
Indonesia dan bahasa jawa.
 Kemampuan : baik,klien selalu menjawab
semua pertanyaan yang diberikan.
 Tingkat ansietas : renda atau sedikit semas.
 Perubahan sensori : klien merasakan nyeri.
 Pola koping : klien mengatakan jika
ada masalah klien selalu mendiskusikan dengan
suami.
 Pola peran dan berhubungan : klien mengatakan
tidak bisa mengurus rumah dan membantu suami
dalam mencari nafkah karna harus beristirahat di
rumah sakit.

VI. DATA LABORATORIUM

Hari/tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
/jam
Jumat/ ELEKTROLIT
16 Feb Natrium 139,55 135,37-145,0
2018/ Kalium 4,15 3,48-5,5
09.43 Clorida 105,51 96,0-106,0
WIB
HEMATOLOGI

Darah Lengkap
Hemoglobin 12,0 11,0 – 15,0
Lekosit 11.020 4,600 – 10.000 High
Hematokrit 40,9 36 – 47
Eritrosit 4,26 3,7 – 5,4
Trombosit 181.000 150.000 – 400.000
MCV 90,1 82,0 - 95,0
MCH 29,5 27,0 – 31,0
MCHC 30,8 32,0 -36,0
LED 13 < 20

Hitung Jenis Lekosit

: 0 0–1
Basofil 0 2–4
Eosinofil 0 3–5
Batang 55 50 – 70
Segmen 35 25 – 40
Limposit 4 2–6
Monosit 1 menit 05 1 – 3 menit
Waktu pendarahan dtk
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

Waktu pembekuan 12 menit 9 – 15 menit

10dtk
IMUNO –
SEROLOGI
HBs Ag Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

KIMIA DARAH
SGOT 16 W < 31
SGPT 17 W < 31
Ureum 30 15 – 45
Ceatinin 0,6 W : 0,5 – 0,9
Gula Darah Sewaktu 80 < 200

VII. DATA PENGOBATAN

Nama Fungsi Obat Dosis Waktu Ru Indikator Kontra Efek Samping
Obat te Indicator
Anbac Untuk 1g Per 12 IV Infeksi Hipersensi Hipersensitivit
im pengobatan jam saluran tivitas as, gangguan
Infeksi pernapasan terhadap pada saluran
saluran bagian sefalospori pencernaan
pernapasan bawah, n. termasuk
bagian Saluran colitis
bawah, kemih, pseudomembra
Saluran Jaringan nosa (sangat
kemih, lunak tulang jarang).
Jaringan dan
lunak tulang sendi,infeksi Perubahan
dan kandungan hematologikal
sendi,infeksi dan
kandungan kebidanan, Superinfeksi
dan gonore,
kebidanan, septicemia Nyeri pada
gonore, (keracunan tempat
septicemia darah oleh penyuntian
(keracunan bakteri yang bersifat
darah oleh tersebut) dan sementara
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

bakteri meningitis
tersebut) dan (radang Kadang-
meningitis selaput otak). kadang :
(radang Pencegahan tromboflebitis
selaput otak). infeksi dalam (pada unjeksi
Pencegahan perut, secara
infeksi dalam panggul, intravena)
perut, bedah tulang,
panggul, jantung, paru,
bedah tulang, bedah
jantung, paru, esofagel dan
bedah vascular
esofagel dan ketika
vascular terdapat
ketika peningkatan
terdapat resiko
peningkatan infeksi.
resiko
infeksi.
Dexke Obat yang di 2 ml Per 8 IV Pengobatan Obat ini Pusing
toprof gunakan jam gejala nyeri tidak di Mengantuk
en untuk dengan anjurkan Mual
meredakan intensitas pada : Nyeri ulu hati
rasa sakit nyeri akut, Wanita Muntah
yang pada keadaan hamil Diare
tergolong di mana
ringan hingga pemberian Wanita
menengah peroral tidak sedang
dan obat ini memungkink menyusui
untuk an seperti
mengurangi nyeri setelah Penderita
rasa sakit oprasi. tukak
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

setalh oprasi lambung

Tukak
usus halus

Colitis
ulseratif

Gangguan
iflamasi
usus

Asma

Gangguan
hati

Gangguan
ginjal

Gangguan
jantung

Hipertensu

Gangguan
sirkulasi
darah

Gangguan
pengumpa
lan darah
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

Lupus

Dehidrasi
parah

Alergi
terhadap
obat anti
inflamasi
non-
steroid.
Esofer Berfungsi 40 mg Per 12 IV Digunakan Obat ini Sembelit
mengurangi jam untuk tidak di Kantul
jumlah asam perawatan anjurkan Mulut kering
yang di control, pada : Gas
produksi di pencegahan Wanita Sakit kepala
perut dan hamil, diare
perbaikan berencana
penyakit untuk
kondisi dan hamil atau
gejala berikut menyusui,
ini : Pada
Ulkus orang tua,
peptikum, Dan pada
Penyakit psien
gastroesopha dengan
geal efflux, hipersensit
pencernaan ivitas
terganggu
Ringe Mengembalik 500 20 tpm IV Larutan yang Dalam Nyeri dada
r an ml mengandung asidosis Detak jantung
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704
Fax. (0274) 4477702

Laktat keseimbanga laktat harus atau abnormal

n elektrolit digunakan alkalosis Penurunan
pada dengan metabolik tekanan darah
dehidrasi. perhatian berat, dan Kesulitan
penuh pada dalam bernapas
pasien penyakit Batuk
dengan hati atau Ruam
alkalosis keadaan Gatal-gatal
metabolic anixic, Sakit kepala
atau yang dapat
pernapasan mempenga
dan dalam ruhi
kondisi di metabolis
mana m laktat.
terdapat
peningkatan Larutan
kdar atau yang
penggunaan mengandu
yang buruk ng laktat
akan laktat tidak
seperti untuk
insufisisiendi digunakan
hati berat. dalam
pengobata
n asidosis
laktat.

VIII. DATA RADIOLOGI/USG

Hari/tgl/jam Kesan
Senin/ 12 Feb 2018/ THX
16:17 WIB Kardiomegali (LVH)
Pulmo Tak Tampak kelainan