Neumonía adquirida en la comunidad

Infección de las vías respiratorias inferiores en un paciente no hospitalizado que se asocia con
sintomatología de infección aguda con o sin infiltrados en una radiografía de tórax.

Aproximadamente de 60 a 70% de todos los casos de neumonía adquirida en la comunidad son

originados por la infección de Streptococcus pneumoniae.

Las manifestaciones clínicas se iniciarán en el ambiente extrahospitalario, en las primeras 72 hrs

del ingreso a este o después de 14 días del egreso hospitalario.

Factores de Riesgo

*Edad mayor de 65 años

*Inmunosupresión
*Terapia antibiótica reciente
*Asma
*Enfermedad cerebrovascular
*Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
*Insuficiencia cardiaca
*Diabetes
*Enfermedad hepática
*Enfermedad neoplásica

Condiciones Clínicas en asociación con diferentes agentes infecciosos causales de neumonía

*Alcoholismo ------> Streptococcus pneumoniae, anaerobios, Klebsiella pneumoniae

*Epoc-----------------> Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa, Legionell spp,

*Absceso pulmonar --> Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad.

*Exposición a excremento de murciélago o aves ---> Histoplasma capsulatum

*Exposición a conejos ---> Francisella tularensis

*Exposición a animales de granja o gatas parturientas ---> Coxiella Burnetti

*VIH -------------> Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

*Usuario de drogas -----> Staphylococcus Aureus

*Diabético ---------> Streptococcus pneumoniae

Cuadro Clínico

*Tos con o sin esputo

*Fiebre mayor de 38°
*Escalofríos
*Fatiga
*Disnea
*Dolor torácico tipo pleurítico
*Estertores y/o sibilancias

-La tos puede ser persistente y no productiva o presentarse acompañada de esputo.

-Entre otros síntomas menos característicos se encuentran la cefalea y las mialgias. En algunos
casos, como la neumonía ocasionada por Legionella Pneumophila puede existir sintomatología
gastrointestinal.

-La neumonía puede clasificarse como típica la cual es causada usualmente por Streptococcus
pneumoniae, mientras que la neumonía atípica tiene su origen en el virus de la influenza
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ssp, Legionella spp y adenovirus principalmente.

-La edad del paciente es el principal factor que diferencia entre la neumonía típica y atípica, en
general los pacientes jóvenes son mas propensos a adquirir agentes atípicos, mientras que los
niños y ancianos están mas predispuestos al desarrollo de la neumonía típica.

Diagnostico

-Clínica (tos, fiebre, producción de esputo, dolor torácico de tipo pleurítico.

-Matidez a la percusión del tórax, estertores y/o crepitaciones, fremitos y egofonía.

-Taquipnea

-Radiografía de tórax en proyecciones postero anterior y lateral (para dx neumonía, derrame

pleural, enfermedad multilobar, absceso pulmonar). La imagen clásica de una neumonía típica es
la de una consolidación lobar, y en la neumonía atípica la radiografía mostrara infiltrados difusos
que en algunas ocasiones son bilaterales. Se debe considerar que las radiografías obtenidas muy
tempranamente en la progresión de la neumonía poder ser negativas por lo que se debe repetir a
las 24 a 48 hrs después.

*Oximetría de pulso, la cual apoyara el diagnostico de neumonía en pacientes sin manifestaciones

clínicas evidentes o demostrara hipoxemia en pacientes con diagnostico evidente de neumonía.

-Los principales estudios que pueden ayudar a establecer el agente causal son el hemocultivo, el
cultivo de esputo y la detección de antígeno urinario de Legionella o Streptococcus pneumoniae.
Su principal indicación es en el paciente que se tratara intrahospitalariamente ya que en
ambulatorio rara vez proporcionan algún beneficio.

Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico

Se deberá extraer la muestra de sangre antes de iniciar la terapia antibiótica con la finalidad de
aumentar la sensibilidad del estudio.
La principal indicación para la toma de hemocultivo es la presencia de neumonía grave debido a
que en estos pacientes se encuentra incrementada la probabilidad de infección por otros
microorganismos diferentes de Streptococcus pneumoniae tales como Staphylococcus aureus,
Pseudomonas y otros bacilos gram negativos.

Tinción de Gram y cultivo de esputo

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva y alcoholismo se encuentran en alto riesgo
de presentar infección por Pseudomonas aeruginosa y otros gram negativos. En estos pacientes el
uso de la tinción de Gram y cultivos en esputo se considera justificado, al igual que en pacientes
con neumonía grave.

Detección de antígenos urinarios

Actualmente se comercializan los que detectan a Streptococcus pneumoniae y al serotipo I de la

Legionella Pneumophila.

Criterios de neumonía grave

Criterios menores

*Frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto o necesidad de apoyo ventilatorio no

invasivo

*Índice PaO2/FiO2 < 250 o necesidad de apoyo ventilatorio

*Infiltrados multilobares

*Confusión o desorientación

*Uremia (BUN > 20 mg/dl

*Leucopenia < 4000 leucocitos / mm3

*Hipotermia < 36°C

*Hipotensión

Criterios mayores

*Ventilación mecánica invasiva

*Choque séptico que requiere vasopresores

La gravedad se define como la presencia de cualquiera de los criterios mayores o de por lo menos
3criterios menores.
Criterios de Hospitalización
*Pacientes con clase I y II deberán ser tratados ambulatoriamente, los de clase III en observación
24 hrs para decidir posteriormente el lugar mas apropiado para su manejo. Los de clase IV y V se
internarán hasta que cumplan con los criterios de estabilidad clínica.

0-1: riesgo bajo

2: riesgo moderado

3-5: riesgo alto (riesgo de muerte 15-40%

Tratamiento

*Una saturación de oxigeno por debajo de 94% en un paciente con NAC es un factor pronostico y
una indicación de oxigenoterapia.

*El antibiótico de elección para S. pneumoniae es la amoxicilina a dosis de 500 mg 3 veces al día
por VO por 7-10 días. En caso de intolerancia o hipersensibilidad a las penicilinas se puede dar
doxiciclina 200 mg iniciales y luego 100 mg c 12 hrs VO o claritromicina 500 mg vo c/12 hrs por 7 a
10 días.

*El tto debe iniciarse dentro de las primeras 4 horas de ingreso del paciente con NAC al hospital y
hay que tomar una radiografía al inicio y al tercer día del diagnóstico.

*Otro régimen recomendado para el tratamiento en el hospital de la neumonía de severidad baja

a moderada con las quinolonas (levofloxacino de 750 mg, moxifloxacino de 400 mg)-

*Un betalactámico (ceftriaxona, cefotaxima) más un macrólido (claritromicina, eritromicina)

*Para las neumonías atípicas el tratamiento de elección son los macrólidos (claritromicina 500 mg
VO cada 12 hrs o IV).

Esta indicado aplicar la vacuna contra la influenza a:

*Todas las personas de 50 años o mas

*Personas que estén en contacto con familiares con riesgo de complicaciones por influenza

*Trabajadores de salud