2.

1Definisi

Efusi pleura merupakan akumulasi cairan pleura yang abnormal yang

disebabkan oleh karena pembentukan cairan pleura lebih cepat dari proses
absorpsinya. Sebagian besar efusi pleura terjadi karena adanya peningkatan
pembentukan cairan pleura dan penurunan kecepatan absorpsi cairan pleura
tersebut. Pada pasien dengan daya absorpsi normal, pembentukan cairan
pleura harus meningkat 30 kali lipat secara terus menerus agar dapat
menimbulkan suatu efusi pleura. Di sisi lain, penurunan daya absorpsi cairan
pleura saja tidak akan menghasilkan penumpukan caian yang signifikan
dalam rongga pleura mengingat tingkat normal pembentukan cairan pleura
sangat lambat. Efusi pleura bisa disebabkan oleh penyakit yang berasal dari
1
paru, pleura ataupun penyakit di luar paru.

2.2 Anatomi

A. Thorax

Gambar 2.1 Anatomi thorax

9
 Yang dimaksud Thorax adalah sebuah rongga yang berisikan
viscera thoracis, merupakan bagian sistem kardiovaskuler dan
respirasi. Selain itu cavitas thoracis dilalui oleh struktur-struktur masuk
dan keluar dari cavitas ini. Apertura thoracis superior merupakan
lubang yang terbuka, sedangkan apertura thoracis inferior ditempati
oleh diafragma thoracis. Dinding cavitas thoracis memiliki peranan
penting yaitu sebgai pelindung cavitas thoracis, alat respirasi, dan pada
facies externanya terdapat mamma. Dinding thorax dibentuk oleh :
Skeleton :
1. Vertebra thoracalis berjumlah 12 buah
2. Costae sebanyak 12 pasang
3. Sternum

1. Lapisan superficial meliputi m.pectoralis mayor, m.pectoralis

minor, m.rectus abdominis, m.obliqus externus abdominis, m.serratus
anterior, m.latissumus dorsi, m.trapezius, m.rhomboideus mayor,
m.rhomoiideus minor, m.levator scapulae, dan m.serratus posterior.
2. Lapisan intermedia meliputi m.intercostalis internus dan
m.intercostalis externus.
Vascularisasi : Mendapatkan perdarahan dari a.mammaria interna,
a.musculophrenica, a.intercostalis inferior
Innervasi : Dipersarafi oleh n.intercostalis.

B. Mediastinum

10
 Gambar 2.2 Anatomi Mediastinum
Mediastinum adalah struktur yang terletak dibagian tengah cavitas
thoracis, berada diantara pleura parietalis sinister dan pleura parietalis
dexter. Meluas dari sternum dibagian dorsal. Disebalah cranial dibatasi
oleh apertura thoracis superior dan di caudal oleh apertura thoracis
inferior. Angulus sterni dan tepi caudal corpus vertebra thoracalis IV
membagi mediastinum menjadi 2, yaitu :
1. Mediastinum Superius : Berisi v.cava superior,
v.brachiocephalicae, arcus aortae, oesophagus, trachea, n.vagus,
n.laryngeus recurrens, n. phrenicus, serta thymus.
2. Mediatinum Inferius :
a. Mediastinum Anterius : Thymus, jaringan penyambung
longgar, lig.sternopericardiaca, nodi lymphoidea, dan lemak.
b. Mediastinum Medium : Jantung, pericardium, arcus v.azygos,
bronchi principales, radix pembuluh darah besar.
c. Mediastinum Posterius : Aortae thoracica, oesophagus,
v.azygos dan hemiazygos, n.vagus, ductus thoracicus.

11
 Gambar 2.3 Pembagian mediastinum2

C. Pulmo dan Pleura

Gambar 2.4 Anatomi pulmo

Pulmo adalah parenchym yang berada bersama-sama dengan

bronkus dan percabangan-percabangannya. Dibungkus oleh pleura,
mengikuti gerakan dinding thorax pada waktu inspirasi dan ekspirasi.

12
Bentuknya dipengaruhi oleh organ-organ yang berada disekitarnya.
Bentuknya conus dengan bagian-bagian seperti :
1) Apex
2) Basis
3) Facies costalis
4) Facies mediastinalis
5) Margo anterior
6) Margo inferior
7) Margo pulmonis
Pulmo dexter dibentuk oleh 3 lobus dan 10 segmen, yaitu lobus
superior dengan 3 segmen, lobus inferior dengan 2 segmen dan lobus
inferior dengan 5 segmen. Pulmo sinister dibentuk oleh 2 lobus dan 8
segmen, yaitu lobus superior dengan 4 segmen dan lobus inferior
dengan 4 segmen.
Pleura adalah suatu membrane serosa yang membungkus pulmo,
mempunyai asal yang sama dengan peritoneum. Terdiri atas pleura
parietalis dan pleura visceralis. Diantara kedua lapisan pleura tersebut
terbentuk suatu rongga (celah) tertutup, disebut cavum pleurae, yang
memungkinkan pulmo bergerak bebas sewaktu respirasi. Di dalam
celah tersebut terdapat sedikit cairan serosa yang membuat pleura
parietalis dan visceralis licin sehingga mencegah terjadinya gesekan.
Pleura parietalis melapisi facies interior cavitas thoracis dan pleura
2
visceralis langsung melekat pada pulmo.

2.3 Patofisiologi

Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 10-20 cc.

Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan
antara produksi oleh pleura parientalis dan absorbsi oleh pleura
viceralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya
keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parientalis sebesar 9

cm H2O dan tekanan koloid osmotic pleura viceralis. Namun dalam

keadaan tertentu, sejumlah cairan abnormal dapat terakumulasi di

13
rongga pleura. Cairan pleura tersebut terakumulasi ketika
pembentukan cairan pleura lebih dari pada absorbsi cairan pleura,
misalnya reaksi radang yang meningkatkan permeabilitas vaskuler.
Selain itu, hipoprotonemia dapat menyebabkan efusi pleura karena

rendahnya tekanan osmotic di kapiler darah.5

Menurut Hood Alsagaff dalam bukunya Dasar-Dasar Ilmu

Penyakit Dalam, keadaan normal pada cavum pleura dipertahankan
oleh:
1. Tekanan hidrostatik pleura parientalis 9 cm H2O
2. Tekanan osmotik pleura viceralis 10 cm H2O
3. Produksi cairan 0,1 ml/kgBB/hari
Secara garis besar akumulasi cairan pleura disebabkan karena dua
hal yaitu:
1. Pembentukan cairan pleura berlebih
Hal ini dapat terjadi karena peningkatan: permeabilitas kapiler
(keradangan, neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah
ke jantung / v. pulmonalis (kegagalan jantung kiri), tekanan
negatif intrapleura (atelektasis).
Ada tiga faktor yang mempertahankan tekanan negatif paru
yang normal ini. Pertama, jaringan elastis paru memberikan
kontinu yang cenderung menarik paru-paru menjauh dari rangka
thoraks. Tetapi, permukaan pleura viseralis dan pleura parietalis
yang saling menempel itu tidak dapat dipisahkan, sehingga tetap
ada kekuatan kontinyu yang cenderung memisahkannya. Kekuatan
ini dikenal sebagai kekuatan negatif dari ruang pleura.
Faktor utama kedua dalam mempertahankan tekanan negatif
intra pleura menurut Sylvia Anderson Price dalam bukunya
Patofisiologi adalah kekuatan osmotic yang terdapat di seluruh
membran pleura. Cairan dalam keadaan normal akan bergerak dari
kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian di
serap kembali melalui pleura viseralis. Pergerakan cairan pleura
dianggap mengikuti hukum Starling tentang pertukaran trans

14
 kapiler yaitu, pergerakan cairan bergantung pada selisih perbedaan
antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong
cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang
cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan
absorbsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada
selisih perbedaan pembentukan cairan parietalis dan permukaan
pleura viseralis lebih besar daripada plura parietalis sehingga pada
ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa
milliliter cairan.
Faktor ketiga yang mendukung tekanan negatif intrapleura adalah
kekuatan pompa limfatik. Sejumlah kecil protein secara normal
memasuki ruang pleura tetapi akan dikeluarkan oleh sistem limfatik
dalam pleura parietalis. Ketiga faktor ini kemudian, mengatur dan
mempertahankan tekanan negatif intra pleura normal.
2. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik
Hal ini disebabkan karena beberapa hal antara lain: obstruksi
stomata, gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar
getah bening, peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya
saluran limfe dan tekanan osmotic koloid yang menurun dalam
darah, misalnya pada hipoalbuminemi. Sistem limfatik punya
kemampuan absorbsi sampai dengan 20 kali jumlah cairan yang
terbentuk.
Pada orang sehat pleura terletak pada posisi yang sangat dekat satu
sama lain dan hanya dipisahkan oleh cairan serous yang sangat sedikit,
yang berfungsi untuk melicinkan dan membuat keduanya bergesekan
dengan mudah selama bernafas. Sedikitnya cairan serous
menyebabkan keseimbangan diantara transudat dari kapiler pleura dan
reabsorbsi oleh vena dan jaringan limfatik di selaput visceral dan
parietal. Jumlah cairan yang abnormal dapatterkumpul jika tekana
nvena meningkat karena dekompensasi cordis atau tekanan vena cava
oleh tumor intrathorax. Selain itu, hypoprotonemia dapat menyebabkan
efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotik di kapailer darah.

15
 Eksudat pleura lebih pekat, tidak terlalu jernih, dan agak
menggumpal. Cairan pleura jenis ini biasanya terjadi karena rusaknya
dinding kapiler melalui proses suatu penyakit, seperti pneumonia atau
TBC, atau karena adanya percampuran dengan drainase limfatik, atau
dengan neoplasma. Bila efusi cepat permulaanya, banyak leukosit
terbentuk, dimana pada umumnya limfatik akan mendominasi. Efusi
yang disebabkan oleh inflamasi pleura selalu sekunder terhadap proses
inflamasi yang melibatkan paru, mediastinum, esophagus atau ruang
subdiafragmatik. Pada tahap awal, ada serabut pleura yang kering tapi
ada sedikit peningkatan cairan pleura.selama lesi berkembang, selalu
ada peningkatan cairan pleura. Cairan eksudat ini sesuai dengan yang
sudah di jelaskan sebelumnya. Pada tahap awal, cairan pleura yang
berupa eksudat ini bening, memiliki banyak fibrinogen, dan sering
disebut serous atau serofibrinous. Pada tahap selanjutnya akan menjadi
kurang jernih, lebih gelap dan konsistensinya kental karena
meningkatkanya kandungan sel PMN.
Efusi pleura tanpa peradangan menghasilkan cairan serous yang
jernih, pucat, berwarna jerami, dan tidak menggumpal, cairan ini
merupakan transudat., biasanya terjadi pada penyakit yang dapat
mengurangi tekanan osmotic darah atau retensi Na, kebanyakan
ditemukan pada pasien yang menderita oedemumum sekunder terhadap
penyakit yang melibatkan jantung, ginjal, atau hati. Bila cairan di ruang
pleura terdiri dari darah, kondisi ini merujuk pada hemothorax. Biasanya
hal ini disebabkan oleh kecelakaan penetrasi traumatik dari dinding dada
dan menyobek arteri intercostalis, tapi bisa juga terjadi secara spontan
6
saat subpleural rupture atau sobeknya adhesi pleural.

Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh

peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk
pus/nanah, sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini
mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan
5,6
hemotoraks.
Penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila:

16
 1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura
meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap
hukum Starling. Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan,
gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior.
2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat
pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan
pleura visceralis.
3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat
menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura
4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa
menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga
pleura
5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran
limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari
tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan cairan
limfe, gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar
getah bening.
Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi
pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung
pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun
secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin
akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata.
2.4 Gejala Klinis

Biasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan oleh penyakit

dasar. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada
pleuritis, sementara efusi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan
batuk. Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala. Pada kebanyakan
penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam, ringan
1,2,3,4,5
dan berat badan yang menurun seperti pada efusi yang lain.

Dari anamnesa didapatkan :

a. Sesak nafas bila lokasi efusi luas. Sesak napas terjadi pada saat
permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah
cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh
b. Rasa berat pada dada
c. Batuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila
disertai dengan proses tuberkulosis di parunya, Batuk berdarah pada
karsinoma bronchus atau metastasis
d. Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empiema
Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit)
a. Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal
b. Vokal fremitus menurun
c. Perkusi dull sampai flat
d. Bunyi pernafasan menurun sampai menghilang
e. Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba
pada trakea
Nyeri dada pada pleuritis :
Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan
diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura visceralis tidak sensitif,
nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat
persarafan dari nervus intercostal. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-
tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa menjalar ke daerah lain :
1. Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh
G. Nervus intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan
abdomen.

19
2. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus
phrenicus menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu.

2.5 Diagnosis
1) Anamnesis dan pemeriksaan klinis
Gejala yang ditimbulkan akibat efusi pleura antara lain sesak
napas, nyeri dada yang bersifat pleuritik, batuk, demam, menggigil.
Manifestasi klinis efusi pleura tergantung kepada penyakit yang
mendasarinya. Pemeriksaan fisik bisa normal jika jumlah cairan kurang
dari 300 mL. Selanjutnya, jika fungsi pernapasan dan pengembangan
paru dan dinding dada masih normal biasanya jarang menimbulkan
hipoksemia yang signifikan. Hal ini disebabkan oleh penurunan ventilasi

dan perfusi di saat yang bersamaan di paru yang mengalami kompresi.4

Akumulasi cairan di dalam rongga pleura akan menyebabkan
gangguan restriksi dan mengurangi kapasitas total paru, kapasitas
fungsional, dan kapasitas vital paksa. Hal ini akan menyebabkan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi disebabkan atelektasis parsial pada
area yang bersangkutan, jika ukuran efusi cukup luas maka akan
mempengaruhi kardiak output dengan menyebabkan ventrikel kolaps

diastolik.2
Ada tiga gejala yang paling umum dijumpai pada efusi pleura
yaitu nyeri dada, batuk, dan sesak napas. Nyeri dada yang disebabkan
efusi pleura oleh karena penumpukan cairan di dalam rongga pleura.
Nyeri dada yang ditimbulkan oleh efusi pleura bersifat pleuritic pain.
Nyeri pleuritik menunjukkan iritasi lokal dari pleura parietal, yang
banyak terdapat serabut saraf. Karena dipersarafi oleh nervus frenikus,
maka keterlibatan pleura mediastinal menghasilkan nyeri dada dengan
nyeri bahu ipsilateral. Nyeri juga bisa menjalar hingga ke perut melalui
persarafan interkostalis. Sedangkan batuk kemungkinan akibat iritasi
3
bronkial disebabkan kompresi parenkim paru.
Efusi pleura dengan ukuran yang besar dapat mengakibatkan
peningkatan ukuran hemitoraks serta menyebabkan ruang interkostal
menggembung pada sisi yang terjadi efusi. Pada palpasi akan didapati

20
taktil fremitus berkurang atau menghilang sama sekali disebabkan cairan
tersebut memisahkan paru – paru dari dinding dada dan menyerap getaran
dari paru – paru. Pada perkusi didapati beda, dan akan berubah saat
pasien berubah posisi jika cairan bisa mengalir bebas. Pada auskultasi
akan didapati suara napas yang menghilang tergantung ukuran efusi.
Egofoni dapat terdengar di batas paling atas dari efusi sebagai akibat dari
penyebab jaringan paru yang atelektasis. Gesekan pleura dapat dijumpai
jika terjadi iritasi di pleura, tetapi kadang juga sulit dijumpai dari

auskultasi sampai cairan terevakuasi.2

2) Pemeriksaan Radiologis
Foto Toraks
Cairan bersifat lebih padat daripada udara, maka cairan yang
mengalir bebas tersebut pertama sekali akan menumpuk di bagian paling
bawah dari rongga pleura, ruang subpulmonik dan sulkus kostofrenikus
lateral. Efusi pleura biasanya terdeteksi pada foto toraks postero anterior
posisi tegak jika jumlah cairan sampai 200 – 250 ml. Foto toraks lateral

dapat mendeteksi efusi pleura sebesar 50 – 75 ml.2

Tanda awal efusi pleura yaitu pada foto toraks postero anterior
posisi tegak maka akan dijumpai gambaran sudut kostofrenikus yang
tumpul baik dilihat dari depan maupun dari samping. Dengan jumlah
yang besar, cairan yang mengalir bebas akan menampakkan gambaran
meniscus sign dari foto toraks postero anterior. Ketinggian efusi pleura
sesuai dengan tingkat batas tertinggi meniskus. Adanya pneumotoraks
atau abses dapat mengubah tampilan meniskus menjadi garis yang lurus

atau gambaran air fluid level.3

Efusi pleura lebih sulit teridentifikasi pada foto toraks dengan
posisi terlentang. Jika ukuran efusi cukup besar, bayangan kabur yang
menyebar dapat dimaklumi. Gambaran lain yang dapat ditemui antara
lain tertutupnya bagian apikal, obliterasi hemidiafragma, gambaran
2
opasitas sebagian di hemitoraks, dan fisura minor yang melebar.
Foto toraks lateral dekubitus bisa dilakukan ketika dicurigai adanya
efusi pleura. Efusi pleura sederhana akan mengikuti gravitasi dan akan
terbentuk lapisan antara paru yang mengambang dengan dinding dada.

21
Gambaran yang tidak seperti biasa mencerminkan adanya lakulasi, abses
atau massa. Foto toraks lateral dekubitus terbalik akan menarik cairan ke
arah mediastinum dan memungkinkan untuk melihat parenkim paru untuk
melihat apakah ada infiltrat atau massa yang ada di balik perselubungan

tersebut.5
Dengan adanya penyakit dan scar paru, perlengketan jaringan
dapat menyebabkan cairan terperangkap di permukaan pleura parietal,
visceral atau interlobar.6 Karena perlengketan ini menyebabkan
penumpukan cairan, maka bentuk efusi terlokalisir sering digambarkan
sebagai D-shape, sedangkan cairan yang terlokalisir di daerah fisura akan
berbentuk lentikular.2
Berdasarkan foto toraks, efusi pleura terbagi atas small, moderate
dan large. Dikatakan efusi pleura small jika cairan yang mengisi rongga
5
pleura kurang dari sepertiga hemitoraks. Efusi pleura moderate jika
cairan yang mengisi rongga pleura lebih dari sepertiga tetapi kurang dari
setengah hemitoraks. Sedangkan efusi pleura dikatakan large jika cairan
yang mengisi rongga pleura lebih dari setengah hemitoraks. 6 Selain itu
efusi pleura juga dapat dinilai sebagai efusi pleura masif jika cairan sudah
memenuhi satu hemitoraks serta menyebabkan pergeseran mediastinum
ke arah kontralateral, menekan diafragma ipsilateral, dan kompresi paru,
jika tidak ada lesi endobronkial yang menyebabkan atelektasis dan fixed
2
mediastinum.
Pada kasus efusi pleura masif, seluruh hemitoraks akan terdapat
bayangan opasitas. Pada foto tersebut, pergeseran mediastinum dapat
mengidentifikasi penyebab efusi pleura tersebut. Dengan tidak adanya
paru atau mediastinum yang sakit, akumulasi cairan yang besar akan
mendorong mediastinum ke kontralateral. Ketika mediastinum bergeser
ke arah efusi kemungkinan kelainannya adalah di paru dan bronkus utama
atau adanya obstruksi atau keduanya. Ketika mediastinum tetap di medial

kemungkinan penyebabnya adalah tumor.1

22
Gambar 2.5 (a) Efusi pleura kiri pada foto toraks tampak dari postero
anterior dan lateral (b). Meniscus sign dapat terlihat dari kedua posisi
3
tersebut.

23
 2.6 Tatalaksana

Prinsip terapi pasien dengan efusi pleura adalah atasi dahulu sesak napas
dengan cara membersihkan jalan napas dan beri oksigen, kemudian obati
7
penyakit yag mendasari. Kemudian mengeluarkan isi abnormal di dalam cavum
pleura dan berusaha mengembalikan fungsi tekanan negatif yang terdapat di
dalam cavum pleura. Beberapa pilihan untuk terapi pada efusi pleura adalah
9
sebagai berikut:
1) Water Seal Drainage (tube thoracostomy): modalitas terapi yang bekerja
dengan menghubungkan cavum pleura berisi cairan abnormal dengan botol
sebagai perangkat WSD yang nantinya akan menarik keluar isi cairan
abnormal yang ada di dalam cavum pleura dan mengembalikan cavum pleura
seperti semula, menyebabkan berkurangnya kompresi terhadap paru yang
tertekan dan paru akan kembali mengembang.
2) Thoracocentesis: modalitas terapi yang bekerja dengan cara melakukan
aspirasi menggunakan jarum yang ditusukkan biasanya pada linea axillaris
media spatium intercostalis.
3) Aspirasi dilakukan dengan menggunakan jarum dan spuit, atau dapat juga
menggunakan kateter. Aspirasi dilakukan dengan batas maksimal 1000 –
1500 cc untuk menghindari komplikasi reekspansi edema pulmonum dan
pneumothoraks akibat terapi.
4) Pleurodesis : modalitas terapi yang bekerja dengan cara memasukkan
substansi kimiawi pada dinding bagian dalam pleura parietal, dengan tujuan
merekatkan hubungan antara pleura visceral dan pleura parietal. Dengan
harapan celah pada cavum pleura akan sangat sempit dan tidak bisa terisi
oleh substansi abnormal. Dan dengan harapan supaya paru yang kolaps bisa

segera mengembang dengan mengikuti gerakan dinding dada.9

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Light RW. A new classification of parapneumonic effusions and

empyema. Chest. 1995 Aug;108(2):299–301

2. Snell, Richard S. 2012. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. EGC : Jakarta

3. Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW and Hedges JR. Roberts and
Hedges’ Clinical Procedures in Emergency medicine, Sixth Edition.
Elsevier Saunders. Philadelpia. 2014.

4. Yu H. Management of Pleural Effusion, Empyema, and Lung Abscess .

Semin Intervent Radiol 2011;28:75-86.

5. Alsagaff, Hood dan H. Abdul Mukty. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.
Surabaya: Airlangga University Press

6. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC.

7. Firdaus, Denny. 2012. Efusi Pleura. RSUD Dr.H.Abdul Moeloek. Bandar

Lampung.

8. Halim H. Penyakit-penyakit pleura, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam,

Jilid II, edisi ke-3, Gaya Baru.Jakarta.2001; 927-38

9. HANLEY, M. E. & WELSH, C. H. 2003. Current diagnosis & treatment in

pulmonary medicine. [New York]: McGraw-Hill Companies.

10. William Herring, MD. Learning Radiology Recognizing The Basics 3rd
Edition. 2017. USA. Elsevier

11. Andreas Adam, Adrian K, Jonathan H. Gillard. Grainger & Allison

Diagnostic Radiology A Textbook Of Medical Imaging. 6th Edition. 2015.
USA. Elsevier.
27