Menanggapi Penolakan Orang Tua Imunisasi Anak

ABSTRAK. American Academy of Pediatrics sangat mendukung imunisasi universal.

Namun, agar program imunisasi anak menjadi sukses, orang tua harus mematuhi
rekomendasi imunisasi. Masalah penolakan orang tua terhadap imunisasi untuk anak-anak
adalah hal yang penting bagi dokter anak-anak. Tujuan dari laporan ini adalah untuk
membantu dokter anak dalam memahami alasan orang tua karena menolak untuk
mengimunisasi anak-anak mereka, meninjau kembali keadaan terbatas dimana penolakan
orang tua harus dirujuk ke agen layanan perlindungan anak atau otoritas kesehatan
masyarakat, dan berikan panduan praktis untuk membantu dokter anak dihadapkan pada
orang tua yang enggan membiarkan imunisasi anaknya. Pediatri 2005; 115: 1428-1431;
imunisasi, penolakan orang tua, kelalaian medis, penolakan vaksin.
TINJAUAN UMUM MASALAH
Imunisasi anak-anak terhadap banyak agen infeksi telah dipuji sebagai salah satu intervensi
kesehatan terpenting abad ke-20. Imunisasi telah menghilangkan infeksi cacar di seluruh
dunia, memicu polio dari Amerika Utara, dan membuat infeksi yang biasa terjadi seperti
difteri, tetanus, campak, dan infeksi Haemophilus influenzae yang jarang terjadi. Dengan satu
akun, imunisasi pediatrik bertanggung jawab untuk mencegah 3 juta kematian pada anak-
anak setiap tahun di seluruh dunia. Terlepas dari keberhasilan ini, beberapa orang tua terus
menolak imunisasi untuk anak-anak mereka. Jumlah kasus pertusis telah meningkat dengan
mantap di Amerika Serikat selama 20 tahun terakhir, dan situs Web yang sangat kritis
terhadap imunisasi menonjol di Internet, sebuah sumber yang diandalkan banyak orang untuk
mendapatkan informasi kesehatan. Sungguh ironis bahwa keberhasilan program vaksin yang
luar biasa telah menghasilkan situasi di mana kebanyakan orang tua tidak mengingat dampak
buruk penyakit seperti poliomielitis, campak, dan penyakit lain yang dapat dicegah dengan
vaksin, sehingga lebih sulit bagi mereka untuk menghargai manfaat imunisasi Menurut
sebuah survei berkala dari rekan-rekan American Academy of Pediatrics (AAP) mengenai
praktik pemberian imunisasi, 7 dari 10 dokter anak melaporkan bahwa mereka memiliki
orang tua menolak imunisasi atas nama seorang anak dalam 12 bulan sebelum survei tersebut.
Vaksin rubella campak-mumps paling ditolak, diikuti oleh vaksin varicella, vaksin konjugasi
pneumokokus, vaksin hepatitis B, dan vaksin toksin dan vaksin tetanus dan pertusis. Empat
persen dokter anak menolak izin imunisasi untuk anak mereka sendiri di bawah 11 tahun.
Ketika dihadapkan pada orang tua yang menolak imunisasi, hampir semua dokter anak
melaporkan bahwa mereka berusaha untuk mendidik orang tua mengenai pentingnya
imunisasi dan mendokumentasikan penolakan tersebut dalam rekam medis pasien. Sejumlah
kecil dokter anak melaporkan bahwa mereka selalu (4,8%) atau kadang-kadang (18,1%)
memberitahu orang tua bahwa mereka tidak lagi melayani sebagai dokter anak jika, setelah
usaha pendidikan, orang tua terus menolak izin untuk melakukan imunisasi. AAP sangat
mendukung imunisasi universal. Namun, untuk program imunisasi masa kanak-kanak
universal agar sukses, orang tua harus mematuhi rekomendasi imunisasi. Masalah penolakan
orang tua terhadap imunisasi untuk anak-anak adalah hal yang penting bagi dokter anak-anak.
Orang tua mungkin memiliki banyak alasan untuk menolak imunisasi. Beberapa orang tua
mungkin keberatan dengan imunisasi terhadap alasan agama atau filosofis, beberapa mungkin
keberatan dengan apa yang tampaknya merupakan serangan menyakitkan terhadap anak
mereka, dan orang lain mungkin percaya bahwa manfaat imunisasi tidak membenarkan risiko
pada anak mereka. Banyak kepercayaan umum tentang risiko imunisasi tidak didukung oleh
data yang tersedia, dan seringkali berasal dari klaim organisasi yang tidak didukung yang
sangat penting untuk imunisasi. Sumber informasi antivaksin ini tidak hanya menyebarkan
yang belum terbukti
klaim mengenai vaksin tetapi juga dapat merusak hubungan dokter-keluarga dengan
menantang kepercayaan orang tua terhadap profesi medis. Apa yang harus dilakukan dokter
anak saat berhadapan dengan orang tua yang menolak untuk menyetujui imunisasi untuk
anak? Tujuan dari laporan klinis ini adalah untuk memberikan panduan kepada dokter anak
yang menghadapi situasi sulit ini. Dokter yang dihadapkan pada orang tua yang menolak
mengimunisasi anak menghadapi 3 masalah penting dan berbeda yang akan dibahas dalam
laporan ini. Pertama, apakah ada situasi di mana orang tua yang menahan imunisasi dari
anak-anak mereka berisiko melumpuhkan mereka secukupnya sehingga keputusan mereka
merupakan tindakan medis yang dapat dilakukan dan harus dilaporkan ke lembaga layanan
pelindung anak? Kedua, apakah ada situasi di mana keputusan orang tua untuk menahan
imunisasi dari seorang anak menempatkan orang lain pada risiko bahaya yang cukup untuk
membenarkan intervensi kesehatan masyarakat? Akhirnya, bagaimana seharusnya dokter
anak menanggapi orang tua yang menolak imunisasi untuk anaknya?
REFUSAL PARENTAL DAN KEPENTINGAN ANAK YANG TERBAIK
Profesional perawatan kesehatan dan orang tua terikat oleh tugas untuk mendapatkan manfaat
medis dan meminimalkan bahaya pada anak-anak dalam perawatan mereka. Bila dihadapkan
pada keputusan untuk mengimunisasi anak, kesejahteraan anak harus menjadi fokus utama.
Namun, orang tua dan dokter mungkin tidak selalu menyetujui apa yang merupakan
kepentingan terbaik seorang anak. Dalam situasi seperti itu, dokter mungkin perlu mentolerir
keputusan yang tidak mereka setujui jika keputusan tersebut tidak berbahaya bagi anak
tersebut. Meskipun pengambilan keputusan yang melibatkan perawatan kesehatan anak-anak
harus dibagi antara dokter dan orang tua, izin orang tua harus dicari sebelum anak-anak
mendapat intervensi medis, termasuk imunisasi. Orangtua bebas menentukan pilihan
mengenai perawatan medis kecuali jika pilihan tersebut menempatkan anak mereka pada
risiko bahaya serius. Apakah orang tua menempatkan anak-anak mereka pada risiko bahaya
serius dengan menolak imunisasi akan bergantung pada beberapa faktor, termasuk
kemungkinan tertular penyakit jika tidak diimunisasi dan morbiditas dan mortalitas yang
terkait dengan infeksi. Hasil analisis semacam itu juga akan bervariasi tergantung pada
prevalensi penyakit di masyarakat tempat anak berada atau area di mana anak tersebut
cenderung melakukan perjalanan. Keseimbangan antara risiko dan manfaat bagi individu
tertentu sangat menguntungkan imunisasi saat tingkat imunisasi di masyarakat rendah dan
prevalensi penyakit tinggi. Dalam kebanyakan kasus, bagaimanapun, karena tingkat
imunisasi meningkat dan prevalensi penyakit menurun, keseimbangan mungkin memberi tip
sebaliknya. Meskipun manfaat program vaksin campak, misalnya, jelas lebih besar daripada
risiko pada tingkat populasi, anak yang tidak diimunisasi yang tinggal di komunitas imunisasi
yang baik mendapat perlindungan tidak langsung yang signifikan dari kekebalan ternak.
Bahkan di komunitas dengan tingkat imunisasi yang tinggi, risiko yang diasumsikan oleh
anak yang tidak diimunisasi cenderung lebih besar daripada risiko yang terkait dengan
imunisasi. Namun, risikonya tetap rendah, dan pada kebanyakan kasus orang tua yang
menolak imunisasi atas nama anaknya yang tinggal di sebuah komunitas yang diimunisasi
dengan baik tidak menempatkan anak tersebut pada risiko serius dari bahaya serius. Peran
dokter dalam situasi ini adalah memberikan informasi risiko dan manfaat kepada orang tua
yang diperlukan untuk membuat keputusan yang tepat dan mencoba memperbaiki kesalahan
informasi atau kesalahan persepsi yang mungkin ada. Misalnya, dalam survei nasional
terhadap orang tua, 25% percaya secara keliru bahwa sistem kekebalan anak mereka dapat
menjadi lemah akibat terlalu banyak imunisasi. Menjelajahi dan menangani masalah orang
tua mungkin merupakan strategi yang efektif dengan orang tua yang enggan. Hanya dalam
kasus-kasus yang jarang terjadi di mana keputusan orang tua menempatkan anak pada risiko
serius dari bahaya serius, profesional kesehatan harus berkewajiban untuk melibatkan
lembaga negara dalam upaya memberikan imunisasi yang diperlukan atas keberatan orang
tua. Misalnya, untuk situasi di mana seorang anak mengalami luka tusukan yang dalam dan
terkontaminasi, mungkin bisa dibenarkan untuk menantang keputusan orang tua anak untuk
menolak pengobatan dengan vaksin tetanus. Dalam situasi ini, profesional perawatan
kesehatan akan melibatkan badan layanan perlindungan anak negara yang sesuai karena
kekhawatiran tentang kelalaian medis. Akan terserah kepada lembaga negara untuk
memutuskan apakah imunisasi akan dibutuhkan. Meski peran negara ini
diakui secara konstitusional di Amerika Serikat, pengadilan telah memeriksa dengan seksama
tindakan tersebut, menunjukkan keengganan untuk meminta perawatan medis atas keberatan
orang tua "kecuali jika tindakan segera diperlukan atau jika potensi kerugiannya agak serius."
KEPENTINGAN MASYARAKAT DAN KESEHATAN MASYARAKAT
Manfaat yang diberikan oleh sebagian besar vaksin melampaui manfaat bagi individu yang
diimunisasi. Ada juga manfaat kesehatan masyarakat yang signifikan. Orang tua yang
memilih untuk tidak mengimunisasi anak mereka sendiri meningkatkan potensi bahaya bagi
orang lain dalam 4 cara penting. Pertama, jika penyakit kontrak anak yang tidak diimunisasi,
anak tersebut merupakan ancaman potensial bagi anak-anak lain yang tidak diimunisasi.
Kedua, bahkan pada populasi yang diimunisasi sepenuhnya, sebagian kecil individu yang
diimunisasi tetap atau menjadi rentan terhadap penyakit. Orang-orang ini telah melakukan
semua yang mereka bisa untuk melindungi diri mereka sendiri melalui imunisasi, namun
mereka tetap berisiko. Ketiga, beberapa anak tidak dapat diimunisasi karena kondisi medis
yang mendasarinya. Individu-individu ini memperoleh manfaat penting dari kekebalan
kawanan dan dapat dirugikan dengan tertular penyakit dari mereka yang tetap tidak
diimunisasi. Akhirnya, individu yang diimunisasi dirugikan oleh biaya perawatan medis bagi
mereka yang memilih untuk tidak mengimunisasi anak-anak mereka dan yang anaknya
kemudian tertular penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin. Penolakan orang tua untuk
mengimunisasi anaknya juga menimbulkan pertanyaan penting tentang keadilan yang telah
digambarkan sebagai masalah "pengendara bebas." Orangtua yang menolak imunisasi atas
nama anak-anak mereka, dalam arti tertentu, pengendara bebas yang memanfaatkan manfaat
yang diciptakan oleh partisipasi dan asumsi risiko imunisasi atau beban oleh orang lain
sambil menolak untuk berpartisipasi dalam program itu sendiri. Keputusan untuk menolak
mengimunisasi anak dibuat kurang berisiko karena orang lain telah menciptakan lingkungan
di mana kekebalan ternak mungkin akan membuat anak yang tidak diimunisasi aman.
Individu ini menempatkan kepentingan keluarga di depan tanggung jawab kewarganegaraan.
Meskipun orang tua semacam itu menolak apa yang banyak orang anggap sebagai kewajiban
moral, tindakan pemaksaan untuk meminta imunisasi anak atas keberatan orang tua
dibenarkan hanya dalam kasus di mana orang lain mendapat risiko serius dari bahaya serius
dengan keputusan orang tua. Undang-undang imunisasi wajib di Amerika Serikat telah
ditegakkan berulang kali sebagai tindakan yang wajar terhadap kekuatan polisi negara bagian
tanpa adanya epidemi atau bahkan satu kasus pun. Mereka juga telah ditemukan
konstitusional bahkan untuk kasus-kasus di mana undang-undang tersebut bertentangan
dengan kepercayaan religius individu. Bila orang lain ditempatkan pada risiko bahaya serius
yang besar, kisaran pilihan individu mungkin dibatasi. Sehubungan dengan imunisasi,
pertanyaan utama adalah apakah kerugian yang terkait dengan individu yang tidak
diimunisasi cukup besar untuk membuat batasan yang diperbolehkan. Pada saat penyakit
epidemik, ketika vaksin yang efektif dapat mengakhiri epidemi dan melindungi orang-orang
yang belum terjangkit penyakit ini, jawabannya jelas adalah ya. Dalam populasi yang sangat
diimunisasi dimana prevalensi penyakit rendah, risiko penyakit akibat jumlah kecil anak-anak
yang tetap tidak diimunisasi biasanya tidak menimbulkan risiko kesehatan yang cukup
signifikan bagi orang lain untuk membenarkan tindakan negara. Penyakit dengan morbiditas
dan mortalitas yang sangat tinggi (seperti cacar), bagaimanapun, dapat menciptakan situasi di
mana bahkan satu kasus infeksi pun akan membenarkan imunisasi wajib populasi. Untuk
kebanyakan vaksin rutin, alternatif yang tidak terlalu paksa dapat digunakan dengan tepat
untuk mendorong orang tua untuk mengimunisasi anak-anak karena manfaat kesehatan
masyarakat. Dalam kasus vaksin yang direkomendasikan secara rutin untuk anak-anak, AAP
mendukung penggunaan tindakan kesehatan, pendidikan, dan insentif untuk imunisasi
masyarakat. Karena anak-anak yang tidak diimunisasi menimbulkan risiko pada anak-anak
lain yang tidak memiliki kekebalan terhadap infeksi vaksin yang tidak dapat dipulihkan, AAP
juga mendukung persyaratan imunisasi untuk masuk sekolah.
BERTANGGUNG JAWAB KEPADA ORANGTUA YANG MENOLAK IMUNISASI
ANAKNYA
Apa yang dokter anak lakukan saat berhadapan dengan orang tua yang menolak imunisasi
untuk anaknya? Yang pertama dan paling penting, dokter anak harus mendengarkan dengan
seksama dan hormat atas perhatian orang tua, dengan menyadari bahwa beberapa orang tua
mungkin tidak menggunakan kriteria keputusan yang sama seperti dokter dan mungkin
mempertimbangkan bukti yang sangat berbeda dari yang dilakukan dokter. Vaksin sangat
aman, tapi tidak bebas risiko; Mereka juga tidak 100% efektif. Hal ini menimbulkan dilema
bagi banyak orang tua dan tidak boleh diminimalisir. Dokter anak harus berbagi dengan jujur
apa dan tidak diketahui tentang risiko dan manfaat vaksin yang dipermasalahkan, berusaha
memahami kekhawatiran orang tua tentang imunisasi, dan mencoba memperbaiki kesalahan
persepsi dan kesalahan informasi apa pun. Dokter anak juga harus membantu orang tua dalam
memahami bahwa risiko vaksin apapun tidak boleh dianggap terpisah tapi jika dibandingkan
dengan risiko tetap tidak diimunisasi. Misalnya, walaupun risiko ensefalopati terkait vaksin
campak adalah 1 dari 1 juta, risiko encephalopathy dari penyakit campak adalah 1000 kali
lebih besar. Orangtua juga dapat dirujuk ke salah satu dari beberapa situs Web berbasis
reputasi dan data untuk mendapatkan informasi tambahan tentang imunisasi tertentu dan
penyakit yang mereka cegah (lihat halaman 52 dan 53 Buku Merah untuk daftar sumber daya
Internet yang terkait dengan imunisasi). Banyak orang tua memiliki keprihatinan terkait
dengan 1 atau 2 vaksin spesifik. Strategi yang berguna dalam bekerja dengan keluarga yang
menolak imunisasi adalah mendiskusikan setiap vaksin secara terpisah. Manfaat dan risiko
vaksin berbeda, dan orang tua yang enggan menerima pemberian 1 vaksin mungkin bersedia
mengizinkan orang lain. Orang tua juga mungkin khawatir tentang pemberian beberapa
vaksin kepada anak dalam sekali kunjungan. Dalam beberapa kasus, mengambil langkah
untuk mengurangi rasa sakit suntikan, seperti yang disarankan dalam Buku Merah, mungkin
cukup. Dalam kasus lain, orang tua mungkin bersedia mengizinkan jadwal imunisasi yang
tidak memerlukan banyak suntikan pada satu kunjungan. Dokter juga harus menjajaki
kemungkinan bahwa biaya adalah alasan untuk menolak imunisasi. Bagi orang tua yang
anaknya tidak memiliki cakupan asuransi perawatan pencegahan yang memadai, biaya
administrasi dan copayments yang terkait dengan imunisasi dapat menimbulkan hambatan
substansial. Dalam kasus tersebut, dokter harus bekerja sama dengan keluarga untuk
membantu mereka mendapatkan imunisasi yang tepat untuk anak tersebut. Untuk semua
kasus di mana orang tua menolak pemberian vaksin, dokter anak harus memanfaatkan
hubungan mereka yang berkelanjutan dengan keluarga dan meninjau kembali diskusi
imunisasi setiap kunjungan berikutnya. Sebagai penghormatan, komunikasi, dan informasi
membangun dari waktu ke waktu dalam hubungan profesional, orang tua mungkin bersedia
untuk mempertimbangkan kembali penolakan vaksin sebelumnya. Penolakan yang berlanjut
setelah diskusi yang memadai harus dihargai kecuali jika anak tersebut memiliki risiko
bahaya serius yang serius (seperti, misalnya, mungkin terjadi saat epidemi). Hanya dengan
begitu lembaga negara harus dilibatkan untuk menggantikan pertimbangan orang tua atas
dasar kelalaian medis. Keprihatinan dokter tentang pertanggungjawaban harus ditangani
dengan dokumentasi diskusi yang baik tentang manfaat imunisasi dan risiko yang terkait
dengan sisa unimunisasi. Dokter juga mungkin ingin mempertimbangkan agar orang tua
menandatangani pembebasan penolakan (contoh penolakan untuk mengimunisasi pengabaian
dapat ditemukan di www.cispimmunize.org/ pro / pdf / RefusaltoVaccinate_2pageform.pdf).
Secara umum, dokter anak harus menghindari pemakaian pasien dari praktik mereka semata-
mata karena orang tua menolak untuk mengimunisasi anaknya. Namun, ketika tingkat
ketidakpercayaan yang substansial berkembang, perbedaan yang signifikan dalam filsafat
perawatan muncul, atau kualitas komunikasi yang buruk terus berlanjut, dokter anak dapat
mendorong keluarga tersebut untuk mencari dokter atau praktik lain. Meskipun dokter anak
memiliki pilihan untuk menghentikan hubungan dokter-pasien, mereka tidak dapat
melakukannya tanpa memberi pemberitahuan terlebih dahulu kepada orang tua pasien atau
kustodi atau wali sah untuk mengizinkan petugas kesehatan lain diamankan. Keputusan
semacam itu seharusnya tidak biasa dan umumnya dilakukan hanya setelah usaha dilakukan
untuk bekerja dengan keluarga. Keluarga dengan keraguan tentang imunisasi masih harus
memiliki akses terhadap perawatan medis yang baik, dan menjaga hubungan dalam
menghadapi pertentangan menunjukkan rasa hormat dan pada saat bersamaan memungkinkan
anak tersebut mengakses perawatan medis. Selanjutnya, hubungan yang berkelanjutan
memungkinkan kesempatan tambahan untuk mendiskusikan masalah imunisasi dari waktu ke
waktu.