Actividad 2 de Gincologia y Obstetricia

Universidad Autonoma de Guadalajara

Yancy
Jimmy
Greg
Spencer
 Embarazo
Ectopico es la
implantación del
blastocisto fuera
de la cavidad
endometrial.
 Tasa de ocurrencia es variable según la
población estudiada 1/61 A 1/241 embarazos.

Siendo mas frecuentes en la población negra e

hispana.
 Es causa importante de mortalidad materna por
la rapidez con la que ocurre la hemorragia el
shock y realizar el diagnostico antes de la
ruptura con el consiguiente retraso en el
tratamiento aunque la mortalidad ha
disminuido a:
 Mortalidad : 3.8 10,000 Casos.
 Existen diferentes sitios donde puede ocurrir la
implantación anomala del blastocito. La
frecuencia es la siguiente :
1.- Trompa de Falopio: 95-98%
1.1.Ampulador :80%
1.2. Istmica :13%
1.3. Frimbica :5%
1.4 Cornual-Intersticial :2%
2.- Ovárico: 0. 5 – 3 %
3.- Abdominal 1- 2 %
4.- Cervical Menos del 0. 5 %
 Se produce en la trompa de Falopio. Mas
frecuente en ampula.
 Enfermedad inflamatoria
pélvica previa
comprobada.

 Embarazo tubario previo.

 Uso actual de DIU.

 Operación tubaria previa

por infecundidad.
 Elección de anticonceptivos.

 Operaciones previas.

 Embarazos previos.

 Estado de fecundidad.
 A.- ALTO RIESGO:
 Esterilización tubaria (BTB) :9.3
Embarazo Ectopico previo :8.3
Exposición uterina al dietilbestrol :5.6
Uso de DIU :4.2 – 4.5
Cirugía Tubaria (reconstructiva) :2.1
B.- RIESGO MODERADO:
Infección genital previa :2.5-3.7
Infertilidad :2.1-2.5
Poliandria :2.1
C.- BAJO RIESGO:
Cirugía abdominal previa :0.9 –3.8
Fumadoras :2.2.-2.5
Duchas Vaginales :1.1-3.1
 Dolor Pélvico: Dolor pélvico unilateral, se presenta
en 85%-100% de las pacientes puede ser sordo
punzante o poco definido.

 Sangrado Vaginal anormal: Es el sintoma más

común , un 80% de pacientes presentan sangrado
anormal luego del retraso, a causa de la degeneración
y descamación de la decidua endometrial debido a la
caída brusca de los niveles de estrógeno y
progesterona por disrupción del embarazo.
 Atraso mestrual: Pocas semanas 70 /85%
 Tumoración pélvica: Promedio 50%
 Disquexia, disuria
 Hipotensión, Taquicardia, Shock
(Complicado)
 Retraso Menstrual de (75-85%) seguido por
sangrado vaginal anormal (80%).
 Dolor abdomino pélvico (85-100%).
 Masa anexial palpable en 30-70% es de
desarrollo tardío
a.- EXAMEN GENERAL:
- Dolor en hombro a causa de irritación diafragmática
por hemoperitoneo(20%).
- Signos de ortostatismo hipotensión,
taquicardia(20%).
- Palidez de piel y mucosas asociados a signos de
shock hipovolemico.
- Usualmente no hay fiebre ni signos de infecciòn.
b.- EXAMEN PREFERENCIAL:
b.1. ABDOMEN
_ Dolor abdominal localizado o generalizado
en 85%
_ Signos de irritación peritoneal (Sg.de rebote)
puede estar o no presente.
_ Ruidos hidroaereos disminuidos.
b.- EXAMEN PREFERENCIAL:
b.2. EXAMEN GINECOLOGICO
* Masa anexial palpable en 30 –70% es de
desarrollo tardío y difìcil de palpar por el
disconfort que causa en la paciente.
* Cerviz doloroso a la lateralización (85%).
* Ùtero aumentado de tamaño en 30% no mas del
tamaño de un útero de 8ss de gestación.
* Fondo de saco posterior ocupado por masa
pastosa(sangre intraperitoneal)
 Dismenorrea.
 HUD
 Amenaza de aborto, el sangrado suele ser más
profuso, no hay dolor lateralización de cerviz.
 EPI, la paciente suele estar febrily con
leucocitosis.
 Apendicitis aguda, se encuentran sintomas
gastrointestinales y fiebre.
OTROS:
Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial
complicado, ITU, Litiasis urinaria, endometriosis,
gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado
etc.
 Dolor abdominal o pélvico de leve a
moderado asociado a sangrado vaginal
anormal (80%).

 Catástrofe abdominal: Shock hipovolemico

asociado a cuadro de abdomen agudo
quirúrgico
1. CRITERIOS DE STUDDIFORD/PARA
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO
ABDOMINAL:
* Ausencia de cualquier evidencia de fistula útero
placentario.
* Trompas y ovarios normales sin evidencias de
lesiones recientes o pasadas.
* Presencia de embarazo relacionado
exclusivamente con la superficie peritoneal y lo
suficientemente joven como para eliminar la
posibilidad de implantación secundaria posterior a
la animación secundaria en la trompa.
 2. CRITERIOS DE RUBIN PARA
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL
(HISTOLÓGICO)

• Las glándulas cervicales deben estar en

oposición a la inserción placentaria.
• La inserción placentaria en el cerviz debe
ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos
o por debajo de la angulacion peritoneal de las
superficies anterior y posterior del útero.
• No deben existir elementos fetales en la cavidad
uterina.
 3. CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN/PARA
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL
* Hemorragia uterina sin calambres después de un
periodo de amenorrea.
* Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor
que el fondo uterino (Ùtero en reloj de arena).
* Producto de la concepción totalmente limitado dentro y
firmemente adheridos a endocervix.
* Orificio cervical interno cerrado.
* Orificio cervical externo parcialmente abierto.
 4. CRITERIOS DE SPIEGELBERG/PARA
DIAGNOSTICO DE E.ECTOPICO OVARICO
• Trompa sobre el lado afectado indemne.
• Saco fetal debe ocupar la posición del ovario.
• Ovario conectado con el útero por el ligamento
ovárico.
• Tejido ovárico definido en la pared del saco.
a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, :
Confirma la anemia y descarta la presencia de
cuadro infeccioso aunque 1/3 de pacientes
presentan leucocitosis y un 20% puede cursar
con fiebre.
b.- Examen de orina, descarta la infección o litiasis
urinaria.
c.- Grupo sanguineo, factor RH.
d.- Dosaje de gonadotropina corionica ( BHCG):
- El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88%
- Los niveles de BHCG se incrementan
exponencialmente el 1eros 38 días post
ovulación.
e.-Progesterona

 Producida por el cuerpo luteo.

 Una dosaje mayor de 25ng/ml indica gestación
normal.
 Un nivel menor de 15ngxml, puede detectar una
gestación en riesgo.
 Un nivel menor de 5 ngxml indica embarazo no
viable pero no indica si es embarazo Intrauterino
o ectopico.
f.- Ecografía
Se puede identificar saco gestacional en la trompa en
menos de 25% de pacientes, pero es significativo
identificar una masa sólida o líquido libre en cavidad.
Se puede visualizar saco gestacional por ecografía.
* Abdominal : Detecta saco gestacional a los 5-6ss
(BHCG mayor de 6500).
* Endovaginal : 4ss (BHCG:1000)
Si a los niveles mencionados de BHCG no se visualiza el
saco gestacional, debe sospecharse embarazo
ectopico.
g.- Dopler Color Endovaginal
Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por
la implantación del trofoblasto, permite un
diagnostico rápido tiene un valor predictivo
( + ):93%
h.- Histerosalpingografía
Permite la detección temprana de embarazo
ectopico usando solución isotónica salina dentro de
la trompa de Falopio a través de un catéter cervical.
i.- Culdocentesis
Sirve para confirmar hemoperitoneo en 70-97% de
los casos sintomáticos.
 Medico.

 Quirúrgico.
 El reto consiste en minimizar la morbilidad

1.- MEDICO
 A) Criterios de Inclusíón:
 * Embarazo ectopico no complicado
 Saco Gestacional menor de 3.5 cm (menor de 6ss.
 Gonadotropinas corionicas menor de 10,000 MU/ml
 Actividad cardiaca fetal ausente.
 Liquido libre en cavidad menor de 100 ml.
 Paciente hemodinámicamente estable.
B) Contraindicaciones:
- Paciente con:
- Disfunción renal o hepática.
- Inmunodeficiencia.
- Discrasia sanguínea.
- Ulcera péptica.
- Enfermedad pulmonar activa.
- Hipersensibilidad al metotrexate.
C) Dosis:
- Metotrexate en 1 mg/Kg de peso / día por 5 días

Seguimiento: Dosaje de BHCG/C día, deberá disminuir

al 15% en 48 horas,posteriormente se dosa
semanalmente
hasta que se negativice.
- Dosis Única:
Metotrexate 50 mg/M2 IM o 75 mg IM.
Seguimiento: BHCG día 4 y 7 después del tratamiento.
Efectos adversos: dolor abdominal, nauseas, diarrea,
elevación de enzimas hepáticas supresión de medula,
hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar, alopecia reversible.
- Recomendaciones:
Se debe evitar exámenes internos . (Tacto)
Evitar repetir ultrasonografia.
Evitar relaciones sexuales.
 Salpingostomia lineal conserva potencial de
reproducción.

 Laparotomía en hemodinamicamente
inestables.

 Laparoscopia en estables.
2.- CIRUGIA
Indicación:
- Ruptura
- Diámetro mayor de 3.5 cm.
- Dolor persistente mayor de 24 horas.
- Necesidad de la laparoscopia diagnostica.
- Sospecha de embarazo heterotopico.
Procedimiento:
I- Embarazos Tubàricos:
a- Mujeres con paridad satisfecha:
Histerectomía y ligadura contralateral.
b- Mujeres que no han completado su paridad:
b-1 Embarazo cornual: Resección de cuerno y reimplante, si no se
cuenta con los medios, el reimplante diferirlo para una círugia
posterior.

Salpingostomia :Ampolla(diam.menor de 2cm).

- Resección segmentarea :Itmo.
- Expresión fimbrica :Aborto a traves de fimbria.
b.- Cirugía Radical:
- Sangrado incontrolable.
- Daño tubarico extenso.
- Embarazo ectopico recurrente.
- Esterilización.
b-2 Embarazo Itsmico:
* No complicado: Resección segmentaria del
lugar de implantación y anastomosis término-
terminal.
* Complicado: Intentar técnica del no
complicado si no es posible realizar
salpinguectomía.
b-3 Embarazo Ampular:
* No complicado: Salpingostomía evacuatoria
del saco y hemostasia por electrocaute.
* Complicado: Intentar la técnica del no
complicado y de no ser posible,
salpinguectomía.
 b-3 Embarazo fimbrico o ampular distal:
Intentar ordeñamiento dogital para realizar el
aborto tubario. Si hay sangrado hemostasia por
electrocoagulación.

II- Embarazo Ectopico Ovarico:

Tx: Ooforectomia.

III- Embarazo Abdominal:

Tx: Laparatomia y extracción del feto.
Dejar placenta.
Methotrexate 1-2 mg/kg peso/día X 5 días.
IV- Embarazo cervical:
Tx: Histerectomía abdominal
* Dosaje semanal de gonadotrofinas corionicas hasta
que dosaje sea menor de 5UI/L.

* No RS, exámen pélvico o ultrasonido.

* Metro TX. 50mg/m2 en embarazo ectópico

persistente (Niveles de BHCG son
persistentemente