INTRODUCCION
El enfisema subcutáneo, aunque no ocurre de manera frecuente, puede llegar a ser una
posible complicación, ya sea durante la terapia endodóntica convencional o quirúrgica y, es
causado por la introducción de aire presurizado hacia tejido subcutáneo y espacios fasciales,
comprometiendo regiones faciales, con posibilidad de diseminarse hacia cuello y/o tórax
inclusive, con potencial riesgo de vida en este último caso. El atrapamiento de aire
comprimido en estos espacios ocurre rápidamente y, puede surgir en cualquier situación o
procedimiento que interrumpa la integridad de la mucosa oral e incremente la presión
intraoral; la distensión facial ocasionada muchas veces representa una experiencia alarmante
tanto para el paciente como para el profesional odontólogo (1,2,3).
DEFINICIÓN Y ANTECEDENTES
Los casos reportados de enfisema subcutáneo han sido más comunes en literatura dental
que en la médica y, el número de reportes se ha incrementado desde que Shovelton hacia
1957 hiciera un extenso reporte de 13 casos relacionados con procedimientos endodónticos,
involucrando irrigación con agua oxigenada en muchas de los casos. Desde entonces,
aunque no frecuentemente reportados en la literatura, los casos con implicación
endodóntica son evidentes (1,3,5,6).
Con el desarrollo de la odontología moderna se incorporaron instrumentos que
incrementaron el riesgo de barotrauma, entre ellos la pieza de mano de alta velocidad, que
desde los años sesenta pasó a ser parte del arsenal odontológico de rutina (6).
Para comprender la etiología, así como los aspectos clínicos relacionados con el enfisema
subcutáneo y sus posibles complicaciones, es importante conocer las vías por las cuales el
aire puede “viajar” a través de cabeza, cuello y/o tórax, por lo que a continuación se hace
una descripción anatómica de los espacios o planos fasciales de cabeza y cuello.
Los planos fasciales constituyen límites tisulares, que permiten la delimitación de órganos y
compartimentalización de tejidos en las diferentes zonas o áreas anatómicas del organismo;
se denominan fasciales porque quedan comprendidos entre las fascias, que son unas láminas
de tejido conjuntivo. Por debajo de la piel, constituída por la epidermis y dermis, y
recubriendo la fascia profunda, se encuentra una capa de tejido conjuntivo subcutáneo, la
fascia superficial, misma que contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos,
ganglios linfáticos, así como gran cantidad de tejido graso (1,8,9).
Estos espacios fasciales son varios y conforman un verdadero “sistema de vías” a través del
cual el aire del enfisema puede diseminarse, por lo que el enfisema originado en un sitio
puede manifestarse en el lado contralateral, por ejemplo. Según Hohl et al, los espacios
fasciales de cabeza y cuello se pueden agrupar en cuatro regiones anatómicas (9):
Tomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. Octava edición. Ed Mosby.2002 pág 500
1. Paladar
2. Base del labio superior
3. Espacio Canino o Infraorbitario
4. Espacio Periorbitario
Por otro lado, la diseminación del enfisema subcutáneo desde los espacios fasciales de
cabeza hacia espacios de cuello y/o tórax, con las complicaciones inherentes y potencial
riesgo de vida debido a las estructuras anatómicas ubicadas en éstos espacios, tiene su
razón de ser en las comunicaciones que mantienen entre sí los espacios de estas tres
regiones (1,6,10,11).
Así, muchos de los casos reportados de enfisema facial y/o complicaciones como
pneumomediastino o pneumotórax, originados de región mandibular, ya sea debido a la
remoción quirúrgica de terceros molares o a tratamientos endodónticos, se explica en mucho
porque la base apical de primero, segundo y tercer molares inferiores tiene comunicación
directa con los espacios submandibular y sublingual, los cuales a su vez se comunican con
los espacios pterigomandibular, parafaríngeo (faríngeo lateral) y retrofaríngeo (6,10).
MEDIASTINO
Tomado de Moore.Anatomía con orientación
clínica.2004.pág117
Debido a todas estas relaciones anatómicas, el aire bajo presión positiva o negativa puede
fácilmente encontrar vías de escape desde los espacios fasciales de cabeza hacia zonas de
cuello y/o tórax. La presión positiva puede, por ejemplo, ser proveída por la pieza de mano
de alta velocidad convencional; la presión negativa puede ser producida por la presión
intratorácica negativa, durante la inspiración (10).
En razón de la comunicación de los espacios aponeuróticos de cabeza, cuello y/o tórax, una
injuria que produzca presurización de aire, a nivel intraoral por ejemplo, aumenta aún más
tanto la diferencia de presiones entre la atmosférica y la torácica, así como la “presión de
entrada” del aire, facilitando el ingreso de aire hacia los espacios subcutáneos (10,12).
Además, situaciones como espasmos de tos, estornudar, sonarse la nariz, enjuagarse la
boca, pueden coadyuvar para elevar la presión intraoral, por lo que deberán considerarse en
el manejo del enfisema (2,6).
Por otro lado, debido a la liposolubilidad del nitrógeno, que constituye alrededor del 78% del
aire atmosférico, el aire atrapado podría difundir fácilmente a través del tejido subcutáneo,
que es rico en grasa, lo que también contribuye a que suceda la rápida manifestación clínica
del enfisema (12,14).
ETIOLOGIA
Generalidades
Los casos reportados de enfisema fascial subcutáneo en el campo odontológico, han sido
consecuencia de diversos procedimientos como examinación periodontal (7), terapia
endodóntica (1,2,3,15,16,17,18,19), operatoria dental (20,21,22,23), cirugía periodontal
(4,13,24), exodoncias de terceros molares o complicadas de otros dientes
(6,10,25,26,27,28), trauma maxilofacial (11,29,30,31), cirugía ortognática (32) o de
articulación temporomandibular (33). No hay reporte de casos de enfisema durante el
tratamiento endodóntico quirúrgico (1).
Muchos de estos casos reportados obedecen al empleo de instrumentos que expelen aire
presurizado, principalmente la pieza de mano de alta velocidad y aire de la jeringa triple y,
en ciertos casos debido al empleo de aparatos para irrigación o limpieza periodontal
(1,2,5,6).
Idealmente, el aire expelido por la turbina debería escapar lejos del campo quirúrgico (6),
por lo que en 1992 la ADA recomendó el empleo de piezas de mano con “escape remoto de
aire” o piezas eléctricas para remover hueso o estructura dental durante un procedimiento
quirúrgico (34,36).
En periodoncia, el empleo de ciertos aparatos que manejan flujo de líquidos en spray a altas
presiones para la irrigación gingival, como el Prophy Jet o el Water-Jet, puede ocasionar
deflexión de los tejidos gingivales durante la terapia periodontal, especialmente si existen
defectos periodontales ya establecidos, favoreciendo al paso del aire aerolizado (2). También
se ha reportado enfisema subcutáneo luego de una aplicación mal angulada del Cavi-Jet,
asociado a un defecto periodontal preexistente; el Cavi-Jet constituye un aditamento para
profilaxis que efectúa micropulido y eliminación de manchas, al dirigir una mezcla de aire,
agua y bicarbonato de sodio y, emplea una presurización de 65-100 psi, que excede en
mucho a la presión usada por la turbina de alta velocidad (5).
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Al hacer un análisis comparativo entre las dos jeringas, los valores registrados para la
jeringa Stropko fueron en promedio 10 veces menores, lo que evidencia que la jeringa triple
no debe emplearse para procedimientos de secado, en tanto la jeringa Stropko, si es usada,
debe ser con prudencia (34).
ASPECTOS CLÍNICOS
Con el aire atrapado en los espacios fasciales pueden suceder varias situaciones (1):
DIAGNÓSTICO
Hay que resaltar el hecho de que, un posible enfisema “limitado” a los tejidos
perirradiculares, generado por el empleo de aire de la jeringa triple, en muchas ocasiones no
es diagnosticado o bien es maldiagnosticado como “dolor postoperatorio”, por lo que las
condiciones que crearon el problema pueden no ser rectificadas (16,34).
Diagnóstico diferencial
COMPLICACIONES
El enfisema originado por procedimientos dentales invasivos puede diseminarse desde los
espacios fasciales de cabeza y llegar a comprometer zonas del cuello, experimentando el
paciente disnea, en cuyo caso se requiere hospitalización para controlar signos vitales, para
realizar una eventual traqueostomía o atender una potencial mediastinitis (1,3).
Si una gran cantidad de aire es forzado hacia los espacios fasciales, puede sobrepasar zonas
cervicales y llegar a comprometer espacios vitales del tórax como el mediastino, espacio
pleural, retroperitoneal, pudiendo ocasionar enfisemas en sitios específicos:
pneumomediastino, pneumotórax, pneumopericardio, pneumoperitoneo, evidenciando la
gravedad de la complicación y la posibilidad de riesgo de vida ; se ha citado en algunos
casos la presencia simultánea de algunas de estas complicaciones por procedimientos
dentales (2,4,6,10,16,25).
Una seria complicación es la embolia producida por el aire presurizado, situación que fue
reportada en un caso en la literatura durante un procedimiento endodóntico que produjo la
muerte del paciente, y que fue ocasionada por la presión firme ejercida para secar el
conducto (diente anteroinferior) con el aire de la jeringa triple (35).
Adicionalmente, el paso de aire hacia los espacios potenciales del cuello puede implicar
situaciones como otalgia, pérdida temporal de la audición, disfagia, disfonía (6). También se
han citado como complicaciones condiciones infecciosas secundarias como meningitis,
abscesos del espacio infraorbitario y, mediastinitis, cuando han sido afectados el maxilar
superior e inferior, respectivamente (1,2).
Eventualmente el enfisema puede complicarse con una infección secundaria, lo que puede
deberse a que el aire introducido hacia los espacios fasciales no es estéril y puede
obviamente contener bacterias; además hay que considerar que el aire presurizado puede
forzar bacterias presentes en el conducto hacia los tejidos periapicales, iniciando o
empeorando una reacción inflamatoria (34).
La contaminación microbiana de las tuberías que conducen el agua y el aire en las unidades
dentales es un tema muy citado en la literatura y, fue reportado por primera vez ya hacia
1963. Aunque el lumen de estas tuberías es pequeño, su área interna constituye una
superficie muy grande y propicia para el crecimiento bacteriano, lo que es favorecido por las
condiciones de humedad y “protección” que brindan estas líneas de distribución
(37,38,39,40,41).
Dentro de estas tuberías se ha demostrado que las bacterias llegan a conformar un biofilm,
el cual crece y madura con el paso del tiempo y provee protección a las bacterias. Se ha
aislado de estas tuberías bacterias gram- negativas, bacilos, microorganismos oportunistas
como Pseudomona aeruginosa, Legionella pneumophila, así como Moraxella, Klebsiella y,
especies de micobacterias, estafilococos, estreptococos, entre otros. Aunque no hay reporte
de infecciones causadas por microorganismos presentes en la jeringa triple o pieza de mano,
hay el riesgo potencial de que bacterias oportunistas causen una infección o patología
nosocomial, especialmente en pacientes inmunosuprimidos (25,37,38,40,41).
Durante el uso del agua y/o aire de la jeringa triple, o a través del aire expelido por la pieza
de mano (42), se desprenden del biofilm agregados bacterianos, los cuales son expelidos
hacia la boca del paciente o hacia los espacios fasciales en el caso del enfisema. Al analizar
el agua proveniente de la jeringa triple, se ha reportado valores de hasta 106 UFC/ml
(Unidades Formadoras de Colonia), cuando la ADA ha recomendado valores de 200 UFC
(37,38,41).
Por otro lado, se ha citado que los lipopolisacáridos (LPS) liberados por las bacterias gram-
negativas presentes en las líneas de agua-aire, los cuales han sido detectados en altos
niveles, podrían llegar a tener alguna implicación luego de procedimientos quirúrgicos
dentales, puesto que los LPS inducen formación de agentes proinflamatorios como IL-1, TNF-
ά, que limitan la cicatrización y reparación ósea (37).
TRATAMIENTO
Los antibióticos empleados deben ser de amplio espectro para cubrir aerobios y anaerobios,
por lo que se ha citado cobertura con amoxicilina (1), clindamicina (25) o amoxicilina con
ácido clavulánico (6) por vía oral. Para el caso de complicaciones como pneumomediastino,
cuyo manejo es intrahospitalario, se ha citado el uso por vía intravenosa de cefalosporinas
como cefuroxima 750 mg tres veces al día con metronidazol 500 mg tres veces al día ó
penicilina G cristalina intramuscular (10) y, luego de manera ambulatoria ciprofloxacina
500mg cada 12 horas y clindamicina 150 mg cada 6 horas (25).
La administración de oxígeno al 100% puede ser considerada dentro del tratamiento, con el
fin de acelerar la resolución del problema, puesto que reemplaza el aire atrapado en los
espacios y, el oxígeno es favorablemente absorbido por los tejidos circundantes (4,6,25).
También, especialmente en caso de complicaciones, se puede prescribir antitusígenos para
prevenir una nueva entrada de aire, así como antihistamínicos para evitar congestión nasal
(2,25).
PREVENCIÓN Y RECOMENDACIONES
La mayoría de los odontólogos, ya sea en una u otra situación, han empleado el aire de la
jeringa triple en un diente con apertura cameral y conducto permeable, sin inducir un
enfisema subcutáneo. Se puede establecer entonces que la ocurrencia del enfisema
subcutáneo se debe a algunos factores “predisponentes”, como:
a) Accidentes durante la instrumentación que causen perforación del ápice o paredes del
conducto, permitiendo el paso de aire hacia los espacios fasciales. Su detección oportuna y
manejo adecuado podrá prevenir posibles complicaciones (1,2)
b) Paso inadvertido de agua oxigenada, cuando se use, asociado a presión excesiva durante
la irrigación u otros errores de procedimiento.
Se debe entonces seguir una técnica de irrigación idónea, sin ejercer presión exagerada ni
permitir el “atascamiento” de la aguja de irrigación, confinando el agua oxigenada dentro del
conducto, cuando se opte por su empleo. No obstante, se debe evitar el uso de este irrigante
en dientes con ápice abierto o pulpectomías con mucha hemorragia (1,2,15,16).
Además, antes de proceder a irrigar, se debe eliminar burbujas de aire que puedan estar
presentes dentro de la jeringa, las cuales podrían ser embolizadas hacia el foramen apical.
c) Uso de piezas de mano de alta velocidad convencionales, que dirigen el flujo de escape
de aire directamente hacia el campo operatorio, durante un procedimiento quirúrgico con
osteotomía y odontosección, sobre todo durante exodoncias de terceros molares (1,10,25).
Por esta razón, siguiendo las recomendaciones de la ADA (36) se debe emplear piezas de
mano específicas con “escape remoto de aire”, que permiten desviar el aire presurizado lejos
del campo quirúrgico, como es el caso de la pieza de mano Impact Air (Pasalides Dental,
SybronEndo).
Cortesía Dr. Carlos Ochoa Tomado de Kim.Color Atlas of Microsurgery in Endodontics
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Por otro lado, se puede usar una jeringa que emplee aire a baja presión, para secar las
retrocavidades durante cirugía endodóntica, como es el caso de la jeringa Stropko (34).
El diseño y la integridad del colgajo son de mucha importancia, pues desgarros del periostio,
tejido conectivo o músculos, crean más injuria y vías de entrada para el aire presurizado de
la pieza de mano. En el caso de cirugía en el sector posteroinferior, sobre todo exodoncia
quirúrgica de terceros molares, no debe levantarse el periostio de manera muy profunda
hacia el borde inferior de la mandíbula y, la extensión distal del colgajo debe dirigirse hacia
vestibular de la rama, asegurándose que los tejidos linguales sean retraídos lo menos
posible, de manera que los espacios submandibular y ptrigomandibular no se vean
comprometidos (10).
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA