Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DI KOMUNITAS

Nama klien : Tn. N


Diagnosis Keperawatan : HDR (Harga Diri Rendah)
Alamat : Tempean desa Rambipuji
Mulai dirawat :..........................................................

OLEH:

Ahmad Hadziq Irsyadi


NIM. 1801032027

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2018

Form : Gangguan
DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Tn. N
Umur : 48th
Jenis Kelamin :L
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Tempean Rambipuji
DATA KEADAAN KELUARGA
KONDISI KESEHATAN
NO NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN SEHAT RISIKO GANGGUAN JIWA PENGOBATAN
MASALAH/PSIKOSOSIAL/
PENYAKIT KRONIS
1. Tn.K L 48 th SMP Tidak bekerja V
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN HDR

Tanggal mulai dirawat : ………………..


Tanggal Pengkajian : 19 Maret 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn N

Umur : 48 th

Alamat : Tempean Rambipuji

Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : tidak bekerja

Jenis Kel. : Perempuan

II. ALASAN MASUK


a. Data Primer
-
b. Data Sekunder
-
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
-

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)


Klien berkata “saya malu untuk keluar rumah, saya lebih baik didalam rumah saja” sering
ngomong sendiri dan teriak teriak.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan : -
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan: -
Diagnosa Keperawatan :

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri


Jelaskan: -

Diagnosa Keperawatan :
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Jika ada jelaskan :-
Diagnosa Keperawatan :
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jika ya Jelaskan
Diagnosa Keperawatan :
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
-
Diagnosa Keperawatan :
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan: -

Diagnosa Keperawatan :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga:
..........................................................................................................................................
Gejala:
..........................................................................................................................................
Riwayat pengobatan:
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)


1. Genogram:

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Identitas:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Peran:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
d. Ideal diri:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
e. Harga diri:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat
Klien mengatakan “kalau ada masalah saya cerita ke ibu”, “saya kerumah tetangga
jika disuruh atau ada perlu, kalau tidak, mending saya dirumah saja”
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan “klien sudah lama tidak mengikuti pengajian rutin”.
c. Hambatan dengan orang lain
Klien berkata “saya malu untuk bertemu tetangga dengan keadaan saya saat in,lebih
baik dirumah saja”
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan “agama saya islam”.
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan “saya sholat di di rumah dan kadang di Masjid”
Masalah Keperawatan : -
VI. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Keadaan umum
Baik
2. Kesadaran (Kuantitas)
Composmentis
3. Tanda vital:
TD : 120/70 mm/Hg
N : 81 x/menit
S : 36,7 CO
P : 19 x/menit
4. Ukur:
BB : 55 Kg
TB : 155 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :

VII. STATUS MENTAL


1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Cara berpakaian Tn. N tampak sesuai untuk usianya, wajah Tn N tampak segar, rambut
kering, dan badan terlihat bersih
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Tn. N dapat di ajak berkomunikasi, volume suara ketika berbicara jelas dan juga terjadi
kontak mata saat berbicara.
Diagnosa Keperawatan: -

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitasserea
Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
4. Mood dan Afek
a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan
-
b. Afek
 Sesuai  Tidaksesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :

5. Interaksi SelamaWawancara
 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
-
Diagnosa Keperawatan
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
-
Diagnosa Keperawatan
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
 Koheren V  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiasi longgar
 Tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
Klien nampak menjawab pertanyaan meskipun kadang tidak sesuai pertanyaan
mahasiswa
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasi social V o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 Pikiran Rendah diri V o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiran magis o Kontrol pikir
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan:
-
c. Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
klien sering terdiam saat ditanya, tidak mau menceritakan masalah yang ada pada
dirinya
Diagnosa Keperawatan: Risiko Isolasi Sosial

8. Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Tn. N dapat menjawab dengan benar bahwa Tn. N sedang berada di rumah, dan
dapat mengatakan waktu saat pengkajian adalah siang hari dan dapat menyebutkan
dengan benar bahwa yang berada di dalam rumahnya ada anak dan suaminya.
Meninggi
Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Kesadaran Tn. N baik
Diagnosa Keperawatan:
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguan daya ingat pendek (kurunwaktu 10 detiksampai 15 menit)
Jelaskan:
-
Diagnosa Keperawatan:

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


a. Konsentrasi
 Mudah beralih ˅
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Saat diajak berkomunikasi berkonsentrasi
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien mampu berhitung
Diagnosa Keperawatan:
11. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:

-

Diagnosa Keperawatan:
12. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
-
Diagnosa Keperawatan:

VIII. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI


1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Perawatan kesehatan,
transportasi,
tempat tinggal.
Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Klien tergantung penuh terhadap keluarganya untuk memenuhi kebutuhannya.
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Tn. N mandi 2x sehari
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Tn. N berpakaian dan berhias secara mandiri
3) Makan
Jelaskan :
Tn. N dapat makan sendiri
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Tn. N melakukan kegiatan toleting di sungai samping rumahnya.
Diagnosa Keperawatan:
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dalam sehari.
Frekwensi makan Tn. N saat berpuasa 2x/hari saat berbuka dan sahur.
Bagaimana nafsu makannya
Tidak ada penurunan nafsu makan
Bagaimana berat badannya.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : s/d
Tidur malam, lama : s/d
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ,
Jelaskan
-
2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan
-
Diagnosa Keperawatan:

3. Kemampuan lain lain


Mengantisipasi kebutuhan hidup
-
Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
-
Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
-
Diagnosa Keperawatan:
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga ˅
Terapis ˅
Teman sejawat ˅
Kelompok sosial ˅

Jelaskan :
Tn. N tidak pernah mendapat penanganan dari tenanga medis dan juga di
lingkungan Tn. N tidak ada kader jiwa ataupun kelompok social yang mengatasi
orang dengan gangguan jiwa.
Diagnosa Keperawatan:

IX. MEKANISME KOPING


Jelaskan : -
Diagnosa Keperawatan:

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan : -

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya


Jelaskan : -

 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya


Jelaskan : -
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan : -

 Masalah dengan perumahan, spesifiknya


Jelaskan : -

 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya


Jelaskan : -

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya


Jelaskan :-

 Masalahlainnya, spesifiknya
Jelaskan :-

Diagnosa Keperawatan:

XI. ASPEK PENGETAHUAN


Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perludi berikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb.
 Penyakit/gangguanjiwa  Penatalaksanaan
 Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktorpresipitasi
Jelaskan : -
Diagnosa Keperawatan:
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosis Medis :
-

2. Diagnosa Multi Axis


Axis I : .........................................................................................................................
Axis II : .........................................................................................................................
Axis III : .........................................................................................................................
Axis IV :.........................................................................................................................
Axis V : .........................................................................................................................

3. Terapi Medis
-
XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Harga diri rendah
Klien berkata “saya malu untuk bertemu tetangga
dengan keadaan saya saat in,lebih baik dirumah
saja”
Suami klien mengatakan Ny.S semenjak klien
mengalami kelemahan fisik dan sulit untuk berjalan
klien jarang mau pergi keluar rumah semisal jalan-
jalan.

DO:
- Klien tampak tidak berkomunikasi ketika
bertemu dengan tetangga
- Klien terlihat sering berada dirumah

2. DS: Risiko isolasi social


saya malu untuk keluar rumah, saya lebih baik
didalam rumah dan menonton televisi

DO:
- Klien lebih sering berada didalam
rumah seharian
- Klien jarang mau untuk keluar rumah
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah
2. Risiko isolasi sosial

XV. POHON MASALAH

Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Effect

Isolasi Sosial Core Problem

Harga Diri Rendah Causa

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Harga diri rendah
2. Risiko isolasi sosial

Jember, 04 juni 2018


Mahasiswa yang mengkaji

DEVI MEGA LUPITA, S.Kep.

NIM. 1701031076
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No Keterangan
Dx Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
08/06/1 1 Harga diri TUM: Klien memiliki 1. Setelah 1 kali TUK 1. Dengan BHSP, akan
SP1:
8 rendah konsep diri yang interaksi, klien mempermudah interaksi antara perawat
positif. menunjukkan ekspresi Bina hubungan saling percaya dengan dan klien sehingga komunikasi
wajah bersahabat, menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dapat dilakukan.
TUK: menunjukan rasa terapeutik :
1. Klien dapat senang, ada kontak a. Sapa klien dengan ramah baik TUK 2: Aspek positif dapat
membina hubungan mata, mau berjabatkan verbal maupun non verbal. meningkatkan harga diri yang positif.
saling percaya. tangan, mau b. Perkenalkan diri dengan sopan.
menyebutkan nama, c. Tanyakan nama lengkap dan nama TUK3: Adanya kemampuan dapat
2. Klien dapat mau menjawab salam, panggilan yang di sukai klien. memunculkan kembali harga diri
mengidentifikasi mau duduk d. Jelaskan tujuan pertemuan. positif.
kemampuan dan berdampingan, mau e. Jujur dan menepati janji.
aspek positif yang mengutarakan masalah f. Tunjukan sikap empati dan TUK4: Rencana kegiatan yang dibuat
dimiliki. yang di hadapi. menerima klien apa adanya. sendiri oleh klien dapat mempermudah
g. Beri perhatian dan perhatikan klien untuk melakukan setiap hari.
3. Klien dapat menilai kebutuhan dasar klien.
kemampuan yang 2. Setelah 1 kali TUK5: Kegiatan yang bisa dilakukan
digunakan. interaksi, Klien dapat oleh klien menunjukkan klien memiliki
menyebutkan kemampuan.
a. Aspek positif Klien dapat mengidentifikasi kemampuan
4. Klien dapat yang dimiliki dan aspek positif yang dimiliki. TUK6: pendukung (keluarga) sangat
merencanakan b. Aspek positif a. Diskusikan kemampuan dan aspek dibutuhkan oleh klien untuk
kegiatan sesuai keluarga positif yang dimiliki klien. membangun harga diri yang positif.
dengan kemampuan c. Aspek positif b. Hindarkan memberi penilaian
yang dimiliki. lingkungan negatif setiap bertemu klien.
c. Utamakan memberi pujian yang
realistik.
5. Klien dapat 3. Setelah 2 kali
melakukan kegiatan interaksi, Klien
sesuai menyebutkan SP 2:
kemampuannya. kemampuan yang Membantu klien memilih kemampuan
dapat dilaksanakan. kedua yang akan dilatih.
a. Diskusikan kemampuan yang
6. Klien dapat
memanfaatkan 4. Setelah 2 kali masih dapat dilakukan.
sistem pendukung interaksi, klien b. Diskusikan kemampuan yang
yang ada. membuat rencana dapat dilanjutkan penggunaannya.
kegiatan.
SP 3:
5. Setelah 3 kali Membantu klien memilih kemampuan
interaksi, klien ketiga yang akan dilatih.
melakukan kegiatan a. Rencanakan bersama klien
sesuai jadwal yang aktivitas yang dapat dilakukan
dibuat. setiap hari.
b. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan
toleransi kondisi klien.
6. Setelah 3 kali
c. Beri contoh cara pelaksanaan
interaksi, klien
kegiatan yang dapat klien lakukan.
memanfaatkan sistem
pendukung yang ada di
keluarga. SP 4:
Melatih kemampuan dalam melakukan
keempat kegiatan yang dipilih.
a. Beri kesempatan pada klien untuk
mencoba kegiatan yang telah
direncanakan.
b. Diskusikan pelaksanaan kegiatan
dirumah
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl & jam Implementasi Evaluasi Paraf


08/06/18 S : Klien menyatakan Devi
SP 1:
bersedia melakukan
Membina hubungan saling percaya wawancara.
dengan menggunakan prinsip komunikasi Klien menceritakan
terapeutik : kemampuan positif yang
a. Menyapa klien dengan ramah dimiliki.
baik verbal maupun non verbal.
b. Memperkenalkan diri dengan O : klien kooperatif saat
sopan. ditanya meskipun kadang
c. Menanyakan nama lengkap dan jawabannya tidak sesuai.
nama panggilan yang di sukai
klien. A : Tujuan tercapai
d. Menjelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji. P : Lakukan intervensi
f. Menunjukan sikap empati dan penatalaksanaan terhadap
menerima klien apa adanya. harga diri rendah yaitu
g. Memberi perhatian dan rencana kegiatan harian.
perhatikan kebutuhan dasar klien.

Klien dapat mengidentifikasi kemampuan Devi


dan aspek positif yang dimiliki. S : Klien mengatakan akan
a. Mendiskusikan kemampuan dan melakukan kegiatan jalan
aspek positif yang dimiliki klien. pagi sesuai jadwal.
b. Menghindarkan memberi
penilaian negatif setiap bertemu O : klien tampak sedikit
klien. berbicara
c. Mengutamakan memberi pujian
yang realistik. A : Tujuan tercapai

P : evaluasi terhadap
SP2: kegiatan yang telah
Klien memilih kemampuan ketiga yang dilakukan.
digunakan.
a. Mendiskusikan kemampuan S : Klien mengatakan sudah
ketiga yang masih dapat melakukan kegiatan sesuai
dilakukan. jadwal yaitu jalan-jalan pagi.
b. Mendiskusikan kemampuan yang
dapat dilanjutkan penggunaannya. O : klien tampak lebih enak
c. Melatih klien menggunakan diajak berbicara dari pada
kemampuan ketiga yang pertama bertemu.
dimilikinya.
A : Tujuan tercapai

P : intervensi dihentikan
dilanjut kegiatan tambahan
yaitu jalan-jalan dengan
mencari mengkudu.
SP 3:
Klien dapat melatih keempat kemampuan
yang dimiliki. S : Klien menyatakan
a. Merencanakan bersama klien melakukan kegiatan jalan
aktivitas yang dapat dilakukan pagi sekalian mencari
setiap hari. mengkudu.
b. Meningkatkan kegiatan sesuai
dengan toleransi kondisi klien. O : klien tampak melakukan Devi
c. Memberi contoh cara pelaksanaan kegiatan harian yang telah
kegiatan yang dapat klien didiskusikan.
lakukan.
A : Tujuan tercapai

P : intervensi dihentikan.
SP 4:
Klien dapat melakukan kegiatan sesuai
kemampuannya.
a. Memberi kesempatan pada klien
untuk mencoba kegiatan yang
telah direncanakan.
b. Mendiskusikan pelaksanaan
kegiatan dirumah.