KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

( KARS )
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950 Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ;
Fax (021) 526 5717 Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

FORMULIR ANGKET SURVEI

• Maksud dan Tujuan :
 Masukan dari rumah sakit sebagai umpan balik
pelaksanaan survei untuk mempertahankan dan meningkatkan pelayanan
KARS, sesuai Nilai KARS : Integritas, Profesionalisme, Komitmen, Team work

• Petunjuk pengisian :


 1. Diisi oleh Pimpinan Rumah Sakit


2. Penilaian : 0 (terburuk / terlama) s/d 5 (terbaik / tercepat), beri tanda V


3. Coret yang tidak sesuai


4. Tambahan keterangan/penjelasan/komentar diisi pada Catatan penjelasan

5. Angket dikirim satu hari sesudah survei selesai, melalui email ke :

kars.akreditasi@rocketmail.com

 Rumah Sakit : RS SAHABAT

 Alamat :JALAN RAYA SURABAYA MALANG KM50
 Tanggal Survei : 20-22 Desember 2018

NO Unsur Penilaian 0 1 2 3 4 5

PELAKSANAAN PERSIAPAN SURVEI

1. Komunikasi awal untuk permintaan s/d

pelaksanaan survey KARS

2. Masa Tunggu antara permintaan dan

 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
( KARS )
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950 Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ;
Fax (021) 526 5717 Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

pelaksanaan survey

3. Kepastian Jadwal dan nama surveyor

KARS

4. Komunikasi Staff penghubung untuk

kepastian jadwal dan perjalanan tim
surveyor

5. Pengaturan perjalanan dan penyediaan

akomodasi/ transportasi lokal

6. Kemudahan/ kesukaran penjemputan

sampai pertemuan dengan surveior

7. Secara keseluruhan kepuasan tentang

pros

Catatan Penjelasan :

PELAKSANAAN SURVEI

1. Ketepatan Jadwal Acara Pembukaan,

disiplin waktu tiap surveyor

2. Interaksi surveyor dengan unsur

manajemen kelompok kerja, staff
dilapangan

3. Kemampuan surveyor dalam

 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
( KARS )
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950 Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ;
Fax (021) 526 5717 Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

berkomunikasi secara umum pada saat

telusur juga terkait butir 4,5,8,9

4. Kemampuan surveyor memberi penjelasan

tentang standar-elemen penilaian-
instrumen akreditasi

5. Kemampuan surveyor memberi penjelasan

tentang aplikasi rekomendasi atau solusi
untuk memenuhi standart elemen penilaian

6. Kejelian meminta bukti dokumen regulasi

dan

7. Implementasi ketajaman pelaksanaan

observasi

8. Sikap dan penampilan mendidik dan

memotivasi peningkatan pelayanan
bermutu dan aman

9. Perbedaan/ gap “persepsi” jajaran RS

dengan surveyor tentang standart elemen
penilaian dan implementasinya

10. Kesediaan, kejelasan dan manfaat dalam

memberi kesan/ umpan balik singkta
dalam “exit conference”
 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
( KARS )
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950 Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ;
Fax (021) 526 5717 Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

11. Secara keseluruhan kepuasaan tentang

proses pelaksanaan survei

Catatan penjelasan :

ASPEK ETIKA SURVEIOR

1. Pemeliharaan/ penerapan kode etik

surveior secara umum

2. Penilaian menyangkut butir-butir dalam

kode etik surveyor serta the Dos dan the
DON’T’s (terlampir), beberapa atau
keseluruhan butir sesuai keperluan

Catatan Aspek Etika

 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
( KARS )
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950 Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ;
Fax (021) 526 5717 Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

KODE ETIK SURVEIOR

1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.

2. Bersikap jujur dan tidak memihak 

3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS. 

4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing. 

5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya. 

6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di RS 

8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian 

9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang
keahliannya 
 terutama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan
mutu, praktek klinis, 
 manajemen RS dan instrumen akreditasi. 

10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS. 

11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan
tertentu 
 atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh
imbalaN

 DO NOT LIST
1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa 

2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei 

3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference 

4. Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat
 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
( KARS )
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950 Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ;
Fax (021) 526 5717 Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

dalam 
 menyiapkan dokumen dll) 


5. Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi 


6. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga 

7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan diluar

 kemampuan RS 

8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi 

9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok)
selama 
 kegiatan survei 

10. Minum minuman keras
11. Memakai baju sexy/seronok /tidak sopan (Bagi wanita) 

12. Memakai baju casual, Jean pada saat penilaian (Bagi Pria ) 

13. Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan KARS 

14. Meminta oleh-oleh 

15. Memangkas jumlah hari survei 

16. Meninggalkan RS disaat jam kerja 

17. Menjanjikan kelulusan 

18. Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS 

19. Memberikan komentar negatif terhadap surveior ATAU pembimbing lain 


 DO LIST
1. Berwajah gembira, agar tak ada “ketakutan” dari staf RS 

2. Bersikap komunikatif 

3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya

 meningkatkan mutu 

 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
( KARS )
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950 Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ;
Fax (021) 526 5717 Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

4. Bersikap sabar walau staff RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen

5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen
6. Berpakaian Rapi (pada saat survey, berdasi bagi laki-laki/ blaser bagi
wanita)
7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan
8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

Mengetahui,

Ketua Surveior Surveior II

(Ns. HENDRIA PUTRA, M.Kep, Sp. KMB ) (dr. Hj. Umi Aliyah, MARS)

Pasuruan, 19 Desember 2018

Direktur RS SAHABAT

( dr. Rike Jeff Yuss Jeffi Habibi)