Anda di halaman 1dari 21

BIMBINGAN AKREDITASI DMA

PMKP
Tanggal : 29 Februari 2018
Surveyor : dr. Tilda

STD ELEMEN PENILAIAN ROD TELUSUR SKOR REKOMENDASI


WS
Standar 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau
bentuk organisasi lainnya yang kompeten
untuk mengelola kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

1. Direktur rumah sakit telah R Struktur Organisasi, SK Tim Mutu & Uraian 0 SK belum ada, uraian tugas (-)
membentuk komite/tim PMKP Tugas, Pedoman PMKP
atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola kegiatan sesual peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
maksud dan tujuan (R)

2. Diretur RS menetapkan penanggung jawab R Regulasi tentang penetapan penanggung 0 SK PJ Mutu Unit (-)
data di setiap unit kerja jawab data di masing-masing unit kerja oleh Uraian tugas PJ Mutu unit (-)
Direktur RS

3. Individu di dalam komite / tim PMKP D 0 Lengkapi :


bentuk organisasi lainnya dan Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim CV dari narasumber inhouse training
penanggung jawab data telah dilatih PMKP dan penanggungjawab data
secara kompeten W • Komite PMKP 0
• Penanggung jawab data
4. Komite / tim PMKP atay bentuk organisasi D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim 0 Lengkapi surat laporan dari Direktur ke PT
lainnya telah melaksanakan kegiatan PMK Laporan yang dikirim berupa laporan kegiatan PMKP
dan tambahkan laporan budaya keselamatan

W Komite/tim PMKP 0

Rumah sakit mempunyai referensi terkini


tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan
perkembangan konsep peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

Standar 2 1. Rumah sakit mempunyal pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 0 Cek ulang regulasi Permenkes
peningkatan mutu dan Tambahkan Permenkes Pedoman Pola Ketenagaan
keselamatan pasien sesual dengan referensi
terkini (lihatjuga TKRS 4
EP 1). (R)

1. RS mempunyal referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan 0 Lengkapi bukti daftar dan bahan referensi Peningkatan
dlpergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan Mutu dan Keselematan RS
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen
manajemen yang lebar baik, yang antara lain
meliputi a) sampai dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan W Komite PMKP 0
dan kecuall b) untuk rumah sakit non
pend'dgcan. (D,W)
2. Komite medls dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan 0 Lengkapi bukti daftar dan bahan referensi Peningkatan
keperawatan mempunyai referensi mutu asuhan klinis dan proses kegiatan Mutu dan Keselematan RS
peningkatan mutu asuhan klinis manajemen
terkini. (D,W)

W Komite PMKP 0
3. Komite medis dan komite keperawatan D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan 0 Lengkapi daftar dan bahan referensi
mempunyai referensi peningkatan mutu klinis terkini
asuhan klinis terkini. (D,W)
W • Komite medis 0
• Komite keperawatan

Standar 2.1 Rumah Sakit menyediakan teknologi dan


dukungan lainnya untuk mendukung
sistem manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi.

1 Rumah sakit mempunyal regulasi R Regulasi sistem manajemen data 0 Buat pedoman / system manajemen data memuat
sistem manajemen data program maksud dan tujuan PMKP 2.1 a s.d f
PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)

2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen 0 Buat pedoman / system manajemen data memuat
teknobgi, fasilitas dan dukungan data elektronik di RS contoh SISMADAK maksud dan tujuan PMKP 2.1 a s.d f
lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di Rs sesuai dengan sumber
daya yang ada di rumah sakit- (D,O,W) O Lihat hardware dan software sistem 0 Lengkapi daftar inventaris RS yang mencakup
manajemen data dan teknologi yang manajemen data secara elektronik
digunakan (elektronik) (daftar kepemilikan software, hardware dan
SISMADAK)

W Staf IT 0 Lengkapi sismadak


• Komite PMKP
• Komite PPI
• Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 0 Lengkapi dasar penilaian kinerja medis dan kinerja
PMKP yang meliputi data a) perawat dalam Program PMKP
sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (0,0)
O Lihat pelaksanaan proses manajemen data 0
PMKP dan integrasinya

Standar 3 RS mempunyai program pelatihan


peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit dan semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan,
analisa dan validasi data mutu

1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan 0 Cek ulang TOR dan Silabus diklat PMKP
PMKP yang diberikan oleh PMKP Lengkapi dokumen sertifikat per materi dan daftar hadir
narasumber yang kompeten (R)

2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1. Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 0 Cek ulang TOR dan Silabus diklat PMKP
komite medis dan komite narasumber yang kompeten Lengkapi dokumen sertifikat per materi dan daftar hadir
keperawatan telah mengikuti pelatlhan PMKP 2. Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan
(D,W) RS, komite medis dan komite keperawatan

W • Pimpinan di RS 0 1. Lengkapi bukti diklat internal


• Komite PMKP 2. Lengkapi CV Narasumber dari Luar
• Komite medis 3. Buat surat penunjukan Narasumber dari Direktur RS
• Komite keperawatan 4. Cek ulang sertifikat Workshop PMKP yang diikuti
• Diklat Ketua Komite Medik dan Komite Keperawatan
3. Semua individu yang terlibat dl D Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 0 Cek ulang CV Narasumber dalam materi
dalam pengumpulan, analisa dan narasumber yang kompeten Lengkapi sertifikat
validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung
khususnya tentang sistem manajemen data jawab data unit kerja Cek materi pelatihan
(D,W)

W • Komite PMKP 0
• Staf unit
• Penanggung jawab data unit kerja

Standar 4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi


lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh
unit di rumah sakit.

1. Komite peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas 0 Lengkapi bukt rapat pemilihan
keselamatan pasien atau bentuk pemilihan dan penetapan prioritas program (Prioritas indicator mutu RS )
organisasi iainnya memfasiiitasi pemilihan PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para Lengkapi daftar hadir yang dihadiri oleh :
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang pimpinan RS, dan komite PMKP (Direktur, Wadirmed, Manajer, Ka.Instalasi, KaPer,
akan dievaluasi (D,W) Kaunit dan Staf Mutu)

W • Direktur RS 0
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP

2. Komite peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim 0 Lengkapi bukti rapat indicator mutu untuk
keselamatan pasien atau bentuk PMKP dengan para kepala unit pelayanan (Pengukuran Mutu)
organisasi lainnya melakukan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan
koordtnasldanintegraslkegiatan pengukuran dan pelaporannya (UMAN ,undangan
mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. ,materi,absensi,notulen .)
(D,W)
koordtnasldanintegraslkegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan dan pelaporannya.
(D,W)

W Komite PMKP 0
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayana
3. Komite/tim peningkatan mutt) dan D Bukti form supervisi 0 Siapkan form form check list supervisi oleh Mutu ke
keselamatan pasien atau bentuk Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam Unit Pelayanan
organ Masi kainnya melaksanakan supervisi bentuk ceklis dan hasil terhadap progres Lengkapi uraian tugas Manajer untuk melaksanakan
terhadap progres peragurnpulan data sesuai pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP supervisi
yang direncanakan. (D,W)

W • Komite/tim PMKP 0
• Penanggung jawab data unit kerja

Standar 5 Rumah sakit memilih dan menetapkan


prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi dan indikator-
indikator

1. Dlrektur rumah sakit berkoordlnasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 0 Sempurnakan kebijakan pemilihan indicator mutu RS
dengan para kepala bidang/divisi prioritas pengukuran mutu pelayanan (Ambil di TKRS untuk pemilihan unit dan RS)
dalam memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluast. (R)

2. Berdasarkan prioritas tersebut D 0 Sempurnakan daftar indicator area klinis sesuai


ditetapkan pengukuran mutu Bukti daftar indikator area klinis penyakit yang dipilih
dengan menggunakan indikator area klinis.
W • Direktur 0
(D,W)
• Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP

3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 0 Lengkapi daftar indicator mutu manajerial (IAM)
ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator area
manajemen. (D,W)
3. Berdasarkan prioritas tersebut
ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator area
W • Direktur 0
manajemen. (D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP

4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan 0 Lengkapi daftar indicator mutu sasaran keselamatan
ditetapkan pengukuran mutu dng pasien pasien (IAKP)
menggunakan indikator sasaran keselamatan
pasien. (D,W)

W • Direktur 0
• Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP

5. Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 0 Lengkapi profil indicator mutu mencakup maksud dan
dilengkapi dengan profit indikator 3, dan 4 tujuan di PMKP 5 a s.d m
yang meliputi a) sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5)

6. Direktur rumah sakit dan D Bukti form supervisi 0 Lengkapi profil indicator mutu mencakup maksud dan
komite/tim PMKP melakukan Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam tujuan di PMKP 5 a s.d m
supervisi terhadap proses bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data. (D,W) pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
Bukti rapat tentang hasil supervisi

W • Direktur rumah sakit 0 Sempurnakan form supervisi Mutu ke Unit


• Komite/tim PMKP Sempurnakan laporan supervisi
• Staf pengumpul data Buat rapat dengan agenda pencapaian supervisi dengan
Standar 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinik, alur klinis
(clinical pathway) dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order
di prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik 0 Buat panduan PPK
pelayanan kedokteran dengan klinis, alur klinis atau protokol Cek ulang panduan Clinical Pathway
panduan praktik klinis, Alur klinis atau
protokol.(R)

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 0 Lengkapi dokumen hasil evaluasi tingkat kepatuhan
adanya perbalkan variasi dalam DPJP terhadap CP tahun 2017
Urns fokus area pada pemberian pelayanan. Laksanakan evaluasi tingkat kepatuhan DPJP th. 2018
(D,W)

W 0
Komite PMKP
• Komite medis

3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 0 Laksanakan audit dan reaudit untuk CP th. 2017
audit klinis dan atau audit medis
pada panduan praktik kiinis/alur
klinis prioritas di tingkat rumah sakit {D,W)

W • Komite PMKP 0 Laksankaan audit medis pertama untuk kriteria area


• Komite medis yang dipilih th. 2018

Standar 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih


dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator 0 Lengkapi dokumen dari TKRS 11
tentang pengukuran mutu dan mutu unit
cara pemilihan indikator mutu di unit kerja
yang antara lain meliputi a) sa mpai dengan
c} yang ada di maksud dan tujuan (R)

2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan 0 Lengkapi bukti indicator mutu unit dan masukkan
melakukan telah memilih dan unit pelayanan dalam presentasi Direktur
menetapkan indikator mutu unit
(Mat jugs TKR5 11 EP 1) (D,W)
W • Komite PMKP 0
• Unit kerja
• Unit pelayanan
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)

3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di 0 Lengkapi semua profil indicator mutu termasuk profil
dilengkapl profit indikator meliputi EP 2 budaya keselamatan
a) sampal dengan m) yang ada di
maksud dan tujuan di PMKP 5
(D,W) W • Komite PMKP 0
• Unit kerja
• Unit pelayanan

4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan 0 Lengkapi dokumen pengumpulan data dari mulai sensus
proses pengumpulan data dan data harian sampai laporan bulanan
pelaporan (D,W) (Lihat TKRS 11 EP 3)

W Penanggungjawab data unit kerja 0

5. Pimpinan unit kerja melakukan , D Bukti form ceklis 0 Buat check list supervise
supervisi terhadap proses Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil Buat laporan pelaksanaan Supervisi
pengumpulan data dan pelaporan setts terhadap progres pengumpulan data dan
melakukan perbaikan mutu berdasarkan tindak lanjutnya
hasilcapafan indikator mutu (D,W)
supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan setts
melakukan perbaikan mutu berdasarkan
hasilcapafan indikator mutu (D,W)

W • Kepala unit pelayanan 0


• Penanggungjawab data unit kerja

Standar 7 Pengumpulan data merupakan salah satu


kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen rumah
sakit lebih baik

1. RS mempunyal regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data termasuk 0 Buat panduan manajemen data
manajemen data yang meGputi a) keamanan, kerahasiaan data internal dan
sampal dengan c) yang ada di eksternal serta benchmark data
maksud dan tujuan (Lihat juga (TKRS 11 EP 1/kriteria pemilihan indikator)
PMKP2.1) (R)

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim 0 Lengkapi dokumen rapat Bidang Mutu dengan Kepala
organisasi lainnya melakukan PMKP dengan unit pelayanan dalam Unit dan PJ Mutu Unit
koordinasi dengan unit pelayanan pengumpulan data di unit pelayanan dan
dalam pengumpulan data {D,W) pelaporannya

W • Komite PMKP 0
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT

3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi 0 Lengkapi dokumen
data dan informasi untuk yang meliputi indikator area klinis, Buat tingkat kepatuhan DPJP mulai Januari 2018
mendukung asuhan pasien, manajemen RS, manajemen, sasaran keselamatan pasien, berdasarkan area prioritas (5 PPK yang sudah dipilih)
pengkajlan praktik profesional serta program insiden keselamatan pasien, dan tingkat
PMKP secara rnenyeluruh (D,W) kepatuhan DPJP terhadap PPK
pengkajlan praktik profesional serta program
PMKP secara rnenyeluruh (D,W)

W • Komite PMKP 0
• Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja

4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 0 Buat data publikasi terhadap 12 indicator Kemkes :
disampaikan kepada badan diluar (12 indikator kemkes melalui sismadak)
RS sesuai peraturan dan
perunAanganiirtdangan. (D,W)

W Komite PMKP 0

5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok 0 Koordinasi dengan MIRM untuk implemnetasi
terhadap database ekternal ukur) data pelaksanaan
dengan menjamin keamanan dan (lihat kebijakan MIRM)
kerahasiaan (D,W)

W • Direktur RS 0
• Komite PMKP

Standar 7 Analisis data merupakan salah satu


kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen rumah
sakit

1. RS mempunyai regulasi tentang analisis R Regulasi tentang manajemen data 0 Sempurnakan kebijakan manajemen data (Panduan
data yang meliputi a) ' sampai dengan b) yang Lihat PMKP 1.2 Manajemen Data)
ada di maksud dan tujuan (RI
2. R5 telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana 0 Lengkapi PDSA Mutu
data, analisis dan rnenyediakan perbaikannya
Info mi ad yang berguna untuk
mengldentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
(D,W) W • Komite PMKP 0
• Penanggungjawab data unit
• Staf SIM-RS
3. Analisls data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan 0 Lengkapi PDSA contoh menggunakan dengan
menggunakan rnetode dan teknik2 metode dan teknik-teknik statistik histogram
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
W • Komite PMKP 0
• Penanggungjawab data unit

4. Analisa data telah diiakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data 0 Cek ulang contoh analisis perbandingan indicator mutu
melakukan perbadingan dari meliputi: dnegan RS lain
waktu ke waktu di dalam R5, dengan Analysis trend
melakukan perbandingan database ekstemal Perbandingan dengan data eksternal atau RS
dart RS sejenis atau data lain
naslonalCrrternaslonal, dan melakukan Perbandingan dengan standar
perbandingan dengan standar dan praktik Perbandingan dengan praktik terbaik
terbaik berdasarkan referensi terkini
(D,W)

W • Direktur RS 0
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit

5. Pelaksana anatisis data yaitu stat D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP 0 Lengkapi dengan TOR s.d sertifikat
komite/tim PMKP dan penanggung dan penanggung jawab data unit dan
jawab data di unit peiayanan/kerja pengalaman kerja
sudahmempunyatpengalaman, pengetahuan
dan keterampilan yang tepatsehingga dapat
berpartisipasi datam proses tersebut dengan W Komite/Tim PMKP 0
balk. (D,W) Penanggungjawab data unit
6. Hasil anaRsis data telah D Bukti laporan hasil analisis data disampaikan 0 Lengkapi notulen rapat
disampaikan kepada Direktur, para kepada Direktur, kepala bidang dan kepala
kepala bidang/divisi dan kepala unit
unit untuk ditlndaklanjuti. (D,W) Bukti laporan hasil analisis data
Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
unit untuk ditlndaklanjuti. (D,W)

W Direktur/kepala bidang/divisi 0
Kepala unit
Komite/Tim PMKP

Standar 7.2 Program PMKP prioritas di rumah sakit


telah dianalisis dan mempunyai dampak
terhadap peningkatan mutu dan efisiensi
biaya pertahun

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti tentang analisis data program PMKP 0 Sempurnakan analisis data yang berhubungan dengan
lainnya telah mengumpulkan dan prioritas pengendalian biaya (dari penerapan PPK, CP dan IKP)
menganalisis data program PMKP prioritas
meliputi a) sampai dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W) W Komite/Tim PMKP 0

2. Ada buktl Direktur rumah sakit D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 0 Lengkapi Rencana tindak lanjut (dibuat dibawah
telah menlndaklanjuti hasil analisis analisa)
data yang meliputi a) sampai d)
yang ada dimakwd den tujuan
(D,W) W Direktur 0
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit

3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 0 Lengkapi bukti dokumen
telah menghasilkan perbaikan di kegiatan PMKP RS (terlihat dalam presentasi Direktur)
rumah sakit secara keselunthan
(D,W)

W Komite PMKP 0
4. Ada bukti program PMKP prloritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 0 Laksanakan analisis terhadap peningkatan mutu
telah menghasllkan efisiensi prioritas kegiatan PMKP RS terhadap pengendalian biaya
penggunaan sumber daya (D,W) Saran :
Fokus mulai Januari 2017

W • Komite PMKP 0
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

Standar 8 RS mempunyai regulasi validasi data


indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
dengan menggunakan proses internal
validasi data.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk 0 Cek ulang panduan validasi data
validasi data sesuai dengan a) validasi data Saran :
sampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R) Lengkapi pengambilan data pertama dan data kedua

2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 0 Sempurnakan bukti data yang akan divalidasi di th.
validasi data pada pengukuran 2017
mutu area klinik yang bare dan bila terjadi
perubahan sesual dengan regulasi (D,W) W Komite PMKP 0
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data D Bukti pelaksanaan validasi data yang 0 Lengkapi bukti yang visualisasi dan yang di web
yang akan dipublikasikan di web site atau dipublikasikan Dokumentasi di web bisa dicapture
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien
W Komite PMKP 0
dan keakuratan sesual regulasi (D,W)
4. Rumah sake telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 0 Lengkapi bukti implementasi perbaikan data yang
perbaikan berdasarkan hash sudah divalidasi
validasi data. JD,W)
W Komite PMKP 0
Standar 9 Rumah sakit menetapkan sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal
Standar 9

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 0 Cek ulang Pedoman KPRS
sistem pelaporan insiden internal keselamatan pasien internal dan eksternal
dan ekstemal sesuai peratu ran perundang- (Komite Nasional Keselamatan Pasien
undangan yang meliputi a) sampai dengan g) Kemenkes RI)
yang ada dl matcsud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden keselamatan 5 Lengkapi bukti respontime ketepatan pelaporan dari
melaporkan inside keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam IKP th. 2017
Pasien (D,W)
Buat analisis pelaporan IKP

W • Ka unit kerja 0
• Komite PMKP

3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan 0 Buat panduan manajemen data yang terintegrasi dari
pelaporan kejadian dan dan analisa data laporan insiden dengan mutu dan keselamatan pasien
pengukuran mutu agar soiusi dan perbaikan PMKP dan perbaikannya Lengkapi bukti pelaksanaan yang terintegrasi
yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS 0

4. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti tentang laporan dan tindak lanjut 0 Lengkapi Rencana Tindak Lanjut dari hasil analisis
Maiden keselamatan pasien setiap insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan Cek ulang bukti kejadian sentinel
6 bulan kepada representasi pemillk dan bile kepada representasi pemilik Lengkapi bukti surat pelaporan dari Direktur ke
ada kejadlan sentinel telah dllaporkan dl Bukti laporan kejadian sentinel kepada Direktur PT
setiap kejadian. (D,W) What juga TKRS 4.1) representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
Bukti laporan kejadian sentinel kepada
KARS paling lambat 2x24 jam

W • Representasi pemilik 0
• Direktur
• Komite PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah meleporkan D Bukti laporan insiden keselamatan pasien 0 Laksanakan pelaporan IKP ke KNKP
insiden IKP kpd Komite Nasional khususnya sentinel kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai peraturan Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
perundang-undangan.
(D, W)

W • Direktur 0
• Komite PMKP/Tim KPRS
Standar 9.1 Rumah sakit telah menetapkan jenis
kejadian sentinel, melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis)

1. Pimpinan rumah sake menetapkan regulasi R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 10 Sempurnakan Regulasi a s.d f di maksud dan tujuan
tentang jenis kejadian sentinel sekurang - dalam sistem pelaporan insiden keselamatan PMKP 9 EP 1
kurangnya, seperti diuraBcan pada a) sampai pasien internal dan eksternal
f) di Maksud dan Tujuan (Ilhat juga PMKP 9 Definsi sentinel perbaharui.
EP1) (R)

2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 0 Lengkapi RCA
setiap ada kejadian sentinel dl R5 dan tidak 45 hari dari waktu terjadinya kejadian
meiewatl waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya
kejadlan. (D,W)
W Komite PMKP/Tim KPRS 0
3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM yang 0 Lengkapi bukti RCA apa saja
pelaksanaan langkah-langkah sesuai hash telah dilaksanakan
AAM/RCA. (0,0,W) O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut 0

W • Komite PMKP/Tim KPRS 0


• Kepala unit
Standar 9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan analisis data KTD dan
mengambil langkah tindaklanjut
Standar 9.2

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Janis R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem 0 Cek ulang pedoman
kejadlan yang tidak dlharapkan, proses pelaporan insiden keselamatan pasien internal
peiaporan dan analislsnya (Uhat juga PMKP dan eksternal
9 EP 1). (R)

2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 0 Lengkapi analisi th. 2017
d'rkon4rmasl,jika sesuai yang didefinisikan
untuk rumah saklt, sudah dianafisis (lihat
W • DPJP/PPJA 0
juga PAP.3.3). (D,W)
• Petugas bank darah/laboratorium
• Komite PMKP/Tim KPRS
3. Semua kejadian serlus akibat efek samping D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 0 Lengkapi pelaporan IKP
obat (adverse -drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, W • Komite PMKP/Tim KPRS 0
sudah dianallsis (Iihatjuga PKPO7). (D,W)
• DPJP/PPJA
• Farmasi
4. Semua kesalahan pengobatan (medication D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 0 Lengkapi pelaporan IKP dari kejadian medication error
error) yang signifikan jilts sesual & sebagai
mans yg dhdefinisikan oleh RS, sudah W • Komite PMKP/Tim KPRS 0 Laporan insiden report kasus KTD medication error
dlanahisis ( Lih at juga PKPO 7.1). (D,W) • DPJP/PPJA (aminofilin)
• Farmasi

5. Sernua perbedaan besar (discrepancy) D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 0 Lengkapi pelaporan insiden
antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga
W • Komite PMKP/Tim KPRS 0
PAB.7.2) (D,W) • DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
• Komite medis
• KSM bedah

6. Efek samping atau pole efek samping D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 0 Lengkapi pelaporan IKP dari efek samping selama
selama sedasi moderat atau mendalam dan sedasi dan saat anastesi
pemakaian anestesi sudah dianalisis (Uhat
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)
W • Komite PMKP/Tim KPRS 0
• DPJP/PPJA
• KSM anestesi
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian 0 Buat laporan IKP tahunan lengkap dengan analisa dan
rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di lainnya tindak lanjut
maksud dan tujuan sudah dianatisis.(D,Wj
W • Komite PMKP/Tim KPRS 0
• DPJP/PPJA
Standar 9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)

1. Rumah saklt menetapkan definisi, Janis R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan 0 Cek ulang definisi KNC, KTC dalam pedoman KPRS
yang dilaporkan dan sistem pelaporan dad KTC dalam sistem pelaporan insiden
KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) keselamatan pasien internal dan eksternal Perbaiki pedoman

2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 0 Lengkapi pelaporan data KNC dan KTC lengkap
analisa data

W • Komite PMKP/Tim KPRS 0


• DPJP/PPJA
• Kepala unit terkait
• Farmasi

Standar 10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya


keselamatan pasien
1. Ada regulasi tentang pengukuran budaya R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 0 Cek ulang regulasi budaya keselamatan pasien di TKRS
keselamatan (Iihatjuga TKR5 13)(R)

2. Dlrektur rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan 0 Lengkapi bukti implementasi pengukuran budaya
pengukuran budaya keselarnaten.(D,W) RS keselamatan di RS

W • Direktur 0
• Komite PMKP
Standar 11 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan
Standar 11

1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari 0 Lengkapi bukti perbaikan pencapaian indicator mutu.
rencana perbaikan terhadap mutu hasil capaian mutu.
dan keselamatan berdasarkan
basil capaian mutu (D,W)
W • Komite PMKP 0
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 0 Lengkapi bukti design dan redesign PDSA
coba rencana perbaikan terhadap W • Komite PMKP 0
mutu dan keselamatan pasien • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 0 Lengkapi bukti implementasi PDSA
menerapkan/melaksanakan
rencana perbaikan terhadap mutu dan W • Komite PMKP 0
keselamatan pasien (D,W)
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 0 Lengkapi data pencapaian indicator mutu dari TW ke
bahwa perbaikan bersifat efektif TW ada peningkatan pencapaian (pengaruh dari
dan be rkesinam bungan (Lhhat juga pelaksanaan PDSA)
TKRS 11, EP 2) (D,W)

W • Komite PMKP 0
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 0 Lengkapi bukti PDSA yang menunjukkan terbit suatu
regulasl yang diperlukan dalam kebijakan / panduan baru
membuat rencana , melaksanakan dan
W • Komite PMKP 0
mempertahankan perbaikan
• Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 0 Lengkapi bukti pelaporan indicator mutu tahunan
didokumentasikan dan dijadikan W • Komite PMKP
laporan PMKP (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
Standar 12 Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi cedera dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien
dan staf.

1. Rumah saki'tmempunyal program R Program tentang manajemen risiko RS 0 Cek ulang Program Manajemen Risiko
manajemen risiko rumah sakit
yang meliputi 1) sampai dengan 5) yang ada
pada maksud dan tujuan.

2. Rumah sakit mempunyai daftar D Bukti daftar risiko di tingkat RS 0 Cek ulang risk register RS
risiko di tingkat rumah sakit yang
sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada
W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0
di a) sampai f) yang ada pada maksud dan risiko/Kepala unit
tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di 0 Sempurnakan Program Manajemen Risiko meliputi :
strategi untuk mengurangi risiko tingkat RS Pasien.
yang ada di a) sampai dengan f). Staf medis,
(D,W) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di
rumah sakit.
Fasilitas rumah sakit
Lingkungan rumah sakit
Bisnis rumah sakit

W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0


risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 0 Sempurnakan FMEA RS th. 2018
melakukan failure mode effect W • Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0
analysis (analisis efek modus kegagalan) risiko
setahun sekali pada proses berisiko tinggi • Tim FMEA
yang diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 0 Sempurnakan FMEA RS th. 2018
tindak lanjut basil anafisa modus W • Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0
dampak kegagalan(FMEA). (D,W) risiko
• Tim FMEA
Balikpapan, 28 Februari 2018
Pembimbing DMA Notulen

dr.Tilda Andamsari Selviana Andriani


Menyetujui

Dr Douglas S Umboh,MARS