SKENARIO ASESMEN AWAL RAWAT INAP

TELUSUR STANDA EP R D O W S Regulasi/ Dokumen yang Ada Ada Tidak

R
Keselamatan pasien
Staf RS dapat melakukan cuci tangan SKP 5 EP 3 + + + O:
sesuai dengan prosedur Lihat petugas melakukan 5
moment dan 6 langkah cuci
tangan (Hand Rub dan Hand
Wash)

W:
Staf RS
Pertanyaan
Ada berapa moment cuci tangan?
Jawab
Ada 5 moment Cuci tangan
Pertanyaan
Jelaskan prosedur cuci tangan.
Pertanyaan
Kapan petugas melakukan cuci
tangan saat asesmen awal?
Jawab
 Setelah identifikasi pasien
sebelum melakukan
pemeriksaan fisik
(moment 1 sebelum
kontak dengan pasien)
 Setelah melakukan
pemeriksaan fisik
(moment 4 setelah kontak
 dengan pasien dan
moment 5 setelah
meninggalkan lingkungan
sekitar pasien)

o Bila di tengah-
tengah
pemeriksaan
pasien terkena
cairan tubuh
pasien (moment 3
setelah beresiko
terpapar cairan
tubuh pasien)

Ada Bukti Staf melaksanakan Lima Saat EP 4 + + + W:

cuci tangan Pertanyaan
Kapan anda melakukan HH?
Jawab
Ada 5 moment cuci tangan
 Moment 1:Sebelum
kontak dengan pasien
 Momen 2: Sebelum
melakukan tindakan
aseptic
 Moment 3: Setelah
beresiko terkena cairan
tubuh pasien
 Moment 4: Setelah kontak
dengan pasien
  Moment 5: Sebelum
meninggalkan lingkungan
pasien

O:
 Lihat fasilitas untuk cuci
tangan (1 TT 1 HR)
 tanggal expired hand rub
1 minggu dari dibuka awal
 Lihat kepatuhan Staf cuci
tangan
Catatan
Usul pembaharuan tempat hand
rub (cantolan HR)

Desinfeksi Tingkat Rendah

HR Alcohol 70% ke atas H202
0,03% pabrikan membuat lebih
dari 70 karena ada factor
penguapan
HW mengandung antiseptik
Clorhexidine 4 %

S:
Peragakan cara cuci tangan
dengan air mengalir dan dengan
HR?
Ada bukti rumah sakit melaksanakan EP 5 + + + O:
evaluasi terhadap upaya menurunkan Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan
angka infeksi terkait pelayanan pelaksanaan disinfeksi
kesehatan
W:
Staf RS
Pertanyaan
Bagaimana cara melakukan
desinfeksi? Prosedur Sesuai SPO
desinfeksi ?
Jawab
Desinfeksi terkait pemeriksaan
fisik stetoskop (non critical)
dengan alcohol swab.

Saat melakukan assessment awal

membawa trolley dan alat
pemeriksaan fisik

S:
Peragaan desinfeksi, sesuai
dengan PPI 7.2 EP 4 (Rumah sakit
menjamin proses sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat sterilisasi
seragam)

PPA kompeten dan berwenang

KKS 10 + + +
 Regulasi tentang penetapan EP 1 R:
kewenangan klinis berdasarkan Harus ada kebijakan yang
menentukan PPA yang berhak
rekomendasi dari komite medis untuk melakukan pemeriksaan
dalam bentuk SPK dan RKK awal
Perdir tentang kebijakan

 Bukti tentang penerbitan SPK dan
RKK berdasar rekomendasi dari
komite medis
 Bukti pelaksanaan tentang
rekredensial untuk memberi
kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.
 Bukti tentang SPK dan RKK staf
medis ada di unit pelayanan.
Pelayanan dan Asuhan Pasien
Ada Kebijakan DPJP coba dilihat
lagi isinya
SK Kebijakan Proses Kredensial
Tenaga Kesehatan,
800/343/437.76/KP/2015
01/07/2015,
Kebijakan Proses Pemberian
Surat Penugasan Klinis (Medis)
pada Penugasan Pertamadan
Penugasan Ulang
No. 800/344/437.76/KP/2015
tanggal
01/07/2015
EP 2 D : Lihat kewenangan klinis
berdasar rekom dari Komdik dlm
bentuk SPK dan RKK
SPK dan RKK Semua Staf Medis
di rawat inap
W: Komite medis, Staf Medis
EP 3 D : Proses rekredensialing, Daftar
Hadir, Uji Tulis, Uji Lisan, Praktek
(Contoh Form Pengajuan
rekredensial sampai hasil) di
rawat inap
Contoh lihat komdik
W: Komite medis, Staf Medis
4 D : Melihat dokumen SPK dan
RKK Semua Staf Medis di Rawat
Inap
W: Komite medis, Staf Medis
 Bukti pelaksanaan pengawasan 5 D:
untuk memastikan staf medis
W : Kepala dan staf unit pelayanan
memberikan pelayanan sesuai Wawancara dengan PPA
SPK dan RKK (mencocokkan antara tugas Staf
Medis dengan SPK dan RKK di
Rawat Inap

KKS 12 + + +
 Regulasi tentang rekredensial 1 R: SK Kebijakan Proses
Kredensial Tenaga Kesehatan,
800/343/437.76/KP/2015
01/07/2015, proses review

 Bukti pelaksanaan tentang 2 D :Proses rekredensialing staf

rekredensial terkini staf medis medis, Daftar Hadir, Uji Tulis, Uji
Lisan, Praktek (Contoh Form
Pengajuan rekredensial sampai
hasil) di rawat inap
Contoh Minta di Komdik
W: Komite Medis dan Staf Medis

 Bukti pelaksanaan tentang proses 3 D :Proses rekredensialing staf

rekredensial untuk kewenangan medis, Daftar Hadir, Uji Tulis, Uji
Lisan, Praktek (Contoh Form
tambahan Pengajuan rekredensial sampai
hasil) di rawat inap
Contoh Minta di Komdik

KKS 14 + + +
Regulasi tentang penetapan SPK dan R: SK Kebijakan Proses Kredensial
Tenaga Kesehatan,
RKK staf keperawatan
800/343/437.76/KP/2015
01/07/2015, Proses review

Permenkes NO 40 Tahun 2017

tentang Pengembangan jenjang
Karir Perawat Klinis
Bukti pelaksanaan tentang proses D:
penetapan SPK dan RKK staf Form pengajuan
Loogbook
keperawatan Porto polio

Komite Keperawatan dari proses

kredensialing diusulkan ke
direktur untuk penetapan SPK
dan RKK tenaga keperawatan di
rawat inap --- Lihat komper
proses penetapan
W:
Pertanyaan
Sebutkan proses kredensialing

Jawab
Tahapan proses Kredensialing:
1. Assesi mengajukan
permohonan ke BIdang
Keperawatan sepengetahuan
Karu
2. Bidang Keperawatan
melakukan verifikasi awal
3. Bidang Keperawatan
menyerahkan ke ketua
KOMPER untuk dilakukan
kredensialing
4. Ketua Komper menyerahkan
ke Sub Kom Kredensial untuk
dilakukan asesmen
5. Sub Kom Kredensial
bersama Asesor melakukan
asesmen dengan uji yang
disepakati yaitu tulis,
observasi dan wawancara,
portofolio
6. Sub KOm Kredensial
bersama Mitra bestari
 menentukan kompeten atau
tidak kompeten

7. Bila dinyatakan kompeten

Sub Kom Kredensial
melaporkan ke ketua Komper
untuk diusulkan kepada
direktur untuk mendapatkan
Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis

8. Yang tidak kompeten

dilakukan pembinaan
kerjasama dengan SDM dan
Sub Komite Mutu

9. Setelah mendapatkan SPK

dan RKK disimpan di file UP,
Komite dan Ruangan

10.
 Bukti pelaksanaan proses penetapan D: Melihat dokumen SPK dan RKK
SPK dan RKK staf keperawatan Semua tenaga keperawatan di
Rawat Inap
W: Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Pertanyaan dan jawaban idem diatas

KKS 17 + + +
Regulasi tentang penetapan SPK 1 SK penetapan (belum ada)
dan RKK PPA lainnya dan staf klinis
Peraturan Internal Staf Profesi
lainnya lain ???

Panduan Kredensial untuk PPA

lainnya
 Yang berhak melakukan
Asesment awal pada rehab,
farmasi, gizi.

Bukti pelaksanaan proses 2 Pelaksanaan Proses Penetapan

penetapan SPK dan RKK PPA SPK dan RKK --- Komite Profesi
Lain di rawat inap tanya mb
lainnya dan staf klinis lainnya Nyimas
W:
Kepala / Staf SDM
PPA
Bukti file kredensial setiap PPA 3 Melihat dokumen SPK dan RKK
lainnya dan staf klinis lainnya Semua tenaga profesi lainnya di
rawat Inap
W:
Kepala / Staf SDM
PPA
AP 3 EP2 + +
Bukti dalam RM tentang asesmen D:
dilakukan oleh PPA yang kompeten dan RM 22 Asesmen Awal Pasien
berwenang Rawat Inap Anak-Dewasa
-Geriatri
RM 23 Asesmen awal neonatus

W:
- PPA
- Pasien/Keluarga
Pertanyaan
Apakah Bapak ibu mengetahui
dokter atau perawat yang
merawat?
Apa bapak atau ibu sudah tahu
tentang sakitnya?
Pertanyaan
Siapa saja yang berwenang
melakukan asesmen awal
Jawab
PPJA = PP dan PJ Shift yang
berhak melakukan asesmen awal

Asesmen awal medis:

 Lengkap
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan D:
isi, jumlah dengan metode IAR AP 1 EP 2 + + RM 22 Asesment Pasien Rawat
( Informasi (S dan O), Analisa Data (A) INap Anak Dewasa Geriatri
dan Rencana (P)) RM 23 asesmen awal neonatus
 W:
 DPJP
 Unit rekam medis

 Keterlibatan keluarga +
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga AP 1 EP 4 D:
dalam melengkapi asesmen awal RM 22 Asesmen Pasien Ranap
(alloanamnesa), termasuk Anak Dewasa Geriatri
memberikan keputusan dalam RM 23 Asesmen Awal Neonatus
rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4
dan KE 9 EP 5 Bukti keterlibatan keluarga
adalah RM 22 dan RM 23 yang
dibubuhkan tandatangan
pasien/keluarga

W:
- Pasien/Keluarga
Pertanyaan
Apakah bapak/ibu juga ditanya
tentang perjalanan penyakit
keluarga bapak/ibu yang sedang
dirawat?
 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan + +
fisik
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan AP 1.1 EP 1 D:
asesmen awal pasien rawat inap RM 22 Asesmen Pasien Ranap
meliputi riwayat kesehatan pasien Anak Dewasa Geriatri
dan pemeriksaan fisik, dengan RM 23 Asesmen Awal Neonatus
menggunakan pola IAR
 W:
 DPJP
Pertanyaan
Apa saja yang tertulis dalam
asesmen awal?

 Diagnosis dan masalah

Bukti dalam RM asesmen awal pasien AP 1.1 EP 3 + + D:
ranap menghasilkan diagnosis awal RM 22 Asesmen Pasien Ranap
dan masalah kesehatan pasien, Anak Dewasa Geriatri
dengan menggunakan pola IAR RM 23 Asesmen Awal Neonatus

W:
DPJP
Dari Asesment awal medis yang
sudah dilakukan menghasilkan
apa?
Pertanyaan
PPJA
Dari Asesmen awal keperawatan
yang sudah dilakukan
menghasilkan apa?
Jawab
Asesmen awal menghasilkan
diagnose awal dan masalah
kesehatan pasien

 Selesai 24 jam
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan AP 1.1 EP 4 + D:
 asesmen awal rawat inap selesai RM 22 Asesmen Pasien Ranap
dalam waktu 24 jam atau lebih cepat Anak Dewasa Geriatri
dengan bukti pencatatan tanggal dan RM 23 Asesmen Awal Neonatus
jam
( tanggal dan jam asesmen awal )

W:
 DPJP
 PPJA
 Staf rekam medis
 Hasil asesmen PPA diintegrasikan
Bukti dalam RM tentang hasil AP 4 EP 1 + + D:
asesmen awal dan asesmen ulang Asesmen Awal
oleh PPA diintegrasikan RM 22 Asesmen Pasien Ranap
Anak Dewasa Geriatri
RM 23 Asesmen Awal Neonatus

Asesmen Ulang
Di RM 26 CPPT dibuktikan dengan
Notasi DPJP dalam bentuk
Stempel REView DPJP

W:
 PPA
 MPP

 Hasil asesmen dianalisis

Bukti dalam RM tentang hasil AP 4 EP 2 + + D:
asesmen dianalisis untuk menyusun RM 22 Asesmen Pasien Ranap
 rencana asuhan Anak Dewasa Geriatri
RM 23 Asesmen Awal Neonatus

W:
 PPA
 MPP

 Rencana asuhan
Bukti dalam RM asesmen awal pasien AP 1.1 EP 5 + + D:
rawat inap menghasilkan rencana RM 22 Asesmen Pasien Ranap
asuhan, dengan menggunakan pola Anak Dewasa Geriatri
IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 RM 23 Asesmen Awal Neonatus
EP 1 (Bukti dalam RM tentang hasil RM 19 D Skrining dan Asesmen
asesmen awal dan asesmen ulang Manajer Pelayanan Pasien
oleh PPA diintegrasikan) dan 2 (Bukti
dalam RM tentang hasil asesmen MPP mengintegrasikan pada
dianalisis untuk menyusun rencana kasus komplek/ yang
asuhan) dan PAP 2.1 (Regulasi tentang membutuhkan lebih dari satu
pelayanan dan asuhan terintegrasi, DPJP . bila pulang nanti
termasuk tentang : mendapatkan RM 20 ringkasan
1) pengintegrasian pelayanan oleh pulang, RM 58 informasi dan
MPP/ CaseManager edukasi
2) integrasi asuhan pasien sesuai
butir-butir di maksud-tujuan W:
3) asesmen dengan metode IAR)  DPJP
 PPJA
 MPP
Rencana asuhan:
Rencana asuhan PPA diintegrasikan
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen D:
dan rencana asuhan PPA lainnya AP 4 EP 3 + + RM 22 Asesmen Awal Ranap
diintegrasikan oleh DPJP RM 23 Asesmen awal Neonatus
dan ada bukti ttd DPJP

W:
 DPJP
 PPA lainnya
 MPP
 Hak pasien:
Kebutuhan privasi HPK 1.2 EP 5 + +
Bukti pelaksanaan identifikasi harapan D:
dan kebutuhan privasi RM 19 B Persetujuan Umum
point 10 - 12

W:
 Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

 Menghormat kerahasiaan + +
 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib HPK 1.2 EP 4 D:
simpan rahasia pasien RM 19 B Persetujuan Umum
 2) Bukti sumpah staf non klinis point (10- 12)
yang diberi akses ke rekam medis
tentang wajib simpan informasi SK Sumpah Staf non KLinis
 kesehatan pasien Naskah Sumpah Jabatan per
 orang

W:
 Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
 Kebutuhan privasi saat wawancara,
pemeriksaan, pengobatan, transfer
kelengkapan dan pelaksanaan akan HPK 1.2 EP 6 + + 0:
privasi pada lokasi pelayanan di lihat pelaksanaan privasi di rawat
ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, jalan, IGD, ranap dan
dan kelengkapan transfer pasien, kelengkapan transfer pasien
dsb Sketsel, selimut, pemeriksaan
dilakukan individu
Sketsel dan Tirai di Ruang Anak

W:
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Pertanyaan
Bagaimana mengidentifikasi
kebutuhan privasi pasien
Jawab
Melakukan asesmen awal
bio,sosio,spiritual,nilai2
kepercayaan untuk mengetahui
kebutuhan privasi pasien

 PPA memperkenalkan diri saat

 pertama ketemu pasien
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus HPK 2.2 EP 3 + + W:
memperkenalkan diri saat pertama  DPJP
kali bertemu pasien. (W,S)  PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

S: Peragaan cara perkenalan diri


 Pemberian informasi tentang
kondisi medis dan diagnosis
Bukti pelaksanaan pemberian informasi
tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti
HPK 2.1 EP 2 + + D:
RM 22 Asesmen Awal Ranap
Anak Dewasa Geriatri
RM 23 Asesmen Awal Neonatus
RM 56 edukasi terintegrasi

W:
 DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
Bukti pemberian edukasi oleh DPJP MKE 9 EP 1 + + D
tentang hasil asesmen, diagnosa dan RM 22 Asesmen Awal Ranap
rencana asuhan (form pemberian Anak Dewasa Geriatri
edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) RM 23 Asesmen Awal Neonatus
dalam RM pasien RM 35 Pemberian Informasi oleh
DPJP
RM 56 edukasi terintegrasi
W:
  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga

 Informasi verbal diperkuat dengan

materi tertulis
Bukti materi edukasi sesuai nilai- MKE 11 EP 5 + D:
nilai dan pilihan pasien dan keluarga Materi edukasi sesuai penyakit
lembaran kertas biasa bukan
leaflet
 Pemberian informasi tentang
rencana asuhan dan tndakan yang
akan dilakukan dan berpartsipasi
dalam mengambil keputusan
Bukti pelaksanaan pemberian informasi HPK 2.1 EP 3 + + D:
tentang rencana asuhan dan tindakan RM 22 Asesmen Awal Ranap
yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 Anak Dewasa Geriatri
RM 23 Asesmen Awal Neonatus

W:
 DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
Pertanyaan
Apakah bapak/ibu sudah
dijelaskan ttg rencana yang akan
dilakukan
Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai MKE 11 EP 5 + D:
dan pilihan pasien dan keluarga RM 35 Pemberian Informasi oleh
 DPJP

 Pemberian informasi a s/d j:

a) Diagnosis (diagnosis kerja dan
diagnosis banding) dan dasar
diagnosis
b) Kondisi pasien
c) Tindakan yang diusulkan
d) Tata cara dan tujuan tndakan
e) Manfaat dan risiko tndakan
f) Nama orang mengerjakan
tndakan
g) Kemungkinan alternatf dari
tndakan
h) Prognosis dari tndakan
i) Kemungkinan hasil yang tdak
terduga
j) Kemungkinan hasil bila tdak
dilakukan tndakan
pelaksanaan pemberian informasi HPK 2.2 EP 2 + + D:
tentang a) sampai j) yang relevan RM 22 E Pemberian INformasi
dengan kondisi pasien dan rencana Persetujuan/Penolakan tindakan
tindakan Kedokteran

W:
 DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
 Pertanyaan
Siapa yang berwenang
memberikan informasi ?
Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai MKE 11 EP 5 + D:
dan pilihan pasien dan keluarga Materi Edukasi dan RM 56
Edukasi Terintegrasi
Asesmen awal perawat:
 Lengkap
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan AP 1 EP 3 + + D:
jenis asesmen awal disiplin RM 22 Asesmen Pasien rawat
keperawatan (D,W) Inap point III-V Asesmen Awal
Keperawatan/Kebidanan
RM 23 Asesmen Awal Neonatus

W:
 DPJP
 Unit rekam medis
Pertanyaan
Apa saja yang diases pada
asesmen awal
Jawab
Asesmen Awal Keperawatan
Meliputi:
Status Fisik
Psikososial Spiritual
Ekonomi
Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat Alergi
Asesment Nyeri
Resiko Jatuh
 Asesmen Fungsional
Resiko Nutrisional
Kebutuhan Edukasi
Rencana Pemulangan Pasien
 Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan AP 1.1 EP 2 + + D:
asesmen awal pasien rawat inap RM 22 Asesmen Pasien rawat
meliputi faktor bio-psiko- sosio- Inap Point III Asesmen Awal
kultural-spiritual, dengan Keperawatan/Kebidanan
menggunakan pola IAR

W:
PPJA
Pertanyaan
Apa yang kamu tanyakan saat
asesmen awal terkait
biopsikososio cultural spiritual?
Jawab
Dengan metode IAR
I: Informasi
A: Analisa
R: Rencana Asuhan
keperawatan/Kebidanan

Informasi (S dan O)
Analisa (A: Masalah
Keperawatan/Kebidanan)
R: Rencana Asuhan
Keperawatan/Kebidanan
 Dari Asesmen Awal ditemukan
Informasi berupa data Subyektif
dan Obyektif dari hasil
pemeriksaan fisik. Selanjutnya di
Analisa Akan muncul: Masalah
Keperawatan/Kebidanan sebagai
acuan dalam menyusun Rencana
Asuhan Keperawatan/Kebidanan
yang mengandung sasaran atau
kriteria hasil yang akan dicapai.

 Risiko nutrisional AP 1.4 EP 2 + +

D:
Pasien diskrining untuk risiko RM 22 Asesmen Awal Pasien
nutrisional sebagai bagian dari asesmen Ranap Anak- Dewasa- Geriatri
awal . (D,W) (lihat SKP 1) Point III Asesmen Awal
Keperawatan/Kebidanan status
ADIME (Asesment Awal Gizi) Fisiologis Nutrisi dan Cairan

Resiko Nutrisional Untuk Pasien

dewasa (MST) Malnutriton
Screening Tools
Resiko Nutrisional Untuk Pasien
Anak (strong Kids)

W:
 PPJA
 Pasien/keluarga

Pertanyaan
 PPJA:
Bagaimana melakukan skrining
Resiko Nutrisional?
Jawab
Pasien dewasa menggunakan
metode MST (Malnutrition
Screening Tools)
Pasien Anak menggunakan
metode Strong Kids
Bila didapatkan skor resiko
nutrisional
Dewasa: ≥2 atau 0 dengan kondisi
khusus SLE, HIV, Hepatitis,
gangguan ginjal, geriatri, kanker,
kemoterapi luka bakar, DM, SH,
transplantasi, CKB, Penumonia
Berat, Stroke, Bedah Digestive.
Anak : Resiko Sedang dan Tinggi
skor > 1
Untuk selanjutnya ditindaklanjuti
ahli gizi

 Asesmen kebutuhan fungsional, AP EP 2 + +

termasuk risik jatuh 1.4.1
Pasien diskrining untuk kebutuhan D:
fungsional termasuk risiko jatuh. RM 22 Asesmen Awal Pasien
Ranap Anak- Dewasa- Geriatri
Point III Asesmen Awal
 Keperawatan/Kebidanan
Lingkungan.
Resiko Jatuh Pasien Anak dengan
Skala Humpty Dumpty
Resiko Jatuh Pasien dewasa
dengan Skala Morse

W:
 PPJA
 Pasien/Keluarga
Pertanyaan
Kapan dilakukan asesmen awal
resiko jatuh?
Jawab
1 x 24 jam, hari berikutnya
dilakukan penilaian ulang resiko
jatuh

 Skrining nyeri AP 1.5 EP 2 + +

Bukti dalam RM tentang skrining D:
RM 22 Asesmen Awal Pasien
Ranap Anak- Dewasa- Geriatri
Point III Asesmen Awal
Keperawatan/Kebidanan
Fisiologis
Skrining Ya / Tidak

W:
 PPJA
 Pasien/Keluarga
 Pertanyaan
Bagaimana melakukan skering
nyeri
Jawab
Dilakukan dengan menanyakan
ada keluhan nyeri atau tidak.
Bila YA dilanjutkan dengan
asesmen nyeri.
Bila TIDAK diberi tanda ZERO

 Asesmen nyeri AP 1.5 EP 2 + +

Bukti dalam RM tentang asesmen D:
nyeri RM 22 Asesmen Awal Pasien
Ranap Anak- Dewasa- Geriatri
Point III Asesmen Awal
Keperawatan/Kebidanan
Fisiologis

W:
 PPJA
 Pasien/Keluarga
Pertanyaan
Bagaimana cara melakukan
asesmen nyeri
Jawab
Bila Usia 1-3 Tahun Menggunakan
FLACC Pain Scale
Bila Usia > 3thn Menggunakan
Skala Nyeri Wong Baker
 Selesai 24 jam AP 1.1 EP 4 + +
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan D:
asesmen awal rawat inap selesai RM 22 Asesmen Awal Pasien
dalam waktu 24 jam atau lebih cepat Ranap Anak- Dewasa- Geriatri
dengan bukti pencatatan tanggal dan Tertulis jam dan tanggal pada
jam akhir RM Harus diisi

W:
 DPJP
 PPJA
 Staf rekam medis
Pertanyaan
Asesmen awal harus diisi lengkap
dalam waktu berapa jam?
Jawab:
Diselesaikan dalam waktu 1 x 24
jam , Dihitung 24 jam dari jam
yang tertera di RM 18 A transfer
pasien

 Rencana asuhan AP 1.1 EP 5 + +

Bukti dalam RM asesmen awal pasien D:
rawat inap menggunakan pola IAR,
RM 22 Asesmen Pasen Ranap
terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2
dan PAP 2.1 RM 23 Asesmen Awal Neonatus

W:
 DPJP
 PPJA
 MPP
Pertanyaan
Apa yang kamu tanyakan saat
asesmen awal terkait
biopsikososio cultural spiritual?
Jawab
Dengan metode IAR
I: Informasi
A: Analisa
R: Rencana Asuhan
keperawatan/Kebidanan

Informasi (S dan O)
Analisa (A: Masalah
Keperawatan/Kebidanan)
R: Rencana Asuhan
Keperawatan/Kebidanan

Dari Asesmen Awal ditemukan

Informasi berupa data Subyektif
dan Obyektif dari hasil
pemeriksaan fisik. Selanjutnya di
Analisa Akan muncul: Masalah
Keperawatan/Kebidanan sebagai
acuan dalam menyusun Rencana
Asuhan Keperawatan/Kebidanan
yang mengandung sasaran atau
kriteria hasil yang akan dicapai.
MANAJEMEN NYERI
Pelatihan staf tentang nyeri PAP 6 EP 5 + +
Rumah sakit melaksanakan pelatihan D:
pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. TOR Pelathan nyeri
(D,W) Materi , undangan, daftar hadir
dan notulen sosialisasi
manajemen nyeri

W:
 PPA
 Staf klinis
Pertanyaan
Apakah sdh pernah mengikuti
pelatihan pelayanan mengatasi
nyeri

Jawab
Belum ada pelatihan khusus
tentang Nyeri tapi sdh dilakukan
sosialisasi
Untuk pelatihan nyeri menunggu
jadwal dari diklat

Edukasi kemungkinan tmbulnya nyeri PAP 6 EP 4 + + +

akibat tndakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasinya
Bukti dalam rekam medis tentang D:
edukasi kepada pasien-keluarga RM 56 edukasi terintegrasi
mengenai kemungkinan timbulnya nyeri tentang Manajemen nyeri
akibat tindakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang W:
tersedia untuk mengatasi nyeri  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Pertanyaan
Berikan contoh Pasien apa saja yg
kemungkinan timbul nyeri yang
terencana
Jawab
Pasien yang akan dilakukan
tindakan non operatif (contoh
pasien akan dilakukan tindakan
endoscopi)

S:
Peragaan pemberian edukasi
SPO Pemberian Edukasi Nyeri

Rumah sakit menghormati dan HPK 2.5 EP 2 + +

mendukung hak pasien dengan
melakukan asesmen dan manajemen
nyeri yang sesuai
Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan asesmen dan manajemen
nyeri
D:
RM 22 Asesmen Awal Pasien
Ranap Anak- Dewasa- Geriatri
Point III Asesmen Awal
Keperawatan/Kebidanan
Fisiologis
Asesment
Bila Usia 1-3 Tahun Menggunakan
FLACC Pain Scale
Bila Usia > 3thn Menggunakan
Skala Nyeri Wong Baker
RM 56 edukasi terintegrasi
Manajemen Nyeri
RM 51 Tindakan Keperawatan

W:
 DPJP/PPJA/PPA lainnya
 Staf klinis keperawatan
 Pasien

Pertanyaan
Bagaimana cara anda mengetahui
pasien ini nyeri atau tidak? Apa
yang dilakukan:

Jawab
1. Skrening:
Dilakukan dengan
menanyakan ada keluhan
nyeri atau tidak.
 2. Bila YA dilanjutkan dengan
asesmen nyeri.
Bila TIDAK diberi tanda ZERO
3. Pengelolaan nyeri sesuai
dengan skala nyeri di buku
panduan pengelolaan
nyeri.
4. Pasien diberikan edukasi
tentang nyeri ditulis di RM
56 Edukasi Terintegrasi

Asesmen pasien nyeri AP 1.5 EP 2 + +

D:
RM 22 Asesmen Awal Pasien
Ranap Anak- Dewasa- Geriatri
Point III Asesmen Awal
Keperawatan/Kebidanan
Fisiologis
Asesment
Bila Usia 1-3 Tahun Menggunakan
FLACC Pain Scale
Bila Usia > 3thn Menggunakan
Skala Nyeri Wong Baker

Pelayanan untuk mengatasi nyerisesuai PAP 6 EP 2 + +

dengan kebutuhan.
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan D:
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan
RM 22 Asesmen ranap Anak Deawsa
 Geriatri
RM 56 Edukasi pasien terintegrasi

Di kebijakan berbunyi bila sudah

diketahuikausa nyerinya pengelolaan
nyeri sesuai dengan terapi DPJP.

W:

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Asesmen ulang nyeri AP 1.5 EP 3 + +
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang D:
rasa nyeri dan tindak lanjutnya Evaluasi di RM 26 CPPT
Skoring Nyeri di RM 39 EWS
Dewasa dan RM 40 EWS anak

W:
PPJA
· Pasien/Keluarga

Pertanyaan
Bagaimana prosedur asesmen ulang
nyeri

Jawab
Dilakukan skoring nyeri usia 1-
3tahun menggunakan Flacc Pain
Scale dan >3tahun menggunakan
scala nyeri Wong Baker
Didokumentasikan di RM 26(CPPT)
dan RM 39(EWS dewasa), RM
40(EWS Anak)
Dilakukan sesuai kebutuhan skala
nyerinya :
Skala ………intervensi farmakologi-
Dokter

Edukasi tentang pelayanan untuk
mengatasi nyeri
Bukti dalam rekam medis tentang
edukasi kepada pasien-keluarga
mengenai pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai pasien-
keluarga
Skala…….intervenvensi non
farmakologi -perawat
PAP 6 EP 3 + +
D:
RM 56 Edukasi Pasien dan
Keluarga terintegrasi point 5
Edukasi Manajemen Nyeri:
a. Intervensi Farmakologi -Dokter
b. Intervensi non Farmakologi-
Perawat

W:
 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Laporan rasa nyeri oleh pasien beserta HPK 2.5 EP 3 + +
asesmen dan manajemen nyeri
Bukti dalam rekam medis tentang D:
laporan rasa nyeri oleh pasien beserta RM RM 22 Asesmen Awal Pasien
asesmen dan manajemen nyeri Ranap Anak- Dewasa- Geriatri
Point III Asesmen Awal
Keperawatan/Kebidanan
Fisiologis
Asesment
Bila Usia 1-3 Tahun Menggunakan
FLACC Pain Scale
Bila Usia > 3thn Menggunakan
Skala Nyeri Wong Baker

Manajemen Nyeri
RM 26 CPPT kemudian lembar
monitoring EWS Dewasa , Anak
pada skala nyeri

W:
 PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Pasien