KUESIONER

HUBUNGAN KONDISI FISIK IBU, DUKUNGAN KELUARGA DAN PERAN

PETUGAS TERHADAP KESIAPAN PERSALINAN IBU HAMIL PASCA
BENCANA ALAM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KELURAHAN
BALAROA KECAMATAN PALU BARAT KOTA PALU PROVINSI
SULAWESI TENGAH

NO.

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama responden :
Alamat responden :
Umur responden :
Pendidikan terakhir : a. Tidak tamat sekolah atau tidak tamat
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi
B. PERTANYAAN
VARIABEL PERTANYAAN YA TIDAK
.1. Apakah ibu telah mempersiapkan
rencana persalinan setelah
terjadinya bencana ?
2. Apakah ibu melakukan pemeriksaan
ANC untuk mengetahui kesehatan
ibu dan bayi ?
 3. Apakah ibu telah mempersiapkan
fisik dan mental dalam
mengahadapi persalinan nanti?
Kesiapan
Persalinan 4. Apakah ibu dan keluarga
mengidentifikasi penolong dan
tempat bersalin ?

5. Apakah dalam keadaan bencana ibu

tetap memeriksakan kehamilan?

VARIABEL PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah keluarga ( Suami, orang
tua dan keluarga lainnya)
memberikan dukungan secara
emosional (memberikan semangat)
?

2. Apakah keluarga ( Suami, orang

tua dan keluarga lainnya)
menganjurkan ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan?

3. Apakah keluarga ( Suami, orang

Dukungan tua dan keluarga lainnya)
Keluarga membantu ibu mempersiapkan
rencana persalinan?
4. Apakah keluarga ( Suami, orang
tua dan keluarga lainnya)
membantu dalam hal biaya ?

5. Apakah keluarga ( Suami, orang

tua dan keluarga lainnya)
membantu menghibur ibu saat
stress karena bencana yang terjadi
beberapa bulan yang lalu?

6. Apakah keluarga ( Suami, orang

tua dan keluarga lainnya)
memperhatikan kesehatan ibu
meskipun di tempat pengunsian?

7. Apakah keluarga ( Suami, orang

tua dan keluarga lainnya)
memberikan semangat dan motivasi
pada ibu meskipun dalam keadaan
darurat ?

8.Apakah keluarga ( Suami, orang tua

dan keluarga lainnya) menyarankan
untuk menemui petugas kesehatan
saat ibu mengalami keluhan
kehamilan?
 9. Apakah setelah bencana keluarga
(Suami, orang tua dan keluarga
lainnya ) selalu meyakinkan ibu
untuk terus berfikir positif?

10. Apakah keluarga (Suami, orang

tua dan keluarga lainnya) telah
mempersiapkan rencana jika terjadi
komplikasi pada persalinan ibu
nanti ?

VARIABEL PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah ibu sering mengalami
gatal-gatal secara berlebihan selama
Fisik Ibu berada di tempat pengunsian?

2. Apakah ibu pernah mengalami

pembengkakan
(kaki,tangan,ataupun wajah) ?

3. Apakah ibu mengalami kelebihan

berat badan yang membuat ibu
susah bergerak dan beraktifitas?

4. Apakah setelah bencana ibu sering

mengalami sakit pada punggung?
5. Apakah setelah bencana ibu
mengalami sakit kepala yang
berkepanjangan ?

6. Apakah setelah bencana ibu sering

merasa mudah lelah ?

7. Apakah ibu sering mengalami suhu

badan yang meningkat selama
berada di tempat pengunsian?

8. Apakah ibu sering mengalami kaki

kram selama berada di tempat
pengunsian?
VARIABEL PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah petugas kesehatan pernah
menyarankan ibu untuk melakukan
gerakan-gerakan ringan untuk
membuat ibu merasa rileks atau
santai?

Peran Petugas 2. Apakah ibu memperoleh informasi

Kesehatan dan dukungan untuk keberhasilan
persalinan dari petugas kesehatan?

3. Apakah setelah bencana petugas

kesehatan yang berada ditempat
pengunsian selalu bersedia
mendengarkan keluhan ibu dan
memberikan saran untuk ibu ?

4. Apakah petugas kesehatan pernah

memberikan informasi mengenai
pentingnya mempersiapkan rencana
jika terjadi komplikasi pada
persalinan ibu ?

5. Apakah petugas kesehatan

memberikan informasi bahwa dalam
keadaan bencana ibu harus tetap
memeriksakan kehamilan?
6. Apakah setelah bencana ibu
memperoleh pelayanan kelas ibu
hamil dari petugas kesehatan ?

7. Apakah petugas kesehatan rutin

memberikan pelayanan kelas ibu
hamil setelah bencana?

8. Apakah petugas kesehatan

menyiapkan tempat yang layak
untuk ibu dapat melakukan kelas ibu
hamil setelah bencana?

9. Saat ibu mengalami keluhan pada

kehamilan. Apakah petugas
kesehatan menganjurkan
memeriksakan keluhan kehamilan
tersebut?

10. Apakah petugas kesehatan tetap

memberikan pelayanan antenatal
care pada ibu setelah bencana?

11. Apakah ibu memperoleh informasi

mengenai jadwal kunjungan
antenatal care dari petugas
kesehatan?