ANEXPO 2018

“Great Experience to Increase Our Value”

Sekretariat: Gedung H Lantai Basement, Politeknik Negeri Jakarta
Jl. Prof. Dr. G.A. Siwabessy, Kampus Baru UI Depok 16425,
Telp. 087758573951, E-mail : anex2k18@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MOBILE LEGEND

COMPETITION
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :________________________________________

2. NIM / NIK :________________________________________
3. Jurusan (*untuk Mahasiswa PNJ) :________________________________________
4. Alamat (*untuk Umum) :________________________________________
________________________________________
5. No. Telepon :________________________________________
6. Nama Club / Team :________________________________________

Dengan ini bersedia menjadi peserta “Mobile Legend Competition ANEX 2018”
dengan biaya pendaftaran sebesar Rp 65.000,- dan bersedia menaati semua ketentuan
dan aturan yang telah ditentukan panitia. Kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan dan bersedia mematuhi semua peraturan, serta siap menerima sanksi dari
panitia penyelenggara dalam bentuk apapun jika terbukti melanggar.

...……...., ....................... 2018

( )