Anda di halaman 1dari 10

A.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living (ADL)
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
Skore Kriteria:
Katagori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi meskipun klien dianggap mampu

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS


Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega,
2
dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri 1

3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain


diri 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, 1
(Grooming) dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain 2
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
kecil terkontrol
2
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
besar 1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu) 2
(Bowel) 2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
2
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang 3
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
2 = Mandiri
Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

B. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon Anda?
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur Anda?
6 Kapan Anda lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya?
9 Siapa nama Ibu Anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)
Keterangan
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan Mini


Mental Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa
sekarang?)
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota)
(rumah sakit) (lantai)?
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk mengtakan
masing-masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban
yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau
tetapi (1 poin)
Nilai total
Keterangan
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut
C. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL
Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
b. Ada atau banyak pikiran?
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
e. Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”Masalah Emosional Positif (+)

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang,sikap klien pada orang
lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
E. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien, dan lain-lain.
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
F. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas dengan 0 1
kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan 1 0
atau kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ kosong di 1 0
dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai harapan yang 0 1
baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai pikiran jelek 1 0
yang mengganggu terus menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang baik setiap 0 1
saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk 1 0
akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian besar 0 1
waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak mampu berbuat 1 0
apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan gelisah? 1 0
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal dirumah 1 0
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa 1 0
depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering pelupa? 1 0
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ Ibu 0 1
sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan putus asa? 1 0
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir 1 0
ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa 1 0
lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini mengembirakan? 0 1
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai kegiatan 1 0
yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? 0 1
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada 1 0
harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik 1 0
keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- hal yang 1 0
sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin menangis? 0 0
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? 1 0
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu bangun tidur 0 1
di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan 1 0
sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat suatu 0 1
keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah dalam 1 0
memikirkan sesuatu seperti dulu?
Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat

G. PENGKAJIAN RISIKO JATUH


1. Pengakjian dengan menggunakan MORSE Scale
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3

5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 1
antidepresan 2
c. Sedative/ psikotropika/narkotika 2
d. Infuse/ epidural/ spinal/ dower 2
catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Kordinasi/ keseimbangan memburuk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ stroke/ 2
ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ Parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam

Total skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode:
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan
kode: WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

2. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)


NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah
(3 meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh tinggi
H. APGAR keluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU (2) KADANG TIDAK
-KADANG PERNAH (0)
(1)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali pada
keluarga (teman- teman)
saya untuk membantu
apabila saya mengalami
kesulitan (adaptasi)
2 P: Partnership
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dan
mengungapkan masalah
dengan saya (hubungan)
3 G: Growth
Saya puas bahwa
keluarga(teman-teman) saya
menerima dan mendukung
keinginan saya untuk
melakukan aktivitas
(pertumbuhan)
4 A: Afek
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek
dan berespons terhadap
emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 R: Resolve
Saya puas dengan cara
teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan
waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan
berespon
JUMLAH
Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga