BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Status Ibu Hamil

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Ny. N

Umur : 30 tahun

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Seroja LK I

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal Masuk : 11 Maret 2019

Jam Masuk : 12.00 WIB

ANAMNESA PENYAKIT

Ny. N, 30 tahun, G2P0A1, Jawa, Islam, SMA, Ibu Rumah Tangga menikah dengan Tn R, 31
tahun, Batak, Islam, SMA, Wiraswasta, datang dengan keluhan :

Keluhan Utama : Sesak napas

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak dua hari yang lalu. Sesak napas
bersifat terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh cuaca. Tekanan
darah tinggi pertama kali dijumpai pada saat pasien kontrol 3 minggu
yang lalu.. Riwayat hipertensi sebelum hamil tidak dijumpai.
Riwayat kejang tidak dijumpai, penghilatan menjadi kabur tidak
dijumpai, mual dan muntah tidak dijumpai, nyeri ulu hati tidak
 dijumpai. Riwayat kontraksi rahim tidak dijumpai, keluarnya lendir
darah dari kemaluan tidak dijumpai, keluar air-air dari kemaluan
tidak dijumpai. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien
merupakan rujukan dari Sp.OG dengan diagnosis DM tipe II +
Preeklampsi + KDR (20-22) mgg + anak hidup

RPT :-

RPO :-

Riwayat pekerjaan, sosio ekonomi dan psikososial yaitu ibu rumah tangga, ekonomi menengah
dan tidak ada riwayat gangguan psikososial.

RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche : 12 tahun

Lama : 7 hari

Siklus : 30 hari

Volume : ± 3 doek/hari

Nyeri : tidak ada

HPHT : Agustus 2018

TTP : Mei 2019

ANC : 2x ke Sp.OG

RIWAYAT MENIKAH

Pasien menikah 1 kali pada usia 25 tahun

RIWAYAT PERSALINAN

1. Abortus
2. Hamil ini
PEMERIKSAAN FISIK

VITAL SIGN
Status Presens:
Sensorium : Compos mentis Anemis : -
Tekanan darah : 170/90 mmHg Ikterik : -
Nadi : 92 x/menit Sianosis: -
Pernapasan : 22 x/menit Dyspnoe : -
Temperatur : 36,50C Oedema: -

Status Generalisata :
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),refleks cahaya (+/+), isokor, kanan = kiri
Leher : Pembesaran KGB tidak dijumpai
Thorax : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Jantung: S1(N) S2(N) S3(-) S4(-) reguler, murmur (-)
Paru : Suara pernafasan : vesikuler
Suara tambahan : (+) ronkhi basah basal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT< 2 detik, clubbing finger (-), oedem pretibial (-/-)
Genitalia : Edema pada labia (+)

Status Lokalisata:
Abdomen : Membesar simetris, distensi (+), peristaltik (+) dalam batas normal
Leopold 1 : Tinggi Fundus Uterus 3 jari dibawah processus xyphoideus
Leopold 2 : Teregang teraba kanan
Leopold 3 : ballotement (-)
Leopold 4 :-
His :-
DJJ : (+) 138 kali/menit, regular
Gerak : (+)

Status Ginekologi:
VT : Cervix tertutup
ST : Lendir darah (-), air ketuban (-)

PEMERIKSAAN USG TAS

Janin tunggal, Intrauterine, anak hidup
Fetal movement (+), fetal heart rate (+) 143 kali/menit
Biparietal diameter : 88,3 mm
Head circumference : 321,6 mm
Abdominal circumference : 316,9 mm
Fetal length : 67,7 mm
Estimated Fetal Weight : 2780 gr
MVP : 33,4 mm
Plasenta corpus anterior grade III
S/D ratio UA : 2,28
Kesan : IUP (37-38) minggu + presentasi kepala+ anak hidup.

LABORATORIUM

11 Maret 2019
JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Hemoglobin (HGB) g/Dl 8,4 12-16

Eritrosit (RBC) Juta/µL 2,77 4,10-5,10

Leukosit (WBC) /µL 11.260 4.000-11.000

 Hematokrit % 24,1 36 – 47

Trombosit (PLT) /µL 487.000 150.000-450.000

MCV fL 87 81-99

MCH Pg 30,30 27,0-31,0

MCHC g/dL 34,90 31,0 – 37,0

RDW % 11,7 11,5 – 14,5

MPV Fl 8,1 6,5-9,5

PDW % 8,0 10,0-18,0

 Hitung jenis
 Neutrofil % 74,2 50-70

 Limfosit % 16,9 20 – 40

 Monosit % 6,8 2–8

 Eosinofil % 2 1–3

 Basofil % 0,10 0–1

FAAL HEMOSTASIS

Waktu Protombin

 Pasien Detik 12,1

 Kontrol Detik 12,2

INR 0.81

APTT
  Pasien Detik 31,4

 Kontrol Detik 36,4

KIMIA KLINIK
Metabolisme Karbohidrat

Glukosa darah (sewaktu) Mg/dL 332

GINJAL

Ureum Mg/dl 46,20 15-40

Kreatinin Mg/dl 1,0 0,6-1,1
ELEKTROLIT
Natrium Mg/dL 136 136-155
Kalium Mg/dL 2,85 3.5-5.5
Klorida Mg/dL 98 95-103

KIMIA KLINIK
HATI
SGOT U/L 12 5-35
SGPT U/L 11 5-35
Imunoserologi
HbsAg Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif

URINALISA

JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

Makroskopik :
Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak keruh Jernih

 Kimia :

pH 7,0 5–8

Berat Jenis 1,015 1,005-1,030

Protein +++ Negatif

Glukosa ++ Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Normal

Keton Negatif Negatif

Blood Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Sedimen ( Mikroskopik) :
Leukosit 0-1 <6

Eritrosit 0-1 <3

Epitel 1-2

Silinder Negatif

Kristal Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

DIAGNOSA KERJA

Preeklamsia dengan pemberat + sups edema paru + DM tipe II + SG + KDR (30-31)mgg + AH

RENCANA TATALAKSANA

 Perbaikan keadaan klinis karena susp edema paru

 Konsul paru, endokrinologi, anestesi, perinatology

TERAPI MEDIKAMENTOSA

• Nasal Canul O2: 2-4 lpm

• Pemasangan Folley Catheter

• IVFD RL + MgSO4 20% (60 cc) → 14 gtt/i IV (Dosis rumatan 1 gr/jam)

• Inj MgSO4 20% (20 cc) bolus 10 – 15 menit

• Nifedipin 4 x 10 mg

• KSR 2 x 1

RENCANA TINDAKAN

- Sectio Caesaria