BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Penyakit tuberculosa disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.
Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-
fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yang
konvensional.Teknik Ziehl-Nielson digunakan untuk memvisualisasikannya. Bakteri
ini tumbuh secara lambat dalam media egg-en riched dengan periode 6-8 minggu.
Spesies Mycobacterium yang lain dapat juga bertanggung jawab sebagai penyebabnya,
seperti Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovine, ataupun non-tuberculous
mycobacteria yang banyak ditemukan pada penderita HIV. Produksi niasin merupakan
karakteristikMycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya
dengan spesies lain (Vitriani, 2002).
Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada
saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi
basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru, hati
limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga delapan minggu kemudian, respons imunologik
timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif
atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit
tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini
pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral,
bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan
eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi
kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya.
Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang
dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada
vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di
dekatnya (Alfarisi, 2011)
Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis
serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior
dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus
ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah
(Alfarisi, 2011).

1
 Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan
menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat
mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses
faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau
kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks
setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan
fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul
paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus
psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga
dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah
femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea (Qittun, 2008)
Abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra torakalis atas dan tengah,
tetapi yang paling sering pada vertebra torakalis XII. Bila dipisahkan antara yang
menderita paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra
torakalis X sedang yang non paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai
hal ini sebagai berikut : arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen
torakal paling sering terdapat pada vertebra torakal VIII sampai lumbal I sisi kiri.
Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan paraplegia. Faktor lain yang perlu
diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla spinalis dengan kanalis
vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra
torakalis X, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut relatif kecil. Pada vertebra
lumbalis I, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih memberikan
ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan
mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal. Kerusakan
medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu (Mclain
et al., 2004): Penekanan oleh abses dingin, Iskemia akibat penekanan pada arteri
spinalis, Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya, Penyempitan
kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak.

1.2 Tujuan
- Mengetahui tentang penyakit TB.
- Mengetahui gambaran radiologi TB.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 TB Paru
o Tuberkulosis paru dibagi menjadi tuberculosis anak (infeksi primer) tuberculosis
orang dewasa (re-infeksi)
1. TB Primer
TB primer terjadi karena infeksi melalui jalan nafas (inhalasi oleh
Mycobacterium tuberculosis). Biasanya pada masa anak-anak. Kelainan rontgen
akibat TB dapat berlokasi dimana saja dalam paru- paru namun sarang dalam
parenim paru serig disertai dengan pembesaran kelanjar limfe primer (kompleks
primer).
Salah satu komplikasi yang sering timbul adalah pleuritis, karena perluasan
infiltrate primer ke pleura melalui jalur hematogen. Komplikasi lain adalah
atelectasis akibat stenosis bronkus karena perforasi kelenjar kedalam bronkus.

Gambar foto thorax AP TB primer

2. TB Sekunder atau TB re-infeksi

TB yang bersifat kronis, terjadi pada orang dewasa, bias juga disebabkan
karena re-infeksi pada pasien dengan TB paru pada masa anak-anak tidak
diketahui dan sembuh sendiri. Gambaran pada foto rontgen biasanya terletak
pada lapangan atas dan segmen apical lobus bawah, walaupunkadang juga dapat
terjadi di lapangan bawah yang disertai dengan pleuritis meskipun jarang terjadi.
Pembesaran kelenjar limfe pada infeksi sekunder jarang ditemukan.
Klasifikasi TB sekunder (American Tuberculosis assosiation):

3
 A. TB minimal: luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang
dibatasi oleh garis median, apeks, dan iga2 depan, sarang-sarang soliter dapat
berada dimana saja, tidak harus pada daerah tersebut. Tidak ditemukan
adanya lubang (kavitas)
B. TB lanjut sedang (moderately advance tuberculosis): luas sarang-sarang yang
bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru, jika ada kavitas
diameternya tidak lebih dari 4 cm. jika bayangan sarang tersebut berupa awan
yang menjelma menjadikonsolidasi yang homogen luasnya tidak boleh
melebihi satu lobus.
C. TB sangat lanjut (Far Advanced TB): luas daerah yang terdapat sarang-sarang
lebih dari kedua klasifikasi diatas, atau bila adakavitas diameternya lebih dari
4 cm

Gambar klasifikasi pembagian TB menurut American Tuberculosis Assosiation

Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat melalui foto rontgen yaitu:
 Sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah atau
sedang dengan batas yang tidak tegas. Sarang seperti ini menunjukkan proses
aktif

4
  Lubang (kavitas) ini selalu berarti proses aktif kecuali bila kavitas sudah
sangant kecil disebut residual cavity.
 Sarang seperti garis-garis (fibrotic) atau bitnik-bintik kapur (kalsifikasi) yang
menunjukkan bahwa proses telah tenang
o Tuberkuloma
Tuberculoma adalah suatu sarang keju (caseosa) dan menunukkan suatu penyakit
yang tidak begitu virulen, lebih lagi jika berbats licin, tegas dan didalam atau
dipinggirnya terdapat sarang perkapuran, sesuatu yang jelas terlihat pada tomogram.
Diferensial diagnosisnya dengan suatu tumor sejati (jinak atau ganas) adalah dengan
ditemukannya sarang kabur lainnya (satelit) di sekitar tuberculoma.

Gambar foto rontgen dan CT scan thorax menunjukkan adanya gambaran tuberkuloma
o Kemungkinan-Kemungkinan Kelanjutan Sarang Tuberculosis
- Penyembuhan:
a) Penyembuhan tanpa bekas
Sering terjadi pada TB primer, bahkan pasien sering tidak sadar pernah
menderita TB. Pada TB sekunder sembuh tanpa bekas jika pengobatan
dilakukan dengan baik
b) Penyembuhan meninggalkan cacat
Berupa garis-garis berdensitas tinggi/sarang fibrotic/bitnik kapur (sarang
kalsifeus). Sarang fibrotic tebal dengan bitnik kalsifeus disingkat dengan
fibrokalsifeus, dikedua lapangan atas dapat mengakibatkan penarikan
pembuluh darah besar dikedua hilus ke atas menyerupai kantung celana yang
disebut fenomena kantung celana (broekzak fenomeen). Sarang sarang

5
kalsifikasi kecil mengelompok dipuncak paru dinamakan sarang simon
(simon’s foci).

Gambar fibrosis TB (fenomena kantung celana: arter pulmonalis tertarik ke atas) dengan
residual cavity
Secara rontgenologis sarang baru dapat dinilai sembuh (proses tenang) bila
selama jangka waktu selama 3 bulan bentuknya sama (stationary). Sifat
bayangan tidak boleh bercak-bercak, awan, atau lubang, melainkan bitnik
kalsifikasi atau garis fibrotic. Hal ini harus disertai pemeriksaan klinis-
labolatorik, termasuk sputum yang baik.

Gambar sarang-sarang kapur simon (simon’s foci) pada lobus kanan atas

6
- Perburukan (perluasan) Penyakit
a. Pleuritis
Terjadi karena meluasnya infiltrate primer langsung ke pleura atau melewati
penyebaran hematogen, sering ditemukan pada remaja belasan taun jarang
pada balita.

Gambar foto rontgen dan CT thorak yang menunjukkan gambaran pleuritis TB

b. Penyebaran miliar
Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang kecil 1-2 mm, atau
sebesar kepala jarum (milium), tersebar merata di kedua lapang paru. Pada
foto thoraks gambaran menyerupai badai kabut (snow storm appearence).
Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi ke ginjal, tulang, sendi, dan selaput
otak.

Gambar foto rontgen thorak yang menunjukkan gambaran TB milier

7
c. Stenosis Bronkus
Stenosis bronkus dengan akibat atelectasis lobus atau segmen paru yang
bersangkutan, sering menduduki lobus kanan (sindroma lobus medius)

Gambar foto rontgen thorak yang menunjukkan gambaran stenosis bronkus post TB
primer

d. Kavitas
Kavitas terbentuk akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang sering tipis
batas licin, tapi mungkin tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya mungkin
terlihat cairan (biasanya sedikit dengan DD abses yang biasanya memiliki
cairan lebih banyak). Lubang kecil sikelilingi jaringan fibrotic dan bersifat
tetap pada pemeriksaan follow-up dinamakn lubang sisa (residual cavity) dan
berarti suatu proses spesifik lama yang sudah tenang.

Gambar foto thorax menunjukkan adanya kavitas post TB primer

8
2.2 Tuberkulosis Tulang dan Sendi
TB tulang adalah proses radang kronik dan destruktif disebabkan basil TB yang
menyebar secara hematogen dari focus jauh dan hampir selalu dar paru-paru. Penyebaran
dapat terjadi pada infeksi primer/pasca primer, sering terjadi pada anak-anak. Basil TB
biasanya nyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul osteitis, kaseasi
dan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian mengalami kalsifikasi. Berbeda
denga osteomyelitis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada TB tulang sangat
sedikit atau tidak ada sama sekali. Pada TB tulang ada kecenderungan kerusakan tulang
rawan sendi atau diskus intervertebral
 TB pada tulang panjang
Sering terdapat pada daerah metafisis, pada foto rontgen terlihat sebagai lesi
destruktif bentk bulat atau lonjong. Pada awalnya batas tidak tegas, tapi pada proses
kronis batas tegas dengan sclerosis pada tepinya. Lesi cepat menyebrangi garis
epifise dan mngenai epifise selanjutnya mengenai sendi.

Gambar foto polos femur didapatkan gambaran lesi litik dengan endosteal scalloping
(osteomyelitis TB femur)

 TB pada tulang belakang

Frekuensi tertinggi TB tulang, biasanya di daerah torakal atau lumbal, jarang di
servikal. Lesi biasanya di korpus vertebra dan proses dapat bermula pada 3 tempat
yaitu:

9
 - Dekat diskus intervertebral atas atau bawah, disebut dengan tipe marginal, yang
sesuai dengan tipe metafiseal pada tulang panjang
- Di tengah korpus (tipe central)
- Di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal

Gambar 3.3 Seorang laki-laki dengan spondylitis tuberkulosa mengalami low back pain (LBP)
selama 5 bulan. Gambaran radiografi nteroposterior (A) dan lateral (B) menunjukkan adanya
destrukdi corpus vertebra lumbal ! dan II dengan hilangnya discus intervertebralis. Destruksi
corpus vertebra terletak pada bagian anterior corpus, yang menyebabkan deformitas khas
berupa gibbus. Terdapat sklerosis reaktif yang merupakan ciri khas dari infeksi tuberkulosa

Pada tipe marginal lesi destruktif terdapat pada bagian depan korpus vertebra dan
cepat merusak diskus. Proses dapat terjadi pada 2 atau lebih vertebra yang
berdekatan. Karena bagian depan korpus vertebra paling banya mengalami destruksi
disertai adanya kolaps, maka korpus vertebra akan berbentuk baji, dan pada tempat
tersebut terbentuk gibbus.

Gambar 2.11 Deformitas gibus (struktur torakolumbal memendek, menghasilkan kifosis dari
angulasi tajam)

10
 Abses paravertebral cepat dan paling mudah dilihat di daerah torakal karena
adanya kontras paru-paru. Bila sudah lama akan timbul kalsifikasi pada abses. Tidak
terlihat adanya pembentukan tulang baru pada proses yang aktif. Bila pengobatan
berhasil tanda tanda penyembuhan pada vertebra yang dapat dilihat adalah:
- Densitas tulang yang kembali normal
- Rincian tulang terlihat lebih jelas
- Batas tulang yang menjadi lebih tegas
Pada tipe sentral abses timbul pada baian tengah korpus vertebra dan diskus
lambat terkena proses. Bila lesi meluas ke tepi tulang maka proses selanjutnya seperti
pada tipe marginal. Pada tipe anterior, proses berlangsung dibawah periosteal dan
meluas di bawah ligament longitudinal anterior. Kerusakn pada diskus terjadi lambat.

Gambar Pencitraan sinar-X proyeksi AP pasien spondilitis TB. Sinar-X

memperlihatkan iregularitas dan berkurangnya ketinggian dari badan vertebra T9 (tanda bintang),
serta juga dapat terlihat massa paravertebral yang samar, yang merupakan cold abscess (panah
putih).

 TB pada trokanter mayor

Sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Lesi dapat bermula pada
tulang/bursa. Bila lesi bermula dari bursa maka erosi pada tulang lebih sering
superfisial dan sulit dilihat. Baik proses yang dimulai pada tulang/bursa dapat meluas
ke panggul. Gambaran radiologis sama dengan gambaran TB pada tulang panjang

11
 Gambar foto rontgen antero posterior menunjukkan trokanter mayor yang mengalami
erosi.

 Daktilitis TB
Disebut juga Spina Ventosa. Tulang falangs yang terkena melebar karena
ekspansi medulla. Biasanya dapat dibedakan dengan daktilitis akibat sifilis dimana
tulang melebar karena penebalan tulang.
 Artritis TB
Proses bias diawali pada synovium atau pada tulang
o Proses mulai pada synovium
Pada stadium dini tanda-tanda tidak khas yang tampak adalah:
- Penebalan kapsul sendi
- Sendi tampak suram dan celah sendi agak melebar karena efusi intra-
artikuler
- Osteoporosis pada tulang-tulang sekitar sendi karena hyperemia
Sebaiknya dibuat foto sendi sebelahnya yang sehat untuk perbandingan. Pada
stadium lanjut muncul erosi pada tulang dekat sendi yang bias bersifat local
atau luas. Kerusakan pada tulang rawan relatif lambat disbanding dengan
artritis purulenta dan bila hal ini terjadi celah sendi akan menyempit.
o Proses mulai pada tulang
Gambaran radiologisnya adalah kombinasi dan proses TB pada metafise-
epifise dan tanda-tanda infeksi synovium

12
 Gambar foto polos kaki kanan, terlihat adanya destruksi cartilage articular yang
berdekatan akibat snzim proteolitik yang dilepaskan oleh jaringan sendi yang meradang.

 Koksitis TB
Sering pada anak. Proses dimulai di asetabulum, synovium, epifisis femur,
metafisis femur, atau trokanter mayor. Destruksi tulang biasanya banyak, baik pada
asetabulum maupun kaput femur. Kadang kaput femur tidak dapat dilihat lagi. Bila
destruksi pada asetabulum banyak dapat menimbulkan protusio asetabuli. DD yang
palin penting adalah penyakit Perthes yaitu nekrosis avaskuler dari kaput femur.
 TB sendi lutut
Gonitis TB termasuk sering dan gambaran radiologinya sesuai dengan yang
diuraikan diatas

Gambar TB pada sendi lutut, pada kedua sisi sendi terdapat destruksi tulang pada kondilus
lateral dan medial pada tibia proksimal, denga penyempitan celah sendi.

13
 TB sendi bahu
Kadang lesi pada kaput humeri besar dan berbentuk kistik sehingga
menyerupai giant cell tumor. Bila terdapat les pada glenoid maka mudah dibedakan
karena giant cell tumor tidak menyebrangi sendi. Kadang lesi TB pada kaput humeri
kecil tanpa pembentukan pus serta gejalanya ringan disebut dengan caries sicca.
 TB sendi siku
Destruksi tulang terutama pada olecranon dan ujung distal humerus. Fossa
olekrani menjadi dalam karena erosi. Destruksi pada kaput radius jarang sekali
ditemukan. DD tersering adalah rheumatoid arthritis

14
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Pemeriksaan radiologi pada TB biasanya diawali dengan foto rontgen. Untuk melihat
destruksi korpus vertebrae dan keterlibatan jaringan sekitar diagnosis lebih detail digunakan
CT scan maupun MRI.
3.2 Saran
Perlu ditambahkan penjelasan TB ekstraparu selain TB tulang yang belum disebutkan
pada referat ini serta penjelasan mengenai gambaran TB pada pemeriksaan radiologi lainnya
selain foro rontgen, CT scan dan MRI.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Balai penerbit

FKUI.2009; 100-1.6.
2. Rusdy G. M., editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Yogyakarta: Balai penerbit
FKUGM.2008.
3. Yatim, F., Penyakit Tulang dan Persendian (Arthritis dan Arthralgia). Jakarta:
Pustaka Populer. 2006.
4. Ostergaard, M. and Robert G.W. L. Imaging in ankylosing spondylitis. Ther Adv
Musculoskelet Dis. 2012; 4(4): 301–311.
5. Agrawal V, Patgaonkar PR, Nagariya SP. Tuberculosis of Spine. Journal of
Craniovertebral Junction and Spine 2010, 1: 14.
6. Karraeminogullari O, Aydinli U, Ozerdemoglu R, Ozturk C. Tuberculosis of the
Lumbar Spine: Outcomes after Combined Treatment of Two-drug Therapy and
Surgery. Orthopedics. January 2007. Vol. 30. No.1.
7. Jain AK, Dhammi IK, Jain S, Mishra P. Kyphosis in spinal tuberculosis-Prevention
and correction. Indian J Orthop 2010 Apr-Jun; 44(2): 127–136.
8. Antonio R. G. et al. Imaging findings of Pott’s disease. Eur Spine Journal. 2013;567–
578.
9. Harada Y, T Osamu, Matsunaga N. Magnetic Resonance Imaging Charasteristics of
10. Tuberculous Spondylitis vs. Pyogenic Spondylitis. Clinical Imaging 32 (2008) 303
–309
11. Nataprawira HM, Rahim AH, Dewi MM, Ismail Y. Comparation Between Operative
and Conservative Therapy in Spondylitiis Tuberculosis in Hasan Sadikin Hospital
Bandung. Maj Kedokt Indon. Vo.60.No.7 (Jul 2010).
12. Kumar. Cotran. Robbins, Buku Ajar Patologi vol.2, Penerbit buku kedokteran
EGC,Jakarta, 2007. Hal 556
13. Tortota GJ, Derrickson BH.2009. Principles of Anatomy and Physiology, edisi ke-
12.United States : John Wiley & Son Inc. 2009. h. 1018-1047.

16