I.

BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 3 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Jl. Antariksa Gg. Pipa utama No.27 Kel. Sari Rejo Tanggal pengkajian
: 27 Mei 2017
Diagnosa Medis : Diare ( Gastroenteritis )

II. KELUHAN UTAMA

BAB cair lebih dari 5 kali perhari. Mual muntah kurang lebih 8 kali perhari, klien terlihat
lemas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Ibu klien mengatakan dua hari sebelum terkena diare, anaknya sering dibawa jajan ke
warung-warung pinggir jalan bersama saudara lakilakinya.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Setelah diketahui klien terkena diare, ibu klien langsung membawanya ke klinik disekitar
rumah.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien tidak dapat mengungkapkan perasaan sakitnya, umur klien masih 3 tahun. Ibu klien
mengatakan penyakit tersebut sangat mengganggu aktifitasnya.
2. Bagaimana dilihat
Klien terlihat lemas, rewel, nafas terlihat cepat, demam (T: 370), mukosa mulut kering, turgor
kulit>3 detik.

C. Region
Nyeri di bagian perut

D. Severity
Nyeri dirasakan di seluruh area perut

E. Time
4-5 kali perhari

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan klien pernah mengalami penyakit diare sebelumnya ketika berumur 2
tahun, tetapi tidak dibawa ke rumah sakit.

B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Klien berobat di klinik tempat dia lahir yang berada didekat rumahnya.

C. Pernah dirawat/dioperasi dan lama dirawat

Ibu klien mengatakan belum pernah melakukan tindakan operasi sebelumnya.

D. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi, baik alergi makanan atau pun obatobatan.

E. Imunisasi
Ibu klien mengatakan klien mendapatkan imunisasi lengkap dari posyandu yang dekat
dengan rumahnya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ibu klien mengatakan sejauh ini tidak mengalami sakit yang serius dan tidak ada penyakit
keturunan

B. Saudara kandung
Klien memiliki satu saudara kandung berumur 6 tahun dan tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan.

C. Penyakit keturunan
yang ada Ibu klien mengatakan selama ini yang ia ketahui tidak ada penyakit keturunan dari
kedua orang tua.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan anaknya sekarang.
B. Keadaan emosi
Anak sering menangis dan terlihat gelisah jika tidak ada yang mendampinginya, terutama
ibunya.
C. Hubungan social

1. Orang yang berarti

Menurut ibunya, bagi klien orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah orang tua dan
saudara kandungnya.
2. Hubungan dengan keluarga
Menurut ibunya, klien menggatakan hubungannya dengan semua keluarga selama ini baik-
baik saja, dan ketika ia sakit saudara kandungnya sering menjenguknya.
3. Hubungan dengan orang lain
Klien mudah berinteraksi dengan orang disekelilingnya tetapi jika dengan orang yang tidak
dikenalnya dia pendiam.
4. Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain
Ibu klien mengatakan tidak memiliki hambatan saat berhubungan atau berkomunikasi dengan
orang lain.
 D. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
2. Kegiatan ibadah
Ibu klien jarang membawa anaknnya beribadah di mesjid karena masih kecil.

VII. STATUS MENTAL

1. Tingkat kesadaran : Composmenstis
2. Penampilan : tidak tampak personal hygine yang buruk
3. Pembicaraan : saat dilakukan wawancara, klien tidak menjawab

Pertanyaan klien hanya menganggukkan kepalanya jika

mengatakan ya dan menggelengkan kepalanya jika mengatakan
tidak. Pembicaraan dibantu oleh ibu klien.

4. Interaksi selama wawancara : saat dilakukan wawancara klien tampak tidak

bersedia menjawab pertanyaan yang dianjurkan
perawat. Kontak mata kurang.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
Klien tamppak lemas, dan tidak mau diajak bicara, klien hanya berbaring ditempat tidur
saja.

b. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37 C
- Tekanan darah : -
- Nadi : 166x/menit
- Pernafasan : 28x/menit
- TB : 88 cm
- BB : 11 kg -
 Pemeriksaaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bulat
-Ubun-ubun : Normal,fontanel berada di tengah, tidak terdapat
lesi.
- Kulit Kepala : Bersih

Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata. Rambut Berwarna hitam
- Bau : Normal bau rambut.

Wajah
- Warna Kulit : Putih
- Struktur wajah : Simetris

Mata
- Kelengkapan dan Kesimetrisan : Normal dan simetris.
- Palpebra : Normal, dapat menutup dan Membuka mata, tidak
ada Kemerahan
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis.
- Pupil : Isokor (sama kanan-kiri)
- Kornea dan iris : Tidak terdapat peradangan.
Hidung
- Lubang hidung : Normal, Simetris antara Dextra dan sinistra
- Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung

Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris

Pemeriksaaan Head to toe

1. Kepala dan rambut

-Bentuk : Bulat
 -Ubun- ubun : Normal, fontanel berada di tengah, tidak terdapat lesi.
-Kulit Kepala : Bersih

2. Rambut
-Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata. Rambut berwarna hitam.
- Bau : Normal bau rambut.
- Warna Kulit : Putih

3. Wajah
-Warna kulit : Putih
-Struktur wajah : Simetris

4. Mata
- Kelengkapan dan Kesimetrisan : Normal dan simetris.
- Palpebra : Normal, dapat menutup dan membuka mata, tidak ada kemerahan.
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis.
- Pupil : Isokor (sama kanan-kiri).
- Kornea dan iris : Tidak terdapat peradangan.

5. Hidung
- Lubang hidung : Normal, Simetris antara dextra dan sinistra.
- Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung

6. Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris
- Ukuran telinga : Normal.
- Lubang telinga : Normal, bersih, tidak ada otitis medya
- Ketajaman pendengaran : Normal, tidak ada lateralisasi antara telinga kiri dan kanan

7. Mulut dan faring

- Keadaan bibir : mukosa bibir kering.
 - Keadaan gusi : kurang bersih.
- Keadaan lidah : warna permukaan lidah merah keputihan

8. Leher
- Posisi trakea : berada di tengah.
- Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Suara : jelas namun lemah.
- Kelenjar limpah : tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa.
- Vena jugularis : teraba lemah
- Denyut dan nadi karotis : teraba, dengan frekuensi 116x/menit

9. Pemeriksaa integumen
- Kebersihan : kulit bersih.
- Kehangatan : kulit teraba hangat
- Warna : pucat
- Turgor : elastis
- Kelembaban : kulit teraba kering
- Kelainan kulit : tidak ada kelainan pada kulit

10. Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Payudara simetris antara dextra sinistra, tidak dijumpai massa, tidak ada trauma, dan
tidak ada psmbsngkakan pada aksila.

11. Pemeriksaan torak/dada

- Infeksi torak : Normal, tidak terdapat lesi dan massa.
- Pernafasan : Pola nafas reguler 28x/menit.

12. Pemeriksaan paru

-Tidak dilakukan karena klien tidak bersedia

13. Pemeriksaan jantung

 -Tidak dilakukan karena klien tidak bersedia
14. Pemeriksaan abdomen
- Infeksi : Normal, tidak ada massa, tidak ada trauma, bentuk abdomen datar
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak dijumpai massa, tanda acites (-)

15. Pemeriksaan musculokeletal/ekstremitas

- Kesimetrisan : Simetris antara dextra sinistra
- Edema : Tidak terdapat edema

16. Pemeriksaan neurologi

- Nervus olfactorius : Normal
- Nervus optikus : Mampu melihat gambar jarak 1 meter
- Nervus okulamotorik,Troclehar, dan abducen: Bola mata dapat melihat kearah vertical,
horizontal, dan rotatoar, pupil isokor, pupil mengecil ketika diberi rangsangan cahaya.
- Nervus trigeminus : otot masetter dan temporalis sebagai otot mengunyah normal.
- Nervus facialis : Klien dapat menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi
- Nervus cholearis : Klien dapat mendengarkan bunyi arloji.
- Nervus glosofaringeus : Uvula berada ditengah, tidak ada tanda meradang.
- Nervus vagus : Klien mampu menelan
- Nervus accecoris : Tidak dilakukan pemeriksaan karena dikhawatirkan klien
mengeluarkan energi lebih.
- Nervus Hypoglosus : Klien dapat menjulurkan lidah, dan menggulung.
Fungsi motorik : Klien dapat mengangkat tangan, mengangkat kaki, dan memiringkan
badan.
Fungsi sensorik : Klien mampu membedakan benda yang tumpul dan tajam, dapat
meraba benda yang bertekstur halus dan kasar, dapat membedakan panas dan dingin.
Reflek : Tidak dilakukan pemeriksaan.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
- frekuensi makan/hari : 3 (tiga) kali
- nafsu/ selera makan : Klien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi nasi
- Nyeri ulu hati : Klien mengatakan tidak merasakan adanya nyeri ulu hati
- Alergi : Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan.
- Mual dan muntah : ibu klien mengatakan selalu mual dan muntah
- Pemberian makan : Pagi(8.00), siang(13.00), malam(18.00)
- Jumlah dan jenis : Satu porsi bubur dan buah
- Waktu pemberian : Ketika klien merasa haus dan saat datang jadwal makan atau
minum obat
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan atau mengunyah): ibu klien
mengatakan tidak memiliki masalah kesulitan menelan atau mengunyah.

2. Perawatan Diri/ personal hygine

- Tubuh : Ibu klien mengatakan akan mandi satu kali dalam sehari walau dalam kondisi
sakit.
- Gigi dan Mulut : Klien selalu menyikat giginya setiap kali ia mandi
- Kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan klien terlihat bersih

3. Pola kegiatan/aktivitas
- Untuk kegiatan makan, mandi mengganti pakaian serta eliminasi dibantu oleh ibu
klien

4. Pola Eliminasi
1) BAB
- Pola BAB : BAB 4-6x/hari
- Karakter feses : Cair dan agak kuning kecoklatan
 - Riwayat perdarahan : Klien tidak memiliki riwayat perdarahan saat BAB.
- BAB terakhir : Konsistensinya masih cair
- Diare : klien terkena diare sejak dua hari yang lalu.
2) BAK
- Pola BAK : 2-4 kali perhari
- Karakter urine : Kuning dengan jumlah urin sedikit
- Nyeri/kesulitan BAK: Klien mengatakan tidak ada kesulitan BAK

2. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS : Masukan makanan/minuman Kekurangan volume
- Ibu klien mengatakan BAB yang terkontaminasi kuman cairan kurang dari
encer lebih dari 5 kali -Infeksi mukosa usus kebutuhan tubuh
- Ibu klien mengatakan warna -Makanan tidak dapat
feses kuning kecoklatan diserap
- Klien mengatakan perutnya -Tekanan osmotic pada
terasa nyeri. rongga usus meninggi
- Konsistensi feses cair -BAB cair ( cairan &
elektrolit banyak keluar)
DO : -Kekurangan volume cairan
- Keadaan umum : lemah dan elektrolit
- Kesadaran composmentis
- Mukosa bibir kering
- Mata cekung
- BAB encer ± 5-6x
- Vital sign:
HR : 116x/menit
RR : 28 kali/menit
SB : 37o C
 2. DS : Diare Mual muntah Nafsu Resiko perubahan
- Ibu Klien mengatakan klien makan menurun Perubahan nutrisi kurang dari
tidak nafsu makan. nutrisi kebutuhan tubuh.
- Saat makan klien kadang
muntah.
DO :
-Klien malas makan dan
menolak makan.
- BB : 11 kg - TB : 75 cm

3. DS : ibu klien merasa cemas Cemas Kurang pengetahuan

dengan penyakit yang diderita dan informasi
anaknya

DO: ibu klien nampak gelisah

sambil memeluk ananknya

3. Rumusan Masalah

a. Rumusan masalah keperawatan.

1. Kekurangan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh.

2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

3. Kurang pengetahuan.

b. Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS)

1. Kekurangan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output yang
berlebihan (Diare)

2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya
intake dan outpu yang berlebihan

3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan tidak adanya sumber informasi.
4. Perencanaan Keperawatan

Hari/ tanggal Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Senin, 12 juni juni 2017 Tujuan dan Kriteria Hasil:
2017 Kekurangan Volume cairan 1. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan output akan teratasi di buktikan oleh
yang berlebihan ( Diare ) adanya keseimbangan cairan,
hidrasi yang adekuat dan status
nutrisi yang baik
2. Jumlah makanan dan cairan
yang masuk kedalam tubuh
terpenuhi selama 24 jam.
Kriteria Hasil :
1. Tidak mengalami haus
2. Menampilkan Hidrasi yang
baik (membran mukosa lembab,
mampu berkeringat, turgor kulit
bagus, mata kembali normal/
tidak cekung)
Rencana Tindakan
1. Pantau tanda dan gejala
dehidrasi (kulit membrane
mukosa kering, rasa haus,
keadekuatan nadi)
2. Pantau masukan dan keluaran
yg cermat meliputi frekuensi,
warna dan konsistensi.
3. Meningkatkan asupan oral,
misalnya sediakan sedotan, beri
minum diantara waktu makan
yaitu susu, air putih yang tidak
memperburuk kondisi anak.
4. Hilangkan faktor penyebab
kekurangan volume cairan,
seperti muntah dengan cara
memberikan minuman secara
sedikit-sedikit tetapi sering
5. Timbang berat badan setiap
hari
6. Mengukur tanda- tanda vital
setiap 4 jam

Selasa, 13 juni Resiko perubahan nutrisi
2017 kurang dari kebutuhan tubuh
Rabu, 14 juni 2017 Kurang Pengetahuan
7. Melakukan tindakan untuk
mengurangi demam (ganti
pakaian katun, kompres dingin).
Tujuan dan Kriteria hasil: 1.
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria hasil: 1. BB stabil/ naik
2. Nafsu makan meningkat 3.
Mual/ muntah berkurang
Rencana Tindakan
1. Menganjurkan ibu
memberikan makanan pada
anak sedikit tetapi sering
2. Timbang berat badan setiap
hari
3. Menganjurkan ibu supaya
anak banyak istrahat.
4. Melakukan perawatan mulut
terutama sebelum makan.
5. Menciptakan lingkungan
yang bersih, nyaman, jauh dari
bau yang tidak sedap atau
sampah
6. Mendorong anak untuk
menyatakan perasaan tentang
masalah makanan/ makanan
yang disukainya
7. Observasi muntah dan BAB
setiap 4 jam.
8. Berikan penyuluhan pada
orang tua tentang makanan/ diet
selama diare dan cara
pembuatan oralit.
Tujuan dan Kriteria hasil:
1. Pemahaman orang tua
meningkat tentang penyakit
anaknya.
Kriteria Hasil:
1. Orang tua akan menyatakan
pemahaman tentang proses
penyakit dan pengobatan.
Rencana Tindakan:
1. Bahas proses penyakit
dengan istilah yang dapat
dipahami jelaskan tentang agen
penyakit, tindakan pencegahan,
 dan pentingnya cuci tangan
sampai bersih.
2. Jelaskan tentang makanan
tinggi serat (buah segar),
makanan tinggi lemak (susu)
3. Jelaskan tentang pentingnya
mempertahankan keseimbangan
antara masukan dan haluaran
cairan, manfaat istrahat, dan
tindakan pencegahan diare
(misalnya penyimpanan
makanan yang tepat serta cuci
tangan sebelum dan sesudah
memegang makanan)

7. Observasi muntah dan BAB

setiap 4 jam.
8. Berikan penyuluhan pada
orang tua tentang makanan/
diet selama diare dan cara
pembuatan oralit

Rabu, 14 juni 2017 Kurang pengetahuan Tujuan dan Kriteria hasil:

1. Pemahaman orang tua
meningkat tentang penyakit
anaknya.
Kriteria hasil:
1. Orang tua akan menyatakan
pemahaman tentang proses
penyakit dan pengobatan.
 Rencana tindakan:
1. Bahas proses penyakit
dengan istilah yang dapat
dipahami. Jelaskan tentang
agen penyakit, tindakan
pencegahan, dan pentingnya
cuci tangan sampai bersih.
2. Jelaskan tentang makanan
tinggi serat (buah segar),
makanan tinggi lemak (susu).
3. Jelaskan tentang pentingnya
mempertahankan
keseimbangan antara
masukan dan haluaran cairan,
manfaat istirahat, dan
tindakan pencegahan diare
(misalnya penyimpanan
makanan yang tepat serta
cuci tangan sebelum dan
sesudah memegang makanan)

5. Pelaksanaan keperawatan

Hari / tanggal Pukul Implementasi keperawatan Evaluasi

Senin, 12 juni 2017 09.00- 1. Memantau tanda dan S:
11.20 gejala dehidrasi : Turgor Ibu klien
elastis, mukosa bibir mengatakan anaknya
kering, mata cekung, suhu masih lemas,demam,
37 0C ,Nadi 166x/ menit. bab 5x/ haridengan
2. Mencatat masukan dan konsistesi feses cair,
haluaran, dan apa-apa berlendir dan
saja yang sudah di makan berwarna kuning.
oleh anak. O:
3. Beritahukan kepada orang Turgor kulit pasien
tua agar memberikan baik, keadaan umum
anak banyak minum agar lemah. Mukosa bibir
tidak terjadi dehidrasi. kering dan mata
4. Mengukur suhu tubuh cekung
pasien : 37 0C.
5. Memberitahukan kepada A: Masih belum
ibu agar mengganti teratasi
pakaiann anak dengan
yang berbahan katun dan P:Intervnesi
melakukan kompres dilanjutkan
dengan air dingin.
6. Menjelaskan pada ibu
tentang pentingnya cairan
bagi tubuh.
7. Menganjurkan pasien
untuk istirahat.
Mengobservasi tanda-
tanda vital
Suhu : 370C
HR : 116X/ menit
RR : 28x/ menit.
Hari / Pukul Implementasi keperawatan Evaluasi
tanggal
Selasa, 13 09.00-11.00 1. Observasi tanda-tanda S: Ibu klien mengatakan
juni 2017 vital , anaknya masih BAB 4x
Suhu: 36,50C sehari, anaknya sudah
HR: 115x/menit mulai nafsu makan dan
RR: 28x/menit menghabiskan ½ bagian.
2. Memberitahukan serta Ibu klien mengatakan
mengajarkan pada ibu mengerti tentang yang di
untuk memberikan makan jelaskan mahasiswa
sedikit tapi sering perawat.
3. Mengajurkan klien untuk
tidur bila tidak ada O : Turgor kulit baik. BAB
kegiataan yang perlu 4x/hari dengan konsistensi
dikerjakan untuk feses cair, berwarna
memenuhi kebutuhan kuning, bibir kering, klien
klien dalam beristirahat masih muntah.
4. Mengajarkan pada ibu cara
melakukan perawatan A : masalah belum teratasi
mulut pada anak untuk
meningkatkan nafsu
makan P : Intervensi
5. Memberitahukan serta dilanjutkan.
menjelaskan pada ibu
supaya tetap menjaga
kondisi lingkungan yang
bersih dan nyaman
,lingkungan yang nyaman
dapat menurunkan stress
dan lebih kondusif untuk
makan
6. Mencatat apa-apa saja
makanan yang disukai dan
yang tidak disukai anak
7. Mengobservasi muntah
dan BAB
8. Menjelaskan pada ibu
tentang pentingnya
makanan bagi tubuh anak
serta mengajarkan ibu cara
pembuatan oralit
9. Mencatat masukan dan
haluaran makanan,klien
hanya menghabiskan 1/3
bagian dari makanannya,
klien hanya mau minum
 susu sedikit-sedikit, klien
masih BAB cair

Hari / Pukul Implementasi keperawatan Evaluasi

tanggal
Rabu , 14 09.00-11.00 1. Mengobservasi tanda-tanda S:
juni 2017 vital. Ibu klien mengatakan
Suhu : 36,50 C anaknya masih BAB
HR : 115x/menit 4x/ hari, anaknya sudah
RR : 28x/menit mulai nafsu makan dan
2. Mencatat masukan dan menghabiskan ½
haluaran. bagian.
3. Memberitahukan kepada Ibu klien mengatakan
orang tua agar memberi mengerti tentang yang
banyak minum supaya tidak di jelaskan mahasiswa
terjadi dehidrasi. keperawatan.
4. Memberitahukan kepada O:
orang tua agar memberi Turgor kulit klien baik,
pasien makan sedikit tetapi BAB 4x/ hari dengan
sering. konsistensi cair. Klien
5. Menjelaskan kepada orang tua tidak muntah.
tentang penyakit diare, Ibu klien nampak
pencegahan,dan pentingnya mengerti dengan yg
cuci tangan sampai bersih dijelaskan mahasiswa
sebelum dan sesudah makan. keperawatan dan sesekali
6. Menjelaskan kepada orang tua memberikan
tentang pentingnya pertanyaan tentang
mempertahankan diare yang diderita
kesimbangan antara masukan anaknya.
dan haluaran cairan, manfaat A:
istrahat dan tindakan Masalah sebagian
pencegahan diare. teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan