Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

……………………………………………………………...

Tanda Tangan
Seleksi Penerimaan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
Dalam Pemilihan Umum Tahun 2019

Nama : ……………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Nomor HP : ……………………………………..
Hari/Tgl Pemasukan Berkas : ……………………………………..

No Jenis Ada Tidak Ada Keterangan


1. Surat Pendaftaran

2. Fotocopy KTP Elektronik

3. Surat Pernyataan

4. Surat Keterangan mampu secara jasmani dan


rohani dari puskesmas atau rumah sakit
setempat.

5. Fotocopy ijazah sekolah mengengah atas/


sederajat atau ijazah yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dari lembaga pendidikan formal
yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
sedang menjalani pendidikan sekolah
menengah atas/sderajat.