Manual Mutu Puskesmas ABCDE
Manual Mutu Puskesmas ABCDE
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
Mutu ini bagi Puskesmas Kauman sangat penting sekali karena akan memberikan
panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada
i
PENDAHULUAN
MISI
1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat,
termasuk swasta untuk tercapainya kemandirian masyarakat di bidang kesehatan.
2. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang paripurna, merata, bermutu
dan berkeadilan
3. Mengupayakan ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas
4. Menciptakan tata kelola pelayanan kesehatan yang baik di seluruh jaringan
Puskesmas
KEBIJAKAN MUTU
“Puskesmas Kauman berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan
selalu melakukan perbaikan berkelanjutan meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif secara paripurna, transparan dan akuntabel yang mengutamakan
keselamatan dan kepuasan pelanggan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku, selalu :
1. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berwawasan dan menjalankan hidup
sehat
ii
2. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang paripurna, merata, bermutu
dan berkeadilan
3. Mengupayakan ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas
4. Menciptakan tata kelola pelayanan kesehatan yang baik di seluruh jaringan
Puskesmas
MOTTO
“MELAYANI DENGAN IKHLAS DAN PROFESIONAL“
TATA NILAI
1. Profesional : Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik.
2. Ramah : Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan
rekan sekerja.
3. Inisiatif & Inovatif : Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide
kreatif serta memberi terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan.
4. Malu : Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya.
5. Akuntabel : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar
pelayanan yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggung jawabkan.
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen
untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut:
1. Pelayanan pada Puskesmas Kauman berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling
menghormati;
2. Pelayanan pada Puskesmas Kauman diselenggarakan secara profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten.
iii
STATUS REVISI
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………… i
PENDAHULUAN………………………………………...……………………………….. ii
VISI DAN MISI………………………………………………..…………………………… ii
KEBIJAKAN MUTU…………………………………...…………………………………. ii
MOTTO…………………………………………………...……………………………….. iii
TATA NILAI………………………………………..……………………………………… iii
KOMITMEN BERSAMA……………………………………………………………….… iii
STATUS REVISI………………………………………………………………………….. iv
ATURAN INTERNAL ……………………………………………………………………. iv
BUDAYA ………………………………………………………………………………….. iv
DAFTAR ISI…………………………………..…………………………………………… v
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………………….. 1
A. LATAR BELAKANG……………………………………………………. 1
1. Profil Organisasi………………………………………………….. 1
2. Kebijakan Mutu……………………………………………….…… 8
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)………………….…………. 9
B. RUANG LINGKUP……………………………………………………… 13
C. TUJUAN…………………………………………………………………. 15
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………………………….. 15
E. ISTILAH DAN DEFINISI……………………………………………….. 16
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN 17
PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………… 17
B. PENGENDALIAN DOKUMEN…………………………………………….. 18
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………………………………………….. 20
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN…………………………………………. 21
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………… 21
B. FOKUS PADA PELANGGAN……………………………………………… 21
C. KEBIJAKAN MUTU…………………………………………………………. 21
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………………… 22
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI……………. 35
F. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU…………………………. 39
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………… 40
v
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………….. 41
A. UMUM……………………………………………………………………….. 41
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN………………………………….. 41
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………. 41
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA……………………………………………… 43
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA………………………………………….. 43
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA……………………………. 43
C. INFRASTRUKTUR………………………………………………………… 44
D. LINGKUNGAN KERJA................................................................. 44
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN …………………………………….. 45
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………… 45
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja………………………………………………… 45
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran…………………… 45
3. Penyelenggaraan UKM……………………………………………… 46
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja
UKM……………………………………………………………………. 48
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)……………………….. 51
1. Perencanaan Pelayanan Klinis…………………………………… 51
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan……………….. 51
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan
Klinis…………………………………………………………………. 52
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……………………………. 53
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien……………………………………………………………….. 55
6. Penerapan Manajemen Resiko…………………………………. 57
7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan
Klinis………………………………………………………………… 57
BABVII MONITORING DAN EVALUASI............................................................. 61
BABVIII PENUTUP................................................................................................. 62
LAMPIRAN
vi
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Kauman terletak di pusat kota Kecamatan Kauman, memiliki letak yang
sangat strategis, berlokasi berdekatan dengan jalan raya utama kecamatan dan memiliki
bangunan yang berdekatan dengan instansi atau kantor lain seperti Kantor Kecamatan
Kauman, Pegadaian, Kantor Pos, Telkom dan Pasar Somoroto Kecamatan Kauman
sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan
pelayanan kesehatan. Puskesmas Kauman beralamat di Jalan Diponegoro Nomor 4
Kecamatan Kauman Kabupaten Ponorogo, Kode Pos 63451. Puskesmas ini berdiri
pada tahun 1970. Sejak awal berdirinya sampai sekarang, Puskesmas Kauman telah
mengalami beberapa peningkatan baik mengenai fisik bangunan, sarana dan prasarana
Puskesmas hingga peningkatan jumlah sumber daya manusianya.
Pada awalnya wilayah kerja Puskesmas Kauman meliputi 16 desa dengan 2 Puskesmas
Pembantu yakni Pustu Tegalombo dan Pustu Ngrandu. Dengan berjalannya waktu dan
dengan berbagai pertimbangan maka Pustu Ngrandu dinyatakan sebagai Puskesmas
Induk dengan 5 desa sebagai wilayah kerjanya sehingga sampai saat ini Puskesmas
Kauman meliputi 11 wilayah kerja.
1
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Kauman Kabupaten Ponorogo memiliki cakupan layanan jumlah
penduduk sekitar 30.638 jiwa yang tersebar pada 11 (sebelas) desa yang tergambar
pada tabel berikut :
2
Tabel 1.
Tabel 2.
3
Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas Kauman memiliki sarana pendukung
fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) terlihat pada tabel
berikut:
Tabel 3.
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Kauman saat ini memiliki jumlah karyawan yang
relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan yang ada dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
Berikut ini adalah tabel data karyawan Puskesmas Kauman yang terbagi dalam berbagai
kompetensi dan jenjang pendidikan :
4
Tabel 4.
Data Ketenagaan Puskesmas Kauman
c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Kauman adalah : Sebagai penggerak pembangunan kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas Kauman untuk mewujudkan masyarakat sehat yang mandiri
dan berkeadilan.
d. Misi Organisasi
1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat,
termasuk swasta untuk tercapainya kemandirian masyarakat di bidang kesehatan.
2. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang paripurna, merata, bermutu
dan berkeadilan.
3. Mengupayakan ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas.
4. Menciptakan tata kelola pelayanan kesehatan yang baik di seluruh jaringan
Puskesmas.
5
e. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi yang dipakai di Puskesmas Kauman sebelum akreditasi mengacu
kepada Buku Standard Puskesmas Rawat Inap Provinsi Jawa Timur Tahun 2013 adalah
sebagai berikut :
Bendahara Kepegawaian
dan Umum
Sistem Informasi
Rumah Tangga
Puskesmas
Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab UKP, Penanggung Jawab
Essensial dan Perkesmas Pengembangan Kefarmasian dan Laboratorium Jaringan dan Jejaring
Program Promosi Kesehatan dan UKS Program Kesehatan Jiwa Pelayanan Pemeriksaan Umum Pustu Tegalombo
- Promkes Program Kesehatan Olah Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Polindes Kauman
- UKS Raga Pelayanan KIA-KB Ponkesdes
Program Kesling Program Kesehatan Pelayanan Gawat Darurat Somoroto
Program KIA-KB Indera Pelayanan Rawat Inap Ponkesdes
Program Gizi Program Kesehatan Pelayanan Pojok Gizi Semanding
Program Pencegahan dan Lansia Pelayanan Persalinan Ponkesdes Tosanan
Program Kesehatan Ponkesdes Carat
Pengendalian Penyakit (P2) Pelayanan Kefarmasian
Ponkesdes
- P2 DBD - P2 Diare Tradisional Pelayanan Laboratorium
- P2 TB - P2 Kusta Nongkodono
Pelayanan Ambulans Ponkesdes Ciluk
- P2 Surveilans - P2 Imunisasi Pelayanan Imunisasi
- P2 HIV AIDS Ponkesdes Maron
Pelayanan Fisioterapi Ponkesdes Plosojenar
- P2 ISPA/ Pneumonia balita
Pelayanan Kesehatan Lansia Ponkesdes Gabel
Program Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas/ CHN)
7
f. Moto
Moto Puskesmas Kauman adalah: “Melayani dengan Ikhlas dan Profesional“
g. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Kauman adalah:
1. Profesional : Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik.
2. Ramah : Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat
dan rekan sekerja.
3. Inisiatif & Inovatif : Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide
kreatif serta memberi terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan.
4. Malu : Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya.
5. Akuntabel : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar
pelayanan yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggung jawabkan.
2. Kebijakan Mutu
Puskesmas Kauman berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan
selalu melakukan perbaikan berkelanjutan meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif secara paripurna, transparan dan akuntabel yang mengutamakan
keselamatan dan kepuasan pelanggan sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku, selalu :
1. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berwawasan dan menjalankan hidup
sehat
2. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang paripurna, merata, bermutu
dan berkeadilan
3. Mengupayakan ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas
4. Menciptakan tata kelola pelayanan kesehatan yang baik di seluruh jaringan
Puskesmas
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat
dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan
terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai
berikut :
8
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar opersional
prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada Puskesmas Kauman berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling menghormati;
3. Pelayanan pada Puskesmas Kauman diselenggarakan secara profesional dan
aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja
untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus kepada
masyarakat berdasarkan indikator.
10
6. Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7. Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas
8. Pemantauan Bayi resiko tinggi
d. Gizi:
1. Pelayanan Kesehatan Balita di Posyandu
2. Surveilance pelacakan Gizi Buruk
3. Demo PMT
4. Operasi Timbang
e. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit:
1. P2 DBD
Penyelidikan epidemiologi
Penyuluhan DBD
2. P2 Diare
Penyuluhan peningkatan pengetahuan tentang Penyakit Diare
Pelacakan kasus Diare pada balita
3. P2 TB
Sosialisasi TB ke Masyarakat
Kontak Traching Pasien TB BTA (+) dan Anak
Pelacakan TB Mangkir
4. P2 Kusta
Screening kusta ke anak sekolah
Kontak Intensif untuk penderita kusta setelah RFT
5. P2 ISPA/ Pneumonia Balita
Sosialisasi tentang Pneumonia Balita pada bidan desa, kader & tokoh
masyarakat
6. P2 Imunisasi
Pelaksanaan Imunisasi campak pada anak sekolah Kelas I
Pelaksanaan Imunisasi DT/Td pada anak sekolah Kelas 1, 2, 3
Rapat koordinasi internal/lintas program PIN & eradikasi polio
Pelaksanaan PIN
Sweeping PIN sasaran 0-59 bln yang tidak terimunisasi saat PIN
7. Surveilans
Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak menular kepada
masyarakat dan pemangku kepentingan
Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko penyakit tidak menular di
Posbindu PTM
11
Pelacakan kesehatan jamaah haji pasca kepulangan dr tanah suci
8. P2 HIV/ AIDS
Sosialisasi HIV/AIDS pada masyarakat & atau komunitas peduli HIV
f. Keperawatan Kesehatan Masyarakat:
1. Pendataan Keluarga Rawan
2. Kunjungan Rumah Keluarga Rawan
g. Kesehatan Jiwa:
1. Sosialisasi dan penyuluhan KIE keswa dan napza
2. Kunjungan rumah bebas pasung & cegah bunuh diri
h. UKS, UKGS:
1. Pemantauan Kesehatan Apras
2. Penjaringan pada peserta didik baru (klas 1,7,10)
3. Pemeriksaan berkala peserta didik
i. Kesehatan Olah Raga:
1. Pembinaan Pelayanan kesehatan olah raga (pemeriksaan kebugaran
terhadap karyawan, anak sekolah atau calon jamaah haji)
j. Kesehatan Indera:
1. Screening pada pemeriksaan berkala peserta didik
k. Kesehatan Lansia:
1. Pendataan Pra Lansia dan Lansia
2. Pelayanan Lanjut usia di Posbindu/Posyandu lansia
l. Kesehatan Tradisional:
1. Pembinaan Pelayanan kesehatan tradisional
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
a. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum dilakukan di Poli Umum sesuai
jam kerja;
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut dilakukan di Poli Gigi sesuai jam kerja;
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana dilakukan di
Poli KIA-KB sesuai jam kerja;
d. Pelayanan Gawat Darurat dilakukan 24 jam setiap hari;
e. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
f. Pelayanan Persalinan dilakukan bersama dengan Rawat Inap 24 jam setiap
hari;
g. Pelayanan Gizi Masyarakat dilakukan di Pojok Gizi sesuai jam kerja;
h. Pelayanan Kefarmasian dilakukan di Gudang Obat dan Kamar Obat sesuai
jam kerja;
12
i. Pelayanan Laboratorium dilakukan sesuai jam kerja;
j. Pelayanan Ambulans dilakukan 24 jam setiap hari;
k. Pelayanan Imunisasi dilakukan di Poli Imunisasi sesuai jam kerja;
l. Pelayanan Fisioterapi dilakukan di Poli Fisioterapi sesuai jam kerja;
m. Pelayanan Kesehatan Lansia dilakukan di Poli Lansia sesuai jam kerja.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, Puskesmas
Kauman, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/
pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Administrasi Manajemen, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai
tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
13
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Kauman merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
2) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3) Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan
4) Kep.Menkes RI Nomor: 828/ Menkes/ SK/ IX/ 2008 tentang Standart
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor :
188.4/284/405.09/2015 tentang Penetapan Puskesmas yang akan diakreditasi
Tahun 2016.
b. Puskesmas Kauman menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Kauman, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut di dalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
14
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Kauman.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kaumandalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun upaya
kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawabpersonil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umumkegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan
prosesperbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan
pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap
apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerjadan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkanpekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Kauman.
15
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor :
188.4/284/405.09/2015 tentang Penetapan Puskesmas yang akan diakreditasi
Tahun 2016.
16
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Kauman menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem mutu
sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya
pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses
maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan
Puskesmas Kauman.
Manajemen memantau/ mengukur/ menganalisa setiap proses/ kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem managemen mutu menerapkan
prinsip manajemen: PDCA (Plan – Do – Check – Action) dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA adalah proses berkesinambuangan
yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan
perbaikan yang berkelanjutan.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Kauman melaksanakan pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu
terhadap kebijakan mutu, indikator mutu, dokumen-dokumen lain yang
disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan
untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian
proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Puskesmas Kauman Kabupaten Ponorogo menetapkan dan memelihara Manual
Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman
dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan
Puskesmas Kauman serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian
pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
17
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1) Dokumen Internal merupakan dokumen yang diperlukan sebagai regulasi maupun
rekaman proses penyelenggaraan sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat. Dimana dokumen tersebut meliputi :
a. Dokumen Regulasi
1. Kebijakan/ Keputusan Kepala Puskesmas (SK);
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Renstra);
3. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK); dan
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
4. Pedoman/ Panduan;
5. Standar Operasional Prosedur (SOP);
6. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
b. Dokumen Rekaman
1. Laporan Hasil Kegiatan (LHK),
2. Dokumen monitoring dan evaluasi
3. Perangkat rapat/ pertemuan yang meliputi :
a) Undangan
b) Daftar hadir
c) Notulensi
d) Dokumentasi kegiatan/ foto
18
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP
5. Daftar Tilik, disingkat : DT
6. Surat Perjanjian Kerjasama, disingkat : MOU
b. Surat Keputusan : Penomoran/ pengkodean Surat Keputusan Kepala Puskesmas
mengacu kepada Peraturan Bupati No. 6 Tahun 2011, yaitu : 188.4/ Nomor Urut/
Kode Puskesmas/ Tahun
c. Standar Operasional Prosedur (SOP): Penomoran/ pengkodean dokumen Standar
Operasional Prosedur (SOP) dengan menggunakan struktur penulisan : Nomor
Urut/ Kelompok-Jenis/ Tahun. Sedangkan rincian struktur penulisan nomor/ kode
dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut :
PENOMORAN/
NO KELOMPOK/ JENIS
PENGKODEAN
A Administrasi Manajemen
1. Manajemen Operasional NO/ADMEN-OPR/THN
2. Manajemen Sumber Daya
a. Sumber Daya Manusia NO/ADMEN-SDM/THN
b. Lingkungan dan Peralatan NO/ADMEN-SARPRAS/THN
c. Keuangan NO/ADMEN-KEU/THN
d. Mutu NO/ADMEN-MT/THN
3. Manajemen Klinis NO/ADMEN-KLINIS/THN
B Program (UKM)
1. Promosi Kesehatan (Promkes) NO/UKM-PROMKES/THN
2. Kesehatan Lingkungan (Kesling) NO/UKM-KL/THN
3. Kesehatan Ibu dan Anak/ Keluarga Berencana NO/UKM-KIA_KB/THN
(KIA_KB)
4. Perbaikan Gizi Masyarakat (Gizi) NO/UKM-GIZI/THN
5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit NO/UKM-P2/THN
(P2)
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat (CHN) NO/UKM-CHN/THN
7. Kesehatan Jiwa (Jiwa) NO/UKM-JIWA/THN
8. Kesehatan Sekolah (UKS, UKGS) NO/UKM-UKS/THN
9. Kesehatan Olah Raga (OR) NO/UKM-OR/THN
10. Kesehatan Indera (Indera) NO/UKM-INDERA/THN
11. Kesehatan (Lansia) NO/UKM-LS/THN
12. Kesehatan Tradisional (Batra) NO/UKM-BATRA/THN
C Pelayanan (UKP)
19
1. Loket Pendaftaran NO/UKP-LKT/THN
2. Loket Pembayaran NO/UKP-KSR/THN
3. Poli Umum (Umum) NO/UKP-PU/THN
4. Poli Gigi NO/UKP-GIGI/THN
5. Poli KIA/ KB NO/UKP-KIA_KB/THN
6. Unit Gawat Darurat (UGD) NO/UKP-UGD/THN
7. Rawat Inap (RI) NO/UKP-RI/THN
8. Pojok Gizi NO/UKP-GIZI/THN
9. Persalinan NO/UKP-PIB/THN
10. Pelayanan Kefarmasian NO/UKP-OBAT/THN
11. Pelayanan Laboratorium NO/UKP-LAB/THN
12. Pelayanan Ambulans NO/UKP-AMB/THN
13. Poli Imunisasi NO/UKP-IMN/THN
14. Poli Fisioterapi NO/UKP-FIS/THN
15. Poli Lansia NO/UKP-LS/THN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Masa simpan dokumen rekam medis di sarana merupakan tanggal terakhir pasien
mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10
(sepuluh) tahun.
2. Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan
mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen;
3. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep dibedakan dengan warna :
a. Putih : untuk resep yang diterima oleh pasien umum,
b. Kuning : untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS.
20
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas Kauman bertanggung jawab untuk
menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen
Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala Puskesmas
Kauman dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, indikator
mutu, penunjukan Penanggungjawab Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang
terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu secara periodik dan
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan komitmen
terhadap mutu pada Puskesmas Kauman. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan
mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara di seluruh tingkatan organisasi.
Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada
kebijakan organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama INDIKATOR MUTU
diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) di tempat-tempat yang strategis di dalam
organisasi Puskesmas Kauman.
21
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA/ MUTU
a. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kauman Kabupaten Ponorogo menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan
telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan
dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja, Sistem
Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses
yangdilaksanakan.
b. Indikator Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan indikator mutu. indikator
mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan
yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan
klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Kauman serta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo, yang diuraikan sebagai berikut;
22
a. Rumah Tangga dikaji 20%
23
SDM bidan yang sudah terlatih ≥ 100 %
APN
24
Outcome Kepuasan Sasaran UKM Skor : 62,51-
81,25
25
Proses Penderita TB yang di test 100%
HIV/ditangani
26
Proses Pelayanan Imunisasi sesuai ≥90%
dengan SOP
27
81,25
28
Pelaksanaan kegiatan sesuai ≥90%
Proses dengan SOP
INDIKATOR
JENIS
NO STANDAR FREKUENSI
PELAYANAN
JENIS URAIAN
Perhitungan
Pengembalian Buku
setiap hari,
rekam medik setiap hari
Proses 85% Evaluasi
dari unit ke loket
dilakukan tiap
pendaftaran
bulan
Perhitungan
setiap hari,
Output Ketersediaan buku 85% Evaluasi
rekam medik di ruang dilakukan tiap
penyimpanan bulan
Perhitungan
tiap bulan,
Outcome Kepuasan pelanggan
Skor : 62,51 Evaluasi tiap 3
- 81,25 bulan
29
Proses 1 bulan sekali,
Pengisian rekam medik
Evaluasi 3
sesuai SOAP
100% bulan sekali
1 bulan sekali,
Kepuasan pasien Skor : 62,51 Evaluasi 3
Outcome - 81,25 bulan sekali
1 bulan sekali,
Skor : 62,51 Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pasien - 81,25 bulan sekali
30
Outcome 1 bulan sekali,
Skor : 62,51 Evaluasi 3
Kepuasan pasien - 81,25 bulan sekali
6 Pelayanan 100%
Gizi medis dan
Input Pemberi pelayanan paramedis 1 tahun sekali
memiliki
SIP/Sik
Kesesuaian pelayanan
Output 100% 1 bulan sekali
Gizi
1 bulan sekali,
Skor : 62,51
Outcome Kepuasan pelanggan Evaluasi 3
- 81,25
bulan sekali
7 Persalinan 100%
Normal Pemberi pelayanan dokter
Input 1 tahun sekali
persalinan normal umum atau
bidan
31
terlatih
Pertolongan persalinan
Proses di KBS dengan 58 100% 1 bulan sekali
langkah
1 bulan sekali,
Skor : 62,51
Outcome Kepuasan pasien Evaluasi 3
- 81,25
bulan sekali
1 bulan sekali,
Skor : 62,51 Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pelanggan - 81,25 bulan sekali
10 Pelayanan Sesuai
1 tahun sekali
Laboratorium Input Tenaga laborat standar
Sederhana
Proses Ketepatan pemberian 100%
hasil pemeriksan
1 bulan sekali
laboratorium kepada
pasien
1 bulan sekali,
Skor : 62,51 Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pelanggan - 81,25 bulan sekali
1 bulan sekali,
Skor : 62,5 Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pelanggan 1 - 81,25 bulan sekali
12 Pelayanan Input
Kasir Ketersediaan pelayanan 1 tahun sekali
kasir 1 pintu Tersedia
33
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : 62,51 1 bulan sekali,
- 81,25 Evaluasi 3
bulan sekali
1 bulan sekali,
Skor : 62,51 Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pasien - 81,25 bulan sekali
JENIS
NO JENIS URAIAN STANDAR
PELAYANAN
34
Output Adanya pengecekan setiap 3 100%
bulan oleh bendahara penerima
ke masing - masing unit layanan
35
2) Sekretaris Manajemen Mutu
a. Memperlancar tugas penanggung jawab manajemen mutu.
b. Mengelola input dari masyarakat.
c. Melakukan tugas kesekretariatan :
1) Melakukan pengendalian dokumen dan daftar rekaman di Puskesmas;
2) Mengelola Formulir Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan
(PTKP);
3) Memberikan informasi terkait penarikan dan pemusnahan dokumen
kadaluwarsa
d. Mempertanggungjawabkan tugasnya kepada penanggung jawab manajemen
mutu
a. Menyusun rencana audit yang meliputi : sasaran (unit/ bagian yang akan
diaudit), metode audit, rencana kerja, dan jadwal pelaksanaan audit;
b. Melakukan audit (pemeriksaan) secara obyektif ke unit kerja dimaksud,
mereview pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang
digunakan, melakukan wawancara dan pengamatan kepada staf/ karyawan
untuk pembuktian/ verifikasi;
c. Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya
36
5) Tim Manajemen Resiko Admen
Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko admen yang meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
2) Melaksanakan kajian manajemen resiko;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian manajemen resiko;
4) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata Usaha dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian manajemen
resiko;
5) Menyusun laporan hasil kajian manajemen resiko.
37
8) Tim Mutu Klinis & Keselamatan Pasien
a. Melaksanaan Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) terkait UKP yang meliputi:
1) Perencanaan kajian PMKP;
2) Melaksanakan kajian PMKP;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian PMKP;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian PMKP;
5) Menyusun laporan hasil kajian PMKP.
b. Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat bersama-sama sekretaris
manajemen mutu.
c. Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut kegiatan/ pelayanan yang
dikoordinir penanggung jawab UKP.
d. Melakukan analisa dan evaluasi serta membuat laporan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas.
38
b. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu Puskesmas Kauman.
KEPALA PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU TIM AUDIT INTERNAL
SEKRETARIS MANAJEMEN
MUTU
39
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Kauman dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan pelayanan dan
kinerja yang telah ditetapkan dalam INDIKATOR MUTU dilakukan melalui media
komunikasi internal yang dapat berupa pertemuan, papan pengumuman, wa group,
serta alat komunikasi lainnya. Komunikasi Internal yang berupa pertemuan sesuai
jadwal sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Setiap senin
2. Pertemuan bidan koordinator Setiap senin
dan bidan desa minggu ke II
3. Lokakarya mini bulanan Minggu ke III
tiap bulan
4. Lokakarya mini tribulanan Minggu ke IV
tiap tribulan
5. Pertemuan Tim Audit Internal 1 Minggu
sebelum audit
dan 1 minggu
setelah audit
6. Pertemuan Tim Manajemen Minggu ke I
Risiko tiap tribulan
7. Pertemuan Tim Manajemen Minggu ke II
Mutu tiap tribulan
8. Rapat Tinjauan Manajemen Setiap bulan
(RTM) Juli dan
Desember
40
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Kauman memiliki kebijakan untuk selalu melaksanakan
peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan
melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam
1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan
efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu
dan INDIKATOR MUTU di Puskesmas Kauman.
C. KELUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian INDIKATOR MUTU;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara
terusmenerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Kauman, insfrastruktur
dan proses-prosesnya;
41
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuranindikator
dari proses pelayanan Puskesmas Kauman;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Kauman dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadapresiko
yang telah teridentifikasi.
42
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
43
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Kauman menyediakan dan memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang UGD dan rawat inap
3) Tempat Kendaraan/ Ambulans
4) Pustu dan Ponkesdes/ Polindes
5) Rumah Dinas
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) Peralatan medis
2) Peralatan non medis
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Kamar kecil/ WC
2) Tempat parkir
3) Kantin
4) Mushola
D. LINGKUNGAN KERJA
Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan.
Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan keamanan dilakukan oleh penjaga malam setiap pukul 20.00-08.00
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 07.00 s/d
09.00 WIB.
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap fungsi alat baik medis dan non medis.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik.
44
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
45
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3) Pertemuan rutin;
4) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survey/ kuisioner.
46
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak :
1) Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan program yang
akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2) Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3) Mendapat pelayanan kegiatan program di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4) Bisa menolak kegiatan program yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5) Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan program terhadap
masyarakat.
Kewajiban :
1) Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan
program kesehatan di masyarakat;
2) Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap program pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan program;
47
2) Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata.
3) Melakukan wawancara.
4) Meneliti lingkungan kejadian.
5) Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kerjadian.
6) Menentukan pemecahan masalah.
48
Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan 2 tahun sekali .
Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan
harus menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelaksanaan kegiatan program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
49
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data – data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan /
penanggungjawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, INDIKATOR MUTU, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen.
f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup sebagai berikut :
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
50
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup sebagai berikut :
Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
51
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan.
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan.
5) Membahas masukan/ usul / saran / keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
52
d. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Kauman tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan
pembelian/ pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi karena
pembelian yang dilakukan hanya skala kecil diatas 5 juta sampai 50 juta dengan
persyaratan adanya kuitansi dari rekanan bermaterai cukup, nota, surat
permintaan penawaran dari pejabat/ panitia pengadaan, surat penawaran dari
rekanan dan undangan negosiasi harga, berita acara negosiasi harga, surat
pesanan PPTK/ PA/ KPA kepada rekanan berdasarkan harga negosiasi, surat
perjanjian kerja/ SPK ditandatangani oleh PA/ KPA, berita acara penyelesaian
pekerjaan jasa oleh panitia pemeriksa (pengecualian pengadaan makanan dan
minuman dan sejenisnya tidak perlu berita acara tetapi cukup dilengkapi daftar
hadir atau data pendukung lainnya), faktur pajak, SSP PPN dan PPh 23,
membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum pengeluaran,
buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja, buku pembantu pajak,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat pertanggungjawaban
belanja fungsional.
Kerjasama dengan Pihak ketiga adalah sebatas surat perjanjian kesanggupan
untuk bekerjasama dalam pengadaan barang.
53
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Kauman menjamin bahwa pasien yang menggunakan pelayanan
klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan
pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati
Hak Pasien:
1) Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi,
dan mendapatkan pelayanan medis
2) Hak untuk memperoleh informasi/ penjelasan secara lengkap tentang
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap dirinya.
3) Hak memilih dokter/ dokter gigi yang merawat dan meminta pendapat
dokter/ dokter gigi lain
4) Hak atas kerahasiaan penyakit dan data medis yang dimiliki
5) Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
6) Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri
setelah memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
7) Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan
8) Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan, atas pelayanan Puskesmas
9) Hak beribadat menurut agama dan kepercayaannya selama tidak
menganggu ketertiban & ketenangan umum/ pasien lainnya
10) Hak atas kandungan rekam medis miliknya
54
11) Hak didampingi keluarga (dalam keadaan kritis)
Kewajiban Pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter/ dokter gigi yang merawat
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter/ dokter gigi dan perawat dalam
pengobatannya
3) Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata-tertib yang berlaku di
Puskesmas
4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
Perda yang berlaku
5) Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang
telah dibuatnya
6) Menghormati kerahasiaan dari Dokter yang mengobatinya.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/
Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.
55
1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi efektif
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
5) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
6) Tidak terjadinya pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit
Puskesmas Kauman harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti,
meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di setiap unit Puskesmas Kauman,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak/
akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat
2x24 jam;
3) Laporan Insiden dibuat grading risiko untuk menentukan bentuk investigasi
dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Kauman, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Kauman, waktu maksimal 45 hari.
4) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
56
5) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
6) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk/
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
7) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas;
8) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
58
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
e) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
f) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
g) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
h) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
5) Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
a) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
e) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
6) Analisa Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
59
e) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
7) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus - menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, INDIKATOR MUTU, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
Rapat Tinjauan Manajemen.
8) Tindakan Perbaikan / Korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.
c) Prosedur perbaikan harus mencakup :
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan Pencegahan
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup :
Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
60
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
61
BAB VIII
PENUTUP
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Kauman telah memiliki Manual Mutu
yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu
yang memuat juga indikator mutu yang harus dicapai.
62
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
2) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
3) Struktur Organisasi Puskesmas Kauman
4) Surat Keputusan tentang Penerapan Manajemen Mutu
5) Indikator Mutu
6) Alur Pelayanan Puskesmas
63