Anda di halaman 1dari 23

Asma Bronkiale pada Anak

Mekar Yulia Putri

102012139

B2

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Lia180795@hotmail.co.id

Pendahuluan

Asma merupakan penyakit yang sering dijumpai pada anak. Kejadian asma meningkat
baik di negara maju maupun di negara berkembang termasuk Indonesia. Peningkatan ini diduga
berhubungan dengan meningkatnya industri dan pola hidup, sehingga tingkat polusi cukup tinggi
meskipun hal ini masih perlu dibuktikan.

Asma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronik saluran nafas dengan banyak sel
yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T, di mana pada orang yang rentan
akan menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk persisten
khususnya pada malam atau dini hari, musiman, setelah aktivitas fisik. Asma dapat diderita
seumur hidup sebagaimana penyakit alergi lainnya, dan tidak dapat disembuhkan secara total.
Upaya terbaik yang dapat dilakukan untuk menanggulangi permasalahan asma hingga saat ini
masih berupa upaya penurunan frekuensi dan derajat serangan, sedangkan penatalaksanaan
utama adalah menghindari faktor penyebab.

Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini agar dapat mengetahui lebih lanjut mengenai asma
bronkial mulai dari etiologi, epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosa, komplikasi
dan juga pengobatan maupun pencegahannya.

Skenario 9

Seorang anak laki-laki usia 6 tahun dibawa ibunya ke poliklinik RS karena sering batuk sejak 3
bulan yang lalu. Batuk terutama pada malam hari dan tidak disertai demam. Anak telah sering

1
dibawa berobat ke puskesmas tapi tidak banyak perubahan. Seminggu terakhir batuk-pilek yang
dialami anak semakin sering

Rumusan Masalah

Anak berusia 6 tahun datang ke Poliklinik karena sering batuk sejak 3 bulan yang lalu

Analisa Masalah

Prognosis Anamnesis
Komplikasi
Pemeriksaan Fisik
Tatalaksana
Anak 6 tahun
sering batuk Pemeriksaan Penunjang
Patofisiologi
sejak 3 bulan
Epidemiologi Working Diagnosis

Etiologi Differential Diagnosis


Gejala klinis

Hipotesis

Anak laki-laki tersebut di duga terkena penyakit Asma Bronkiale

Isi

Anamnesis

Seorang anak dikatakan menderita serangan asma apabila didapatkan gejala batuk dan atau
mengi yang memburuk dengan progresif. Selain keluhan batuk dijumpai sesak nafas dari ringan
sampai berat. Pada serangan asma gejala yang timbul bergantung pada derajat serangannya. Pada
serangan ringan, gejala yang timbul tidak terlalu berat. Pasien masih lancar berbicara dan
aktifitasnya tidak terganggu. Pada serangan sedang, gejala bertambah berat anak sulit
mengungkapkan kalimat. Pada serangan asma berat, gejala sesak dan sianosis dapat dijumpai,
pasien berbicara terputus-putus saat mengucapkan kata-kata.

Anamnesis yang dipakai dalam kasus anak yang diduga mengalami asma adalah dengan
teknik alloanamnesis, yaitu menanyakan berbagai hal kepada orang tua si anak yang dapat
mendukung atau menyingkirkan berbagai kemungkian, yang pada akhirnya akan membantu kita

2
untuk menegakkan suatu diagnosis. Dalam alloanamnesis kita dapat menanyakan hal – hal
sebagai berikut:1

Riwayat penyakit sekarang

- Identitas pasien
- Keluhan utama dan sejak kapan
- Bagaimana sifat batuk?
- Apakah anak mengalami gangguan batuk pada malam hari?
- Apakah batuk mempunyai dahak? Jika ada, apa warna dahak?
- Apakah anak mendapat serangan mengi berulang?
- Apakah menimbulkan gejala lokal?
- Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktifitas?
- Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul setelah paparan
alergen/polutan?
- Apakah flu yang diderita berlanjut menjadi sesak nafas atau berlangsung lebih dari 10
hari?
- Adakah gejala lain (misalnya penurunan berat badan, malaise, atau perubahan
kebiasaan buang air besar)?

Riwayat penyakit dahulu

- Apakah pernah menderita gejala penyakit yang sama?


- Apakah ada riwayat menderita alergi?
- Adakah riwayat penyakit serius lain?

Riwayat keluarga

- Adakah di keluarga memiliki riwayat penyakit asma atau memiliki gejala yang sama?

Riwayat sosial

- Bagaimana pola makan anak?


- Bagaimana perkembangan anak selama ini?

3
Obat-obatan

- Apakah pernah diobati sebelumnya?


- Apakah keluhan membaik dengan terapi asma?

Pada anamnesis skenario 9 didapatkan data pasien seorang anak laki-laki berusia 6 tahun
dengan keluhan sering batuk sejak 3 bulan yang lalu. Batuk terutama terjadi pada malam hari dan
tidak disertai demam. Pasien sering dibawa berobat, namun tidak banyak mengalami perubahan.
Seminggu terakhir, batuk pilek yang dialami anak semakin sering.

Pemeriksaan Fisik
Pada inspeksi, regio thorax harus bebas dari pakaian, dan amati pola pernafasannya,
lajunya, serta kerja pernafasannya ketika anak sedang dalam kondisi tenang, dan amati pula
bentuk serta kesimetrisan dinding thoraxnya serta diameter anteroposteriornya. Setiap faktor
yang menganggu mekanisme pernafasan kebanyakan akan menyebabkan peningkatan laju
pernafasan (tabel 1), namun bisa juga karena kelainan non-respiratorik seperti demam, nyeri, dan
ansietas.2
Pada inspeksi pola dan derajat upaya pernafasan, hiperpnea (peningkatan kedalaman
pernafasan) mungkin akan ditemukan bersamaan dengan adanya demam, asidosis metabolik,
penyakit paru dan jantung, atau ansietas berlebih, sedangkan meningkatnya kerja pernafasan
kadang dapat ditemukan dengan adanya retraksi interkostal, supraklavikular, atau substernal.
Adanya dengkuran (ekspirasi paksa terhadap glotis yang tertutup sebagian) menandakan adanya
kesukaran dalam bernafas, namun dapat juga sebagai manifestasi dari nyeri. Peningkatan kerja
pernafasan saat inspirasi termasuk pada obstruksi jalan nafas atas (laringomalacia), penyempitan
subglotis (croup, stenosis), dan penurunan compliance paru (pneumonia, edema paru).
Peningkatan kerja ekspirasi biasanya menandakan obstruksi jalan nafas intrathorax.2
Pada kasus pemeriksaan fisik didapatkan takipneu dan pada auskultasi paru terdengar
mengi (wheezing).2

4
Tabel 1. Laju pernafasan normal anak
Sumber: Nelson essential pediatrics2
Laju pernafasan normal per
menit pada
Preterm 40-60
Cukup bulan 30-40
5 tahun 25
10 tahun 20
15 tahun 16
Dewasa 12

Pada palpasi, lakukan pemeriksaan fremitus taktil. Pada anak, pemeriksaannya hampir
mirip dengan dewasa, sedangkan pada bayi, tangan diletakkan pada regio thorax saat bayi
menangis atau membuat suara. Rasakan kesimetrisan getarannya. Perkusi pada anak hampir
mirip dengan dewasa, sedangkan pada bayi kurang berguna karena seluruh regio thorax bayi
adalah hiperesonan sehingga sulit mendeteksi adanya kelainan saat perkusi.2
Pada auskultasi mungkin dapat didengar bunyi-bunyi fisiologis maupun kelainan sebagai
berikut:
1. Stridor : biasanya didengar pada inspirasi, bunyi kasar pada saluran nafas atas
akibat obstruksi sebagian jalan nafas ekstrathorax
2. Wheezing/mengi : akibat obstruksi sebagian jalan nafas bawah dan biasanya lebih
dominan pada saat ekspirasi. Dapat terdengar kasar, monofonik, dan bernada
rendah (dari jalan nafas besar atau sentral) atau tinggi dan musikal (dari jalan
nafas perifer)
3. Rhonkhi : bunyi ireguler akibat sekresi dari jalan nafas intrathorax
4. Rales : akibat cairan atau sekresi yang menyebabkan bunyi krepitasi
5. Vesikular : suara nafas normal, panjang pada inspirasi dan pendek pada ekspirasi.
6. Bronkial : bunyi nafas pendek pada inspirasi dan panjang pada ekspirasi, biasanya
terdengar di trachea bila normal, namun bila terdengar di tempat lain
kemungkinan berarti adanya konsolidasi atau kompresi pulmoner.

5
Batuk merupakan akibat dari stimulasi reseptor iritasi pada mukosa jalan nafas. Batuk
akut biasanya berhubungan dengan infeksi respiratorius atau paparan iritan (asap) dan berakhir
bila infeksinya berakhir atau paparannya dihentikan. Onset mendadak setelah tersedak mungkin
menandakan adanya aspirasi benda asing. Batuk pagi mungkin karena akumulasi dari sekresi di
malam hari dari sinusitis, rhinitis alergi, atau infeksi bronkial. Batuk malam merupakan pertanda
asma atau GERD. Batuk kronis didefinisikan sebagai batuk lebih dari 3 minggu, biasanya akibat
asma, postnasal drip syndrome, postinfectious fussive syndrome.2

Pada pemeriksaan fisik asma, dapat diperoleh:

Pada inspeksi terlihat pernapasan cepat dan sukar, disertai batk-batuk paroksismal,
kadang terdapat suara wheezing (mengi) biasanya pada anak terjadi karena sedang serangan,
adanya factor pencetus iritan, ekspirium memanjang, pada inspirasi terlihat retraksi daerah
supraklavikular, suprasternal, epigastrium dan sela iga. Pada asma kronik terlihat bentuk toraks
emfisematikus, bongkok ke depan, sela iga melebar dan diameter anteroposterior toraks
bertambah. Pada perkusi terdengar hipersonor pada seluruh bagian toraks, terutama bagian
bawah posterior. Daerah pekak jantung dan hati mengecil. Pada auskultasi mula-mula bunyi
napas kasar/mengeras, tapi pada stadium lanjut suara napas melemahatau hampir tidak terdengar
karena aliran udara sangat lemah. Terdengar juga suara ronki kering dan ronki basah serta suara
lendir bila banyak sekresi bronkus.2

Pemeriksaan Penunjang

1. Respons terhadap obat bronkodilator


Respons terhadap obat bronkodilator dan steroid sistemik bermanfaat untuk diagnosis
asma terutama pada anak di bawah 3 tahun.3

2. Uji provokasi bronkus (bila memungkinkan)


Uji provokasi bronkus dilakukan dengan histamin, metakolin, latihan (exercise), udara
kering atau dingin, atau dengan NaCl hipertonis. Penurunan >20% pada FEV1 (PD20 atau
PC20) setelah provokasi bronkus dengan metakolin atau histamin  asma. 3

6
3. Uji faal paru
Pada anak yang besar (usia >6 tahun) sebaiknya dilakukan uji faal paru. Terdapat dua
metode uji faal paru yaitu pengukuran FEV1 dan forced vital capacity (FVC) memakai
spirometer dan PFR menggunakan peak flow meter. Nilai PEFR harian dapat mendeteksi
tanda awal serangan. Variabilitas PEFR harian 15% atau lebih juga menyokong diagnosis
asma, dan besarnya nilai variabilitas sesuai dengan derajat keparahan asmanya. Variabilitas
diurnal dapat dihitung dari perbedaan antara PEFR terendah pagi hari dan PEFR tertinggi
malam hari selama 1 minggu pengamatan. Uji faal paru berguna untuk mendukung diagnosis
asma anak apabila didapatkan : 3
a. Variabilitas pada PEFR atau FEV1 > 15%
Variabilitas harian adalah perbedaan nilai (peningkatan/penurunan) PFR dalam
satu hari. Penilaian yang baik dapat dilakukan dengan variabilitas mingguan yang
pemeriksaannya berlangsung >2 minggu.
b. Reversibilitas pada PEFR atau FEV1 >5%
Reversibilitas adalah perbedaan nilai (peningkatan) PEFR atau FEV1 setelah
pemberian inhalasi bronkodilator.

4. Pemeriksaan status alergi


Adanya komponen alergi pada asma dapat dilihat dari pemeriksaan tes kulit atau
pengukuran kadar IgE spesifik serum. Kedua pemeriksaan ini tidak terlalu besar dalam
menunjang diagnosis asma, namun dapat membantu mengidentifikasi faktor resiko maupun
faktor pencetus. Pada anak dengan gejala dan tanda asma yang jelas, serta respons terhadap
pemberian bronkodilator baik sekali, maka tidak perlu pemerikasaan diagnostik lebih lanjut.
Di Indonesia, tuberkulosis (TB) masih merupakan penyakit yang banyak dijumpai dan salah
satu gejalanya adalah batuk kronik. Oleh karena itu uji tuberkulin perlu dilakukan baik pada
kelompok yang patut diduga asma maupun yang bukan asma. Dengan cara tersebut, maka
penyakit TB yang mungkin bersamaan dengan asma akan terdiagnosis dan diterapi.3

5. Pemeriksaan lain
Sputum dengan eosinofil sangat karakteristik untuk asma, sedangkan sputum neutrofil
sangat dominan pada bronchitis kronik, untuk lihat adanya miselium Aspergillus fumigates,

7
Kristal Charcot-Leyden, dan spiral Curschmann. Gumpalan eosinofil pada sputum dan adanya
eosinofilia darah sering ditemukan, dan menandakan aktivitas penyakit dan tidak secara
langsung berarti adanya keterlibatan faktor alergi. Leukositosis umum ditemukan pada asma
akut yang berat tanpa adanya invasi bakteri dan mungkin lebih jelas setelah pemberian
epinefrin. Hematokrit dapat meningkat pada dehidrasi akibat eksaserbasi yang
berkepanjangan atau pada kasus kronis yang berat.3

6. Radiologi
Pemeriksaan radiologis harus dilakukan apabila ada episode pertama dari asma atau
dengan adanya episode rekuren dari batuk atau mengi yang tidak terdiagnosa guna
mengeluarkan kemungkinan adanya abnormalitas anatomis. Dapat dilihat adanya hiperinflasi
bilateral dengan diafragma yang mendatar, penebalan peribronkial dengan arteriae pulmonalis
yang lebih menonjol (gambar 1), dan mungkin didapat patchy atelectasis, di mana atelektasis
dapat disalahartikan sebagai infiltrat pneumonia. Tingkat penebalan dinding bronkial dapat
dilihat dengan CT resolusi tinggi pada anak dengan asma berat dan penyakit jalan nafas
perifer dan juga berguna untuk menyortir diagnosis tertentu pada pasien yang sulit diterapi
asma.2,3

Gambar 1. Foto thorax anak asma: hiperinflasi, penebalan peribronchial


Sumber: Nelson textbook of pediatrics

Working diagnosis
Asma Bronkhiale
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran pernapasan dengan banyak sel dan
elemen selular yang berperan. Inflamasi kronik ini berhubungan dengan hyperresponsiveness
yang menyebabkan episode wheezing berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk

8
terutama malam dan dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan saluran
napas yang luas namun bervariasi yang paling tidak bersifat reversibel, baik secara spontan
maupun berkat pengobatan.1

Differential Diagnosis

a. Bronkiolitis

Bronkiolitis paling sering disebabkan oleh infeksi respiratory syncytial virus (RSV),
secara klinis dan radiografis dapat mirip dengan asma. Namun, mengi pada penyakit ini tidak
cepat berespons terhadap bronkodilator, dan tidak dijumpai eosinofilia. Bronkitis paling sering
terjadi pada 6 bulan pertama kehidupan dan terutama selama musim dingin. Infeksi berulang
oleh RSV sering terjadi, tetapi mengi jarang timbul pada infeksi kedua dan ketiga. Dengan
demikian, riwayat mengi dan dispneu rekuren paling besar kemungkinannya disebabkan oleh
asma bukan oleh bronkiolitis rekuren. Tidak semua bayi yang terinfeksi oleh RSV akan
memperlihatkan mengi, tetapi mengi pada RSV bersifat prediktif-sedang bagi timbulnya asma
dimasa mendatang. Bronkiolitis obliterans juga terjadi pada bayi setelah infeksi berat virus pada
paru, biasanya oleh adenovirus. Pasien yang dapat bertahan hidup akan mengalami sekuele
penyakit paru obstruktif kronik yang kurang berespons terhadap bronkodilator. Kadang-kadang
serangan laringotrakeobronkitis berulang disangka asma atau sebaliknya. Namun, adanya suara
serak, stridor inspirasi, dan batuk menyalak mirip anjing laut yang khas mempermudah diagnosis
laringitis spasmodic.4

b. Bronkitis kronik

Belum ada persesuaian pendapat mengeni definisi bronkitis kronik pada anak seperti
telah dikemukakan sebelumnya. Dengan demikian penanggulngan anak dengan gejala utama
batuk kronik dan atau berulng dapat beraneka ragam dengan kemungkinan justru merugikan
penderita. Kesepakatan definisi batuk kronik dan atau berulang (BKB) ialah keadaan klinis yang
disebabkan oleh berbagai penyebab dengan gejala batuk yang berlangsung sekurang-kurangnya
selam 2 minggu berturut-turut dan atau berulang paling sedikit 3 kali dalam 3 bulan dengan atau
tanpa disertai gejala respiratorik dan non respiratorik lainnya.4

Bronkitis kronik dapat disebabkan oleh berbagai macam hal seperti asma, infeksi kronik

9
saluran pernapasan atas, kelainan jantung bawaan, fibrosis kistik, dan banyak lainnya. Selain itu
dapat terjadi oleh beberapa faktor yang berasal dari lingkungan seperti asap rokok dan polusi
udara. Gambaran patologi bronkitis pada anak juga belum jelas karena datanya masih terbatas,
menyempitnya salurn napas mungkin juga mengurangi kemampuan kerja dan menurunkan daya
tahan saluran napas terhadap infeksi virus. Inflamasi, edema dan produksi mukus yang
bertambah, timbul dan menghilang lebih lambat daripada timbul dan menghilangnya
bronkospasme. Tergntung pada keseimbangan antara reaksi lambat dan cepat itulah kesan
penemuan klinis yang didapat. Anak dengan reaktivits otot bronkus yang menonjol akan
didiagnosis sebagai asma. Sedangkan anak dengan reaktivitas otot bronkus yang kurang tetapi
produksi lendirnya berlebih dan menunjukkan batuk produktif yang lama di temukan sebagai
bronkitis kronik. Oleh karena itu dalam mendiagnosis asma perlu dibandingkan dengan bronkitis
sebagai kemungkinan lain yang dapat terjadi.4

c. Pneumonitis Hipersensitif (Alergika)

Kelainan yang dimediasi proses imunologik ini terjadi karena debu atau antigen yang
terhirup. Perubahan histologiknya meliputi pneumonitis interstisial bronkiolosentrik serta
fibrosis dan granuloma nonkaseosa yang terbentuk secara longgar dengan jumlah yang
bervariasi. Penghentian pajanan secara dini terhadap agen penyebab jejas akan mencegah
perjalanan penyakit menjadi batuk fibrosis kronik yang serius. Manifestasi klinisnya beragam
dan meliputi batuk-batuk, dispneu, demam, gambaran densitas yang difus serta noduler pada
pemeriksaan radiologi dan disfungsi paru yang berpola restriktif.4

Fisiologi
Pernapasan adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen
kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak mengandung karbon dioksida (CO2)
sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi dan
menghembuskan disebut ekspirasi. Secara garis besar saluran pernafasan dibagi menjadi dua
zona yaitu zona konduksi dan respiratorius. Zona konduksi dimulai dari hidung, faring, laring,
trakea, bronkus, bronkiolus segmentalis dan berakhir pada bronkiolus terminalis. Sedangkan
zona respiratoris dimulai dari bronkiolus respiratoris, duktus alveoli dan berakhir pada sakus
alveolus terminalis. Saluran pernafasan mulai dari hidung sampai bronkiolus dilapisi oleh
membrane mukosa yang bersilia.5

10
Secara garis besar fungsi pernafasan dapat dibagi menjadi dua yaitu pertukaran gas dan
keseimbangan asam basa.5

Fungsi pertukaran gas dibagi menjadi 3 proses, yaitu:


1. Ventilasi, merupakan proses pergerakan keluar masuknya udara melalui cabang-cabang
trakeobronkial sehingga oksigen sampai pada alveoli dan karbondioksida dibuang.
Pergerakan ini terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara udara luar dengan di
dalam paru-paru.
2. Difusi yaitu masuknya oksigen dari alveoli ke kapiler melalui membran alveoli-kapiler.
Proses ini terjadi karena gas mengalir dari tempat yang tinggi tekanan parsialnya
ketempat yang lebih rendah tekanan partialnya. Oksigen dalam alveoli mempunyai
tekanan parsial yang lebih tinggi dari oksigen yang berada didalam darah.
Karbondioksida darah lebih tinggi tekanan parsialnya dari pada karbondioksida di
alveoli.
3. Perfusi yaitu proses penghantaran oksigen dari kapiler ke jaringan melalui transpor aliran
darah.5

Gejala Klinis
Timbulnya eksaserbasi asma dapat secara akut atau diam-diam. Episode akut paling
sering disebabkan pemaparan terhadap iritan seperti udara dingin dan gas (asap) beracun (rokok,
cat basah) atau pemaparan terhadap alergen atau bahan kimia sederhana, misalnya aspirin atau
sulfit. Bila penyumbatan jalan napas terkadi dengan cepat dalam beberapa menit, sepertinya
kebanyakan disebabkan oleh spasme otot polos pada jalan napas besar. Eksaserbasi dipercepat
oleh infeksi virus pernapasan yang timbulnya lebih lambat, dengan frekuensi dan keparahan
batuk dan mengi yang sedikit demi sedikit bertambah selama beberapa hari. Karena pembukaan
jalan napas mengurang pada malam hari, banyak anak menderita asma akut pada saat ini. Tanda-
tanda dan gejala-gejala adalah batuk, yang kedengarannya lengket dan batuk yang nonproduktif
pada awal perjalanan serangan; mengi, takipnea, dan dispnea dengan ekspirasi panjang serta
menggunakan otot-otot pernapasan tambahan; sianosis; hiper-inflasi dada; takikardia dan pulsus
paradoksus; yang mungkin dijumpai pada berbagai tingkat, tergantung pada stadium dan
keparahan serangan. Dapat dijumpai batuki tanpa mengi, atau dijumpai mengi tanpa batuk; juga

11
dapat dijumpai takipnea tanpa mengi. Menifestasinya akan bervariasi tergantung pada keparahan
eksaserbasi.4
Bila penderita berada dalam distres pernapasan yang berat, tanda-tanda utama asma,
mengi, mungkin tidak mencolok; pada pada penderita demikian, dapat terjadi gerakan udara
yang cukup untuk menimbulkan mengi hanya sesudah pengobatan bronkodilator, yang
memberikan sebagian kelegaan dari penyumbatan jalan napas. Napas yang pendek mungkin
begitu berat, sehingga anak mengalami kesukaran berjalan atau bahkan berbicara. Penderita
dengan penyumbatan berat bersikap duduk membungkuk, posisi duduk seperti tripod yang
membuatnya lebih mudah bernapas. Ekspirasi (khas) lebih sukar karena penutupan prematur
jalan napas ekspirasi, tetapi banyak anak yang mengeluhkan kesukaran dalam inspirasi juga.
Sering didapat nyeri abdomen terutama pada anak yang lebih muda, dan agaknya karena
penggunaan otot abdomen dan diafragma yang berlebihan. Hati dan limpa mungkin dapat teraba
karena hiperinflasi paru. Sering dijumpai muntah dan dapat disertai pengurangan gejala
sementara.4
Selama penyumbatan jalan napas yang berat, usaha yang luar biasa untuk bernapas dapat
dijumpai dan anak dapat berkeringat banyak; dapat terjadi demam ringan hanya karena kerja
pernapasan yang berat. Di antara serangan-serangan yang buruk anak dapat bebas gejala sama
sekali dan tidak ditemui bukti adanya penyakit paru pada pemeriksaan fisik. Deformitas dada
seperti tong merupakan tanda penyumbatan jalan napas asma yang berat yang kronis dan terus-
menerus. Sulkus Harisson, depresi antero-lateral toraks pada insersi diafragma, mungkin ditemui
pada anak dengan retraksi berat yang berulang. Jari tabuh jarang ditemukan pada asma yang
tanpa komplikasi, walaupun pada asma berat. Jari tabuh memberi kesan penyebab penyakit
penyumbatan paru kronis lainnya seperti kistik fibrosis.4

Etiologi
Asma merupakan suatu penyakit developmental, di mana perkembangan normal dari
sistem respiratorius dan imun terganggu oleh karena paparan dengan lingkungan yang bekerja
pada predisposisi genetik. Faktor pencetus asma diantaranya:4
1. Atopi
Merupakan faktor resiko mayor untuk asma, dan merupakan respon imun terhadap
antigen lingkungan yang dimediasi IgE. Alergen yang menyebabkan sensitisasi biasanya

12
merupakan protein yang memiliki aktivitas protease, dan yang paling umum adalah kutu
debu, bulu kucing dan anjing, kecoak, rerumputan, serbuk sari, dan rodentia. Atopi memiliki
dasar genetik yang kuat dan umumnya bermanifestasi sebagai asma, eksema, dan atau demam
hay dalam keluarga. Tes antibodi spesifik kurang berperan pada tatalaksana.
2. Asma intrinsik
Terjadi pada minoritas pasien asma, dan biasanya baru muncul setelah usia dewasa,
dimana hasil tes kulit negatif dan IgE serum dalam kadar normal. Biasanya pasien juga
memiliki polip nasal, dan mungkin sensitif aspirin.4
3. Infeksi
Infeksi saluran nafas atas (terutama oleh virus) merupakan faktor pencetus tersering, dan
mungkin penting pada anak yang mengalami masalah terutama pada musim dingin.6 Namun
faktor ini masih belum jelas peranannya dalam etiologi asma, misalnya hubungan antara
infeksi RSV pada bayi dengan prevalensi asma, mengingat infeksi RSV sering terjadi pada
anak.4
4. Hipotesis higienisitas
Sensitisasi alergi dan asma didapatkan lebih sedikit pada anak dengan kakak daripada
anak tunggal. Hal ini mengindikasikan bahwa jumlah infeksi yang lebih sedikit mungkin
menyebabkan meningkatkan prevalensi asma pada komunitas. Kurangnya infeksi saat masa
kecil menyebabkan sel Th-2 tidak megalami perubahan menjadi Th-1yang protektif. Infeksi
parasit usus juga berhubungan dengan rendahnya prevalensi asma.4
5. Diet
Peranannya masih kontroversial. Studi menunjukkan bahwa rendahnya diet antoksidan
seperti vitamin C, vitamin A, magnesium, selenium, dan omega-3 PUFA berhubungan dengan
meningkatnya resiko terkena asma. Obesitas juga merupakan faktor resiko untuk asma,
namun mekanismenya belum diketahui.4
6. Polusi udara
Polutan udara seperti belerang dioksida, ozon, dan partikel diesel dapat memicu gejala
asma, namun peranan setiap zat dalam etiologinya masih belum diketahui pasti. Dikatakan
juga bahwa ibu yang merokok juga meningkatkan faktor resiko asma pada anak.4
7. Emosi

13
Masalah emosi berat (misalnya senang atau cemas) dapat mempresipitasi serangan
pertama mengi atau memperberat serangan.4
8. Aktivitas
Mengi yang diinduksi aktivitas terjadi terutama ketika berlari dalam cuaca dingin.4
9. Atmosfer
Udara berdebu, panas, ruangan berisi asap rokok, atau perubahan suhu udara dapat
mencetuskan mengi.4

Epidemiologi
Penyakit asma merupakan kelainan yang sangat sering ditemukan dan diperkirakan 4-5%
populasi penduduk Amerika Serikat. Angka yang serupa juga dilaporkan dari negara lain. Asma
bronkial terjadi pada segala usia terutama dijumpai pada usia dini. Sekitar separuh kasus timbul
sebelum usia 10 tahun dan sepertiga kasusnya terjadi sebelum usia 40 tahun. Pada usia kanak-
kanak, terdapat predisposisi laki-laki/perempuan 2:1, yang kemudia menjadi sama pada usia 30
tahun.6

Patofisiologi
Banyak faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya asma, sehingga belum ada
patogenesis yang dapat menerangkan semua penemuan penyelidikan asma. Salah satu sel yang
memegang peran penting pada patogenesis asma adalah sel mast. Sel mast dapat terangsang oleh
berbagai pencetus misalnya alergen, infeksi, dan lain-lain. Sel ini akan mengalami degranulasi
dan mengeluarkan berbagai macam mediator contohnya histamin. Selain sel mast, sel basofil dan
beberapa sel lain dapat juga mengeluarkan mediator.
Bila alergen sebagai pencetus maka alergen yang masuk ke dalam tubuh merangsang sel
plasma atau sel pembentuk antibodi lainnya untuk menghasilkan antibodi reagenik yang disebut
juga imunoglobulin E (IgE). Selanjutnya IgE akan beredar dan menempel pada reseptor yang
sesuai pada dinding sel mast. Sel mast yang demikian disebut sel mast yang tersensitisasi.
Apabila alergen masuk ke dalam tubuh, alergen tersebut akan menempel pada sel mast yang
tersensitisasi dan kemudian akan terjadi degradasi dinding dan degranulasi sel mast. Mediator
dapat bereaksi langsung dengan reseptor di mukosa bronkus sehingga menurunkan siklik AMP

14
kemudian terjadi bronkokonstriksi. Mediator juga dapat menyebabkan bronkokonstriksi dengan
cara mengiritasi iritan.
Asma ditandai tiga kelainan utama pada bronkus yaitu bronkokonstriksi otot bronkus,
inflamasi mukosa dan bertambahnya sekret yang berada di jalan napas. Pada stadium permulaan
terlihat mukosa jalan napas pucat, terdapat edema dan sekresi lendir yang bertambah. Lumen
bronkus dan bronkiolus menyempit akibat spasme. Terlihat kongesti pembuluh darah, infiltrasi
sel eosinofil bahkan juga dalam sekret di dalam lumen saluran napas. Bila serangan terjadi sering
dan lama atau dalam stadium lanjut, akan terlihat deskuamasi epitel, penebalan membran hialin
basal, hiperplasia serat elastin, hiperplasia dan hipertrofi otot bronkus dan jumlah sel goblet
bertambah. Kadang-kadang pada asma menahun atau pada serangan yang berat terdapat
penyumbatan bronkus oleh mukus yang kental yang mengandung eosinofil.2

Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan asma anak secara umum adalah untuk menjamin tercapainya
tumbuh kembang anak secara optimal sesuai dengan potensi genetiknya, yaitu dengan: Pasien
dapat menjalani aktivitas normal, menekan angka absensi anak sekolah, gejala tidak timbul siang
ataupun malam hari (tidur anak tidak terganggu), uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada
variasi diurnal dari PFR, kebutuhan obat seminimal mungkin, kurang dari sekali dalam dua tiga
hari dan tidak ada serangan, dan efek samping obat dapat dicegah agar tidak atau sesedikit
mungkin timbul, terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak.
Apabila tujuan ini belum tercapai maka perlu reevaluasi tatalaksananya apakah perlu
pengobatan dinaikkan (step up) atau bahkan perubahan pengobatan bila tujuan telah tercapai dan
stabil dalam 1-3 bulan, dan apakah perlu dilakukan penurunan pelanpelan (step down).7

Medica Mentosa
Obat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu obat pereda/pelega/serangan (reliever)
dan obat pengendali/pencegah/profilaksis (controller). Obat pereda digunakan untuk meredakan
serangan atau gejala asma jika sedang timbul. Bila serangan sudah teratasi dan sudah tidak ada
gejala lagi maka obat ini tidak digunakan lagi atau diberikan hanya bila perlu. Sedangkan obat
pengendali digunakan untuk mengatasi masalah dasar asma yaitu inflamasi kronis saluran nafas,
dan dipakai terus menerus walaupun tidak ada gejala, kemudian diturunkan pelan-pelan yaitu

15
25% setiap penurunan setelah tujuan asma tercapai 6-8 minggu. Obat pengendali hanya
diberikan pada asma episode sering dan persisten.7
Obat – obat Pereda (Reliever)
1. Bronkodilator7
a) Short-acting β2 agonist
Merupakan bronkodilator terbaik dan terpilih untuk terapi asma akut pada anak.
Reseptor β2 agonist berada di epitel jalan napas, otot pernapasan, alveolus, sel-sel
inflamasi, jantung, pembuluh darah, otot lurik, hepar, dan pankreas. Obat ini
menstimulasi reseptor β2 adrenergik menyebabkan perubahan ATP menjadi cyclic-
AMP sehingga timbul relaksasi otot polos jalan napas yang menyebabkan terjadinya
bronkodilatasi. Efek lain seperti peningkatan klirens mukosilier, penurunan
permeabilitas vaskuler, dan berkurangnya pelepasan mediator sel mast.
♯ Epinefrin/adrenalin
Tidak direkomendasikan lagi untuk serangan asma kecuali tidak ada β2 agonis
selektif. Epinefrin menimbulkan stimulasi pada reseptor β1, β2, dan α sehingga
menimbulkan efek samping berupa sakit kepala, gelisah, palpitasi, takiaritmia,
tremor, dan hipertensi. Pemberian epinefrin aerosol kurang menguntungkan
karena durasi efek bronkodilatasinya hanya 1-1,5 jam dan menimbulkan efek
samping, terutama pada jantung dan CNS.
♯ β2 agonis selektif
Obat yang sering dipakai:
Ω Salbutamol
Dosis salbutamol oral : 0,1 - 0,15 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam.
Dosis salbutamol nebulisasi : 0,1 - 0,15 mg/kgBB (dosis maksimum
5mg/kgBB), interval 20 menit, atau nebulisasi kontinu dengan dosis 0,3 –
0,5 mg/kgBB/jam (dosis maksimum 15 mg/jam).
Ω Terbutalin
Dosis tebutalin oral : 0,05 – 0,1 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam.
Dosis terbutalin nebulisasi : 2,5 mg atau 1 respul/nebulisasi
Ω Fenoterol.
Dosis fenoterol : 0,1 mg/kgBB/kali , setiap 6 jam.

16
Pemberian oral menimbulkan efek bronkodilatasi setelah 30 menit, efek puncak
dicapai dalam 2 – 4 jam, lama kerjanya sampai 5 jam.
Pemberian inhalasi (inhaler/nebulisasi) memiliki onset kerja 1 menit, efek
puncak dicapai dalam 10 menit, lama kerjanya 4 – 6 jam.
Serangan ringan : MDI 2 – 4 semprotan tiap 3 – 4 jam.
Serangan sedang : MDI 6 – 10 semprotan tiap 1 – 2 jam.
Serangan berat : MDI 10 semprotan.
Pemberian intravena dilakukan saat serangan asma berat ksrena pada keadaan
ini obat inhalasi sulit mencapai bagian distal obstruksi jalan napas. Efek samping
takikardi lebih sering terjadi.
Dosis salbutamol IV : mulai 0,2 mcg/kgBB/menit, dinaikkan 0,1 mcg/kgBB
setiap 15 menit, dosis maksimal 4 mcg/kgBB/menit.
Dosis terbutalin IV : 10 mcg/kgBB melalui infuse selama 10 menit,
dilanjutkan dengan 0,1 – 0,4 ug/kgBB/jam dengan infuse kontinu.
Efek samping β2 agonist antara lain tremor otot skeletal, sakit kepala, agitasi,
palpitasi, dan takikardi.
b) Methyl xanthine
Efek bronkodilatasi methyl xantine setara dengan β2 agonist inhalasi, tapi karena efek
sampingnya lebih banyak dan batas keamanannya sempit, obat ini diberikan pada
serangan asma berat dengan kombinasi β2 agonist dan antikolinergik. Efek
bronkodilatasi teofilin disebabkan oleh antagonisme terhadap reseptor adenosine dan
inhibisi PDE 4 dan PDE 5. Methilxanthine cepat diabsorbsi setelah pemberian oral,
rectal, atau parenteral. Pemberian teofilin IM harus dihindarkan karena menimbulkan
nyeri setempat yang lama. Umumnya adanya makanan dalam lambung akan
memperlambat kecepatan absorbsi teofilin tapi tidak mempengaruhi derajat besarnya
absorpsi. Metilxanthine didistribusikan keseluruh tubuh, melewati plasenta dan masuk
ke air susu ibu. Eliminasinya terutama melalui metabolism hati, sebagian besar dieksresi
bersama urin. Dosis aminofilin IV inisial bergantung kepada usia : (a) 1 – 6 bulan :
0,5mg/kgBB/Jam, (b) 6 – 11 bulan : 1 mg/kgBB/Jam, (c) 1 – 9 tahun : 1,2 – 1,5
mg/kgBB/Jam, (d) > 10 tahun : 0,9 mg/kgBB/Jam.

17
Efek samping obat ini adalah mual, muntah, sakit kepala. Pada konsentrasi yang lebih
tinggi dapat timbul kejang, takikardi dan aritmia

2. Antikolinergik
Obat yang digunakan adalah Ipratropium Bromida. Kombinasi dengan nebulisasi β2
agonist menghasilkan efek bronkodilatasi yang lebih baik. Dosis anjuran 0, 1 cc/kgBB,
nebulisasi tiap 4 jam.
Obat ini dapat juga diberikan dalam larutan 0,025 % dengan dosis : untuk usia diatas 6
tahun 8 – 20 tetes; usia kecil 6 tahun 4 – 10 tetes. Efek sampingnya adalah kekeringan atau
rasa tidak enak dimulut. Antikolinergik inhalasi tidak direkomendasikan pada terapi asma
jangka panjang pada anak.7
3. Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada keadaan:7
Ω Terapi inisial inhalasi β2 agonist kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang cukup
lama.
Ω Serangan asma tetap terjadi meski pasien telah menggunakan kortikosteroid hirupan
sebagai kontroler.
Ω Serangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat sebelumnya.
Kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling sedikit 4 jam untuk mencapai
perbaikan klinis, efek maksimum dicapai dalan waktu 12 – 24 jam. Preparat oral yang di
pakai adalah prednisone, prednisolon, atau triamsinolon dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB/hari
diberikan 2 – 3 kali sehari selama 3 – 5 kali sehari. Kortikosteroid tidak secara langsung
berefek sebagai bronkodilator. Obat ini bekerja sekaligus menghambat produksi sitokin dan
kemokin, menghambat sintesis eikosainoid, menghambat peningkatan basofil, eosinofil dan
leukosit lain di jaringan paru dan menurunkan permeabilitas vascular.
Metilprednisolon merupakan pilihan utama karena kemampuan penetrasi kejaringan paru
lebih baik, efek anti inflamasi lebih besar, dan efek mineralokortikoid minimal. Dosis
metilprednisolon IV yang dianjurkan adalah 1 mg/kgBB setiap 4 sampai 6 jam. Dosis
Hidrokortison IV 4 mg/kgBB tiap 4 – 6 jam. Dosis dexamethasone bolus IV 0,5 – 1
mg/kgBB dilanjtkan 1 mg/kgBB/hari setiap 6 – 8 jam.7

18
Obat – obat Pengontrol
Obat – obat asma pengontrol pada anak – anak termasuk inhalasi dan sistemik glukokortikoid,
leukotrien modifiers, long acting inhaled β2-agonist, theofilin, cromones, dan long acting oral
β2-agonist.7
1. Inhalasi glukokortikosteroid
Glukokortikosteroid inhalasi merupakan obat pengontrol yang paling efektif dan
direkomendasikan untuk penderita asma semua umur. Intervensi awal dengan penggunaan
inhalasi budesonide berhubungan dengan perbaikan dalam pengontrolan asma dan
mengurangi penggunaan obat-obat tambahan. Terapi pemeliharaan dengan inhalasi
glukokortikosteroid ini mampu mengontrol gejala-gejala asma, mengurangi frekuensi dari
eksaserbasi akut dan jumlah rawatan di rumah sakit, meningkatkan kualitas hidup, fungsi
paru dan hiperresponsif bronkial, dan mengurangi bronkokonstriksi yang diinduksi latihan.
Glukokortikosteroid dapat mencegah penebalan lamina retikularis, mencegah terjadinya
neoangiogenesis, dan mencegah atau mengurangi terjadinya down regulation receptor β2
agonist. Dosis yang dapat digunakan sampai 400ug/hari (respire anak). Efek samping berupa
gangguan pertumbuhan, katarak, gangguan sistem saraf pusat, dan gangguan pada gigi dan
mulut.
2. Leukotriene Receptor Antagonist (LTRA)
Secara hipotesis obat ini dikombinasikan dengan steroid hirupan dan mungkin hasilnya
lebih baik. Sayangnya, belum ada percobaan jangka panjang yang membandingkannya
dengan steroid hirupan + LABA. Keuntungan memakai LTRA adalah sebagai berikut :
 LTRA dapat melengkapi kerja steroid hirupan dalam menekan cystenil leukotriane;
 Mempunyai efek bronkodilator dan perlindungan terhadap bronkokonstriktor;
 Mencegah early asma reaction dan late asthma reaction
 Dapat diberikan per oral, bahkan montelukast hanya diberikan sekali per hari.,
penggunaannya aman, dan tidak mengganggu fungsi hati; sayangnya preparat
montelukast ini belum ada di Indonesia;
 Mungkin juga mempunyai efek menjaga integritas epitel, yaitu dengan meningkatkan
kerja epithel growth factor (EGF) dan menekan transforming growth factor (TGF)
sehingga dapat mengendalikan terjadinya fibrosis, hyperplasia, dan hipertrofi otot

19
polos, serta diharapkan mencegah perubahan fungsi otot polos menjadi organ pro-
inflamator.
Ada 2 preparat LTRA :
 Montelukast
Preparat ini belum ada di Indonesia dan harganya mahal. Dosis per oral 1 kali
sehari.(respiro anak) Dosis pada anak usia 2-5 tahun adalah 4 mg qhs. (gina)
 Zafirlukast
Preparat ini terdapat di Indonesia, digunakan untuk anak usia > 7 tahun dengan dosis
10 mg 2 kali sehari.
Leukotrin memberikan manfaat klinis yang baik pada berbagai tingkat keparahan asma
dengan menekan produksi cystenil leukotrine. Efek samping obat dapat mengganggu fungsi
hati (meningkatkan transaminase) sehingga perlu pemantauan fungsi hati.
3. Long acting β2 Agonist (LABA)
Preparat inhalasi yang digunakan adalah salmeterol dan formoterol. Pemberian ICS
400ug dengan tambahan LABA lebih baik dilihat dari frekuensi serangan, FEV1 pagi dan
sore, penggunaan steroid oral,, menurunnya hiperreaktivitas dan airway remodeling.
Kombinasi ICS dan LABA sudah ada dalam 1 paket, yaitu kombinasi fluticasone propionate
dan salmeterol (Seretide), budesonide dan formoterol (Symbicort). Seretide dalam MDI
sedangkan Symbicort dalam DPI. Kombinasi ini mempermudah penggunaan obat dan
meningkatkan kepatuhan memakai obat.7
4. Teofilin lepas lambat
Teofilin efektif sebagai monoterapi atau diberikan bersama kortikosteroid yang bertujuan
untuk mengontrol asma dan mengurangi dosis pemeliharaan glukokortikosteroid. Tapi
efikasi teofilin lebih rendah daripada glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah.
Efek samping berupa anoreksia, mual, muntah, dan sakit kepala, stimulasi ringan SSP,
palpitasi, takikardi, aritmia, sakit perut, diare, dan jarang, perdarahan lambung. Efek
samping muncul pada dosis lebih dari 10mg/kgBB/hari, oleh karena itu terapi dimulai pada
dosis inisial 5mg/kgBB/hari dan secara bertahap diingkatkan sampai 10mg/kgBB/hari.7

20
Non Medica

Penanggulangan asma pada anak sekarang yang lebih penting bukan mengatasi serangan,
melainkan untuk mencegah serangan asma tersebut. Anak yang menderita serangan asma harus
dapat hidup layak serta tumbuh dan berkembang sesuai dengan umurnya. Segala upaya
penggunaan obat dan non obat harus dinilai untung dan ruginya berdasarkan tujuan utama tadi
yaitu tidak boleh mengganggu tumbuh kembang anak. Tindakan kita harus meningkatkan mutu
kehidupan anak asma itu untuk sekarang dan masa depan.2

Ω Pengendalian lingkungan : menghindarkan anak dari asap rokok, tidak memelihara


hewan berbulu, memperbaiki ventilasi ruangan, mengurangi kelembaban kamar untuk
anak yang sensitif terhadap debu rumah dan tungau.
Ω Pemberian ASI ekslusif minimal 4 bulan
Ω Menghindari faktor pencetus (contoh: makanan berpotensi alergen)
Ω Penggunaan obat, tindakan untuk mencegah, meredakan, dan mengurangi reaksi yang
akan atau sudah timbul oleh pencetus tadi.
Komplikasi

Bila serangan asma sering terjadi dan telah berlangsung lama, maka akan terjadi emfisema dan
mengakibatkan perubahan bentuk toraks yaitu toraks membungkuk ke depan dan memanjang.
Pada foto rontgen toraks terlihat diafragma letaknya rendah, gambaran jantung menyempit,
corakan hilus kiri dan kanan bertambah. Pada asma kronik dan berat dapat terjadi bentuk dada
burung dara dan tampak sulkus Harrison.4

Bila sekret banyak dan kental, salah satu bronkus dapat tersumbat sehingga dapat terjadi
atelektasis pada lobus segmen yang sesuai. Mediastinum tertarik ke arah ateletaksis. Bila
atelektasis berlangsung lama dapat berubah menjadi bronkiektasis, dan bila ada infeksi akan
terjadi bronkopneumonia. Serangan asma yang terus menerus dan berlangsung beberapa hari
serta berat dan tidak dapat diatasi dengan obat-obat yang biasa disebut status asmatikus. Bila
tidak ditolong dengan semestinya dapat menyebabkan kematian, kegagalan pernafasan dan
kegagalan jantung.4

21
Prognosis
Bagi beberapa anak, gejala mengi dengan infeksi pernafaasan akan menghilang saat
mencapai usia prasekolah, sementara anak lainnya memiliki gejala asma yang lebih persisten.
Anak dengan asma episodik yang jarang akan berhenti mengi pada awal masa dewasa, hanya
20% dari mereka dengan episode asma yang sering dan kurang dari 5% dari mereka dengan
asma persisten akan bebas mengi pada saat dewasa. Namun, dengan terapi yang benar dan baik,
asma dapat dikendalikan. Faktor prediktor adanya mengi yang berlanjut hingga persisten adalah
adanya atopi. Indikator prognostik untuk anak usia kurang dari 3 tahun yang beresiko asma
adalah adanya eksema, asma pada orangtua, atau dua dari: rhinitis alergi, mengi dengan demam,
atau eosinofilia >4%.4

Penutup
Pasien anak laki-laki berusia 6 tahun dengan keluhan sering batuk sejak 3 bulan yang lalu
terutama pada malam hari, tidak disertai demam, sebelumnya pernah dibawa berobat ke
puskesmas namun tidak mengalami perubahan, seminggu terakhir batuk pilek yang dialami anak
semakin sering, pada pemeriksaan fisik ditemukan takipneu dan terdengar mengi (wheezing)
pada auskultasi ini mengalami asma bronkhiale.

22
Daftar Pustaka

1. Maranatha D. Asma Bronkial. FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya; 2009.


Surabaya: h. 55- 68.
2. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Indonesia. Ilmu kesehatan anak.
Jakarta: FKUI; 2007. h. 1203-16
3. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR, editor. Current diagnosis &
treatment in pediatrics. 18th ed. US: The MCGraw-Hill companies; 2007.p.506-50
4. Behrman RE, Kliegman RM. Esensi pediatri nelson. Ed 4. Jakarta: EGC; 2010. h. 583-6
5. Sherwood L. Fisiologi manusia. Dari sel ke sistem. 2nd ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2001.h.987-9.
6. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL. Prinsip-
prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Ed 13 (3). Jakarta: EGC; 2000. h. 1311-16.
7. Rahajoe N. Deteksi dan penanganan asma anak, dalam : Manajemen kasus respiratorik
anak dalam praktek sehari-hari. Yapnas Suddharprana; 2007. Jakarta: Edisi ke-1: h. 97-
106.

23