BAB II

KASUS

2.1 Identitas Pasien

• Nama : Tn. M • Agama : Islam
• Usia : 68 tahun • Suku : Jawa
• Status Marital : Menikah • Pekerjaan : Petani
• Jenis Kelamin : Laki-laki • Tanggal Masuk RS : 11 Maret 2019
• Alamat : Jl Jadi Mulya I • Tanggal Pemeriksaan: 13 Maret 2019

2.2 Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang laki-laki, Tn. M, 68 tahun datang dengan keluhan lemas. Keluhan sudah
dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk ke rumah sakit. Lemas dirasakan sepanjang hari,
walaupun pasien tidak beraktivitas berat sehingga pasien enggan untuk beraktivitas dan
lebih banyak tidur. Pasien juga merasakan mudah lelah, mual, muntah serta nafsu makan
pasien selama 1 minggu belakangan menjadi menurun. Sejak 3 hari yang lalu, pasien
mengeluh mual dan muntah. Mual muntah dirasakan kurang lebih 5 kali dalam satu hari
terutama setelah makan. Muntah berwarna kekuningan disertai makanan yang baru ia
cerna sebanyak seperempat gelas belimbing disetiap muntah. Muntah disertai darah
disangkal.
Pasien mengeluh perutnya semakin membesar sejak 1 minggu yang lalu. Selain
itu pada bagian kaki juga mulai bengkak sejak 3 hari terakhir ini. Pasien mengaku buang
air kecil tidak banyak. Biasanya BAK sedikit-sedikit berwarnya kuning pekat seperti teh
kurang lebih 1-2 kali perhari tanpa disertai rasa nyeri. Keluhan saat BAB disangkal,
pasien mengaku BAB nya selama ini dalam batas normal.
Pasien mengaku merupakan pasien rutin untuk cuci darah sejak 1 tahun yang lalu,
biasanya pasien rutin mencuci darahnya ke rumah sakit setiap hari senin sebanyak 1 kali
seminggu. Kurang lebih satu bulan yang lalu telah dilakukan pengambilan cairan dari
perut.
Riwayat Penyakit Dahulu ( sebelum masa sakit)
- Memiliki riwayat penyakit tekanan - Riwayat stroke disangkal
darah tinggi (+) - Riwayat penyakit kencing manis
- Memiliki riwayat penyakit Jantung (-) disangkal
- Riwayat penyakit (lambung) (+) - Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit hati disangkal - Riwayat penyakit bawaan disangkal
- Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama

Habitualis dan Lingkungan

o Pasien memiliki riwayat merokok
o Kebiasaan minum alkohol disangkal
o Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal
o Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal
o Pasien memiliki kebiasaan makan jengkol

2.3 Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum
a. Keadaan Umum
Kesan sakit : Sedang Kesadaran : Compos Mentis
BMI : 17,7 (Kurus) Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 40 Kg

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat
Suhu : 36,8oC
c. Keadaan Pernafasan:
Frekuensi : 26 x/menit
Corak Pernafasan : torako-abdominal

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1. Ukuran : Normocephal Rambut: bersih, tidak mudah rontok
2. Muka : simetris
3. Mata
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : anemik +/+
Palpebra : edema -/-
4. Telinga : tidak ada kelainan bentuk. Sekret tidak ada
5. Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada, deviasi tidak ada.
6. Bibir : Sianosis :tidak Kering :tidak
7. Gigi dan Gusi : tidak ada pendarahan. Tidak ada infeksi.
8. Lidah
- Mukosa : basah, tidak pucat
- Permukaan : bersih
9. Rongga Mulut : mukosa oral lembab.
10. Rongga Leher
- Pharing : tidak hiperemis
- Tonsil : tidak ada pembesaran
11. Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaran

b. Leher
- Inspeksi :
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena : tidak terlihat
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
- palpasi :
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak teraba membesar

d. Pemeriksaan Thorax
Pulmo Anterior Posterior
Inspeksi Statis: bentuk dada normal Statis: normal, skoliosis (-)
Dinamis: Ketinggalan gerak -/- ,
retraksi -/-
Palpasi Ekspansi dada simetris Ekspansi dada simetris
Fremitus taktil menurun -/- setinggi Fremitus taktil menurun -/+
Perkusi: Bunyi redup +/- (mulai ICS IV Bunyi redup -/+ (mulai ICS IV
kebawah) kebawah)
Auskultasi Vesikuler menurun +/- (mulai ICS Vesikuler menurun -/+ (mulai ICS
IV kebawah) IV kebawah)
Pleural rub -/- Pleural rub -/-
Egofoni -/- Egofoni -/-
Rhonki -/- Rhonki -/-
Wheezing -/- Wheezing -/-

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V anterior axilla
Auskultasi : - S1 dan S2 Tunggal
- Reguler
- Gallop (-)
- Murmur (-)

e. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : Cembung Pergerakan waktu nafas : normal
Kulit : turgor normal
Palpasi
Dinding perut : lembut, supel
Nyeri Tekan : positif di regio epigastrc
 Nyeri Lokal : positif di regio epigastric
Nyeri ketok CVA : +/+
Hepar : Pembesaran : tidak teraba
Lien : Pembesaran : tidak teraba
Ginjal : Pembesaran : tidak ada
Perkusi : Asites : Shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising usus :positif 12x/menit

f. Kaki & Tangan (Exstremitas)

Inspeksi
Bentuk : normal Palmar erythema : negatif
Kulit : normal Clubbing finger : negatif
Pergerakan : tidak terbatas Edema :+/+
Palpasi
Kulit : akral dingin
Lain-lain :Edema Pitting +/+

2.4. FOLLOW UP
A. 12/03/2019
S : Os mengeluhkan lemas (+), sesak nafas (+), nyeri ulu hati, mual (+), muntah (-).
O : TD : 130/90; N : 84x/m; R: 23x/m; S : 37,1 C
M : Conjungtiva Anemis (+/+)
P : Ronchi (-/-)
Abd : Cembung, nyeri tekan (+) regio epigastrium, shifting dullness (+)
Eks : bawah  edema +/+
A: CKD st V on HD + Ascites
P:
- Ranitidin 50 mg/12 j/IV - CaCO3 1 tab/8 j/PO
- Amlodipin 10 mg/24 j/PO - Pro USG abdomen + Marker Pungsi
- Candesartan 16 mg/24 j/PO Ascites (14/03/2019
- Asam Folat 1 tab/8j/PO
B. 13/03/2019
S : Lemas sudah berkurang, Sesak nafas (+). Nyeri ulu hati (+)
O : TD : 140/90; N : 88x/m; R: 21x/m; S : 36,9 C
M : Conjungtiva Anemis (+/+)
P : Ronchi (-/-)
Abd : Cembung, nyeri tekan (+) regio epigastrium, shifting dullness (+)
Eks : bawah  edema +/+
A: CKD st V on HD + Ascites
P:
- Ranitidin 50 mg/12 j/IV - CaCO3 1 tab/8 j/PO
- Amlodipin 10 mg/24 j/PO - Pro USG abdomen + Marker Pungsi
- Candesartan 16 mg/24 j/PO Ascites (14/03/2019)
- Asam Folat 1 tab/8j/PO

C. 14/03/2019
S : Lemas sudah berkurang, Sesak nafas dan nyeri ulu hati (+) berkurang.
O : TD : 130/80; N : 81x/m; R: 23x/m; S : 36,9 C
M : Conjungtiva Anemis (+/+)
P : Ronchi (-/-)
Abd : Cembung, nyeri tekan (+) regio epigastrium, shifting dullness (+)
Eks : bawah  edema +/+
A: CKD st V on HD + Ascites
P:
- Ranitidin 50 mg/12 j/IV - Candesartan 16 mg/24 j/PO
- Amlodipin 10 mg/24 j/PO - CaCO3 1 tab/8 j/PO
- Asam Folat 1 tab/8j/PO - Dilakukan Pungsi asites

D. 15/03/2019
S : Lemas sudah berkurang, Sesak nafas dan nyeri ulu hati (+) berkurang.
O : TD : 120/70; N : 83x/m; R: 21x/m; S : 36,6 C
M : Conjungtiva Anemis (+/+)
 P : Ronchi (-/-)
Abd : Cembung, nyeri tekan (+) regio epigastrium, shifting dullness (-)
Eks : bawah  edema +/+
A: CKD st V on HD + Ascites
P:
- Ranitidin 50 mg/12 j/IV - Asam Folat 1 tab/8j/PO
- Amlodipin 10 mg/24 j/PO - CaCO3 1 tab/8 j/PO
- Candesartan 16 mg/24 j/PO - BLPL

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab Darah :
HEMATOLOGI KLINIK (11 Maret 2019)
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Hb 14-18 g/dL 11,0
Leukosit 4000-10000 8.180
LED <15mm/ 1jam -
Ht 40-50 % 31,2
Tromb 150.000- 350.000 177.000
Lain-lain -

KIMIA KLINIK
Hasil
Pemeriksaan Nilai Normal
(10/9/14)
SGOT <31 U/L/37C -
SGPT <32 U/L/37C -
Ureum 21-53 mg/dL 188
Kreatinin <1,1 mg/dL 8,33
Glukosa
<120 mg/dL 147
sewaktu
Kolesterol
<200 mg/dL -
Total
Trigliserida <200 mg/dL -
As. Urat < 7,0 mg/dL -
2.6 Resume
Seorang laki-laki, Tn. M, 68 tahun datang dengan keluhan lemas. Keluhan sudah
dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien juga merasakan mudah
lelah, mual, muntah serta nafsu makan pasien selama 1 minggu belakangan menjadi
menurun. Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh mual dan muntah. Mual muntah
dirasakan kurang lebih 5 kali dalam satu hari terutama setelah makan. Muntah berwarna
kekuningan disertai makanan yang baru ia cerna sebanyak seperempat gelas belimbing
disetiap muntah. Muntah disertai darah disangkal. Pasien mengeluh perutnya semakin
membesar sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu pada bagian kaki juga mulai bengkak
sejak 3 hari terakhir ini. Pasien mengaku buang air kecil tidak banyak. Biasanya BAK
sedikit-sedikit berwarnya kuning pekat seperti teh kurang lebih 1-2 kali perhari tanpa
disertai rasa nyeri.
Dari hasil pemeriksaan fisik pasien dengan kesadaran composmentis, tekanan
darah dan tanda-tanda vital yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan kepala ditemukan
dari matanya dengan conjunctiva anemis, leher tidak ada keabnormalan, thorak dalam
batas normal, abdomen terdapat nyeri tekan yang positif di regio epigastrik, shifting
dullness (+) disertai nyeri ketok CVA +/+ dan pada ekstremitas bawah terdapat edema
pitting.
Hasil pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah saat datang ke RS diketahui
Hb dalam keadaan kurang (11,0 g/dL), leukosit (8.180), ureum meningkat (188 mg/dL),
dan kreatinin juga meningkat (8,33 mg/dL), sedangkan pemeriksaan lain dalam batas
normal.

2.7 Diagnosis Kerja

- CKD stage V on HD + Ascites
- Anemia

2.8 Edukasi
- Keadaan pasien saat ini dan rencana penatalaksanaan
- Rencana tindakan hemodialisis sebagai terapi pengganti ginjal pasien yang sudah
rusak.
- Upaya mencegah perburukan kondisi ginjal secara cepat dengan pengaturan diet
tinggi kalori, rendah protein dan rendah garam.
- Pentingnya kepatuhan pengobatan penyakit dasar maupun komplikasi CKD