UNIT KESELAMATAN

2017

No. Siri
(Kegunaan Unit Keselamatan)
BORANG MEMOHON PELEKAT KENDERAAN (PELAJAR)
No. Kereta/Motosikal
Harga Pelekat Motosikal RM 5.00
Harga Pelekat Kereta RM 5.00
Model :
No. K/P Baru: No. K/P Lama:
Nama Ibu/Bapa/Penjaga: Jantina:
Jawatan: Samb. Tel. :
Tempat Bertugas:
Alamat Rumah: Telefon Rumah / Bimbit

Poskod:
Jika kenderaan hak milik isteri/suami atau anak sila isi ruang di bawah:-
Nama: Perhubungan:

Alamat Rumah: Telefon Rumah / Bimbit

Sila isikan ruangan ini sekiranya anak merupakan pelajar SMA Setiu:-

Nama : Jantina :
Tingkatan: Bilik: Tahun:
No. Kad Pengenalan :
Alamat Semasa: No. Telefon :
Alamat Tetap: No. Telefon :
Saya mengaku semua butir-butir yang terkandung di atas adalah betul.

Tandatangan: Disahkan oleh Ketua Jabatan:

Tarikh:- Cop Jabatan:

SUKACITA JIKA DATO’/DATIN/TUAN/PUAN DAPAT MEMATUHI

UNDANG-UNDANG LALULINTAS JALAN 1987 DAN JUGA PERATURAN-PERATURAN
LALULINTAS DI DALAM SMA SETIU.
Untuk Kelulusan Unit Keselamatan:-
Diluluskan
Tidak Diluluskan