LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU LANSIA

DENGAN MASALAH INTEGRITAS KULIT

Praktikum Klinik V - Kelas I

Kelompok 3
Annisa Kurniasih 1506735982
Kemala Asri Hediati 1506690454
Muhammad Ade Putra 1506737893
(Kontribusi setiap anggota kelompok sama)

Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Indonesia
Depok
2019
 HASIL PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA TN. M

Nama Panti/Sasana : PSTW Budi Mulia 3 Ciracas

Alamat Panti/Sasana : Jl. Masjid At-Taufiq No.40-70, RT.4/RW.11, Kelapa Dua
Wetan, Ciracas, Jakarta Timur
Tanggal Masuk :
No. Register :

I. Identitas (Data Sekunder)

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Terakhir :
Alamat Rumah :

II. Alasan Berada di Panti/Sasana:

III. Riwayat Kesehatan (Data Sekunder)

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini:
- Gatal – gatal pada badan, terasa perih pada bagian yang telah di garuk,
tampak permasalahan kulit (scabies) pada punggung, perut, kedua
lengan atas, dan kedua pahanya (hampir seluruh tubuh), terdapat statis
dermatitis pada kedua tungkai kaki .
b. Masalah kesehatan keluarga/keturunan: -

IV. Kebiasaan Sehari-hari

A. Biologis (observasi)
1) Pola makan : Tn. M mampu makan secara mandiri, makan 3x sehari
(pukul 07.00, 12.30, dan 17.30 WIB) berupa nasi, dengan lauk sayuran,
 protein hewani seperti daging merah, ayam, ataupun telur, protein nabati
seperti tempe atau tahu, serta buah. Disela makan pagi dan siang juga
dibagikan cemilan oleh petugas panti
2) Pola minum : Tn. M mengatakan bahwa ia minum minimal 3 gelas sehari
serta minum kopi sebanyak satu kali per hari.
3) Pola tidur : Pada siang hari Tn. M jarang tidur siang, dan pada malam
hari Tn. M biasanya akan mulai tidur pada jam 21.00 atau jam 22.00 dan
akan terbangun pada jam 05.00
4) Pola eliminasi (BAB/BAK): Jarang minum menyebabkan Tn. M tidak
terlalu sering BAK. Sedangkan BAB ia mengatakan 2x dalam sehari
5) Kebersihan diri: Berdasarkan pakaian yang dikenakan Tn. M tampak kotor,
apabila dalam jarak dekat dengan Tn. M bau kurang sedap mulai tercium,
Tn. M jarang mandi, ia mengatakan tidak mandi menggunakan sabun sudah
sekitar 2 minggu, sehari – hari Tn. M membersihkan diri hanya dengan
mencuci muka dan kaki serta menggosok gigi saja, kuku Tn. M juga ada
yang tampak panjang serta hitam

B. Psikologis (Observasi)
Keadaan emosi: Tn. M tidak pernah marah – marah selama tinggal di panti ini,
namun ia hanya mengatakan “saya tinggal di sini sebuah kesalahan”, dan ia
sering mengatakan bahwa ia rindu anak - anaknya

C. Sosial (Wawancara, observasi)

1) Dukungan keluarga: Tn. M dalam beberapa bulan ini sudah tidak bertemu
atau tidak dikunjungi oleh kedua anaknya. Terakhir Tn. M bertemu dengan
anak – anaknya ialah Bulan November 2018. Tn. M mengatakan bahwa
sekarang sudah tidak ada kabar mengenai kedua anaknya.
2) Hubungan antar penghuni: Tn. M sering berkumpul dengan penghuni
lainnya walaupun jarang sekali untuk berinteraksi
3) Hubungan dengan orang lain: Tn. M mau untuk menerima kehadiran dan
berinteraksi dengan orang lain selain penghuni panti. Tn. M juga mau
menjawab berbagai pertanyaan apabila sedang di tanyai
 D. Spiritual/Kultural (Observasi)
1) Pelaksaaan ibadah: Tn. M saat ini sudah tidak melaksanakan kegiatan
sholat, serta pada hari pertama Tn. M tidak mengikuti pengajian yang rutin
dilaksanakan oleh panti.
2) Keyakinan tentang kesehatan: -

E. Aktivitas sehari-hari (Observasi)

- Tn. M jarang untuk pergi jauh dari ruangan, seringnya Tn. M hanya duduk
atau tidur ditempat tidur lalu duduk di luar kamar.
- Pada Hari Senin Tn. M hanya duduk di depan kamar dan tidak mengikuti
pengajian yang ada, namun pada Hari Selasa Tn. M mengikuti senam pagi
walaupun tidak sampai selesai
F. Rekreasi
Tn. M selama dipanti tidak pernah rekreasi

V. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda vital
a. Keadaan umum : Tampak kurang
rapi, waktu dekat tercium sedikit
bau kurang sedap, tampilan
kurang bersih
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Suhu : 36,6oC
d. Nadi : 95x/ menit
e. Tekanan darah : 120/70 mmHg
f. Pernapasan : 20
g. SaO2 : 99
h. Tinggi badan :
i. Berat badan :
 2) Kebersihan perorangan
a. Kepala
 Rambut : Beruban
 Mata : Refleks pupil lambat
 Hidung : Rambut di hidung tampak banyak
 Mulut : Mukosa mulut tidak tampak kering, masih terdapat beberapa gigi yang
masih tersisa
b. Telinga : Telinga tampak simetris dan tidak ada bentuk yang abnormal
c. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
d. Dada/Thorax
 Dada : Terdapat luka – luka bekas garukan
 Paru-paru : Suara vesikuler
 Jantung : Terdengar S1, S2, dan tidak ada suara tambahan
e. Abdomen : Terdapat luka – luka bekas garukan, namun tampak datar, tidak ada
distensi
5555 5555
f. Muskuloskeletal: 5444 | 4445

g. Kulit : Tampak keriput, kering, banyak luka garukan

h. Kuku : Terdapat beberapa kuku yang sedikit panjang dan berwarna hitam

VI. Keadaan Lingkungan Sekitar: Tempat tidur pasien tampak kurang bersih seperti berdebu dan
terdapat remahan makanan. Banyak handuk atau baju – baju yang dijemur di atas tempat tidur.
Tercium bau yang kurang sedap di kamar pasien, karena satu kamar terdiri dari beberapa kamar
tidur lansia yang lainnya. Namun untuk pencahayaan ruangan serta ventilasi udara sudah sangat
cukup

VII. Informasi Penunjang

a. Diagnosis medis :
b. Laboratorium :
c. Terapi medis :
 ANALISIS DATA

Data/Karakteristik Diagnosis Keperawatan

DO: Domain 11. Keamanan/Perlindungan

- Turgor kulit lambat Kelas 2: Cedera Fisik
- Tampak scabies atau masalah kulit Kerusakan Integritas Kulit (00046)
pada punggung, bokong, dan kedua Definisi:Keruskan pada epidermis
paha dan/atau dermis
- Tampak statis dermatitis pada kedua
tungkai

DS:
- Klien mengatakan sudah ada masalah
dengan kulit dari 1 bulan
Klien mengatakan gatal terus-
menerus dan tidak berkurang
DO: Domain 12. Kenyamanan
- Tampak scabies atau masalah kulit Kelas 1. Kenyamanan fisik
pada punggung, bokong, dan kedua Gangguan rasa nyaman (00214)
pahanya Definisi: kurangnya rasa lega dan
- Tampak statis dermatitis pada kedua transendensi dalam dimensi fisik,
tungkai psikologis, lingkungan kultural, sosial,
- Kulit tampak kemerahan dan spiritual.

DS:
- Klien mengatakan tidak nyaman
dengan badannya yang terasa gatal
- Klien mengatakan sangat gatal pada
seluruh badannya
- Klien mengatakan gatal terus
menurus dan tidak berkurang
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria Hasil
Data/ Diagnosis Intervensi Keperawatan
No (Moorhead, Johnson, Maas, &
Karakteristik (Herdman & Kamitsuru, 2018) (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2013)
Swanson, 2013)
1. DO: Domain 12. Kenyamanan Domain V. Kesehatan yang Domain 1. Fisiologis: Dasar
- Tampak Kelas 1. Kenyamanan fisik diraskan Kelas E. Promosi kenyamanan fisik
scabies atau Gangguan rasa nyaman Kelas EE. Kepuasan dengan 6482 Manajemen lingkungan: Kenyamanan
masalah kulit (00214) pelayanan ● Berikan lingkungan yang aman dan bersih
pada Definisi: kurangnya rasa lega 3016 Manajemen nyeri ● Tentukan apa yang menjadi sumber yang membuat
punggung, dan transendensi dalam Indikator: tidak nyaman, seperti tempat tidur yang lembap,
bokong, dan dimensi fisik, psikologis, 301601 Nyeri terkontrol dari skor 1 tidak bersih, seprei yang digunakan tidak rapi, serta
kedua pahanya lingkungan kultural, social, dan dapat meningkatkan ke skor 2 hal – hal yang menimbulkan iritasi
- Tampak statis spiritual. 301602 Level nyeri dapat di monitor ● Hindari berbagai paparan yang membuat nyeri
dermatitis Batasan karakteristik: secara terus menerus, dari skor 1 semakin meningkat seperti panas yang berlebihan,
pada kedua 1. dapat meningkatkan ke skor 5 angin, maupun kedinginan
tungkai 301603 Efek samping dari intervensi ● Fasilitasi pasien untuk melakukan tindakan
- Kulit tampak dapat di monitor, dari skor 1 dapat kebersihan sehingga membuat pasien terasa lebih
kemerahan meningkatkan ke skor 5 nyaman, seperti mengoleskan krim pada kulit yang
DS: 301604 Adanya tindakan yang terasa nyeri akibat luka, atau membersihkan tubuh
- Klien dilakukan untuk menghilangkan pasien
mengatakan nyeri, dari skor 1 dapat ● Pantau kulit pasien, terutama yang terdapat luka dan
tidak nyaman meningkatkan ke skor 3 menyebabkan nyeri untuk menghindari adanya
dengan 301605 Adanya tindakan untuk iritasi berulang
badannya meningkatkan kenyamanan, dari skor
yang terasa 1 dapat meningkatkan ke skor 4
gatal
- Klien Domain IV. Pengetahuan Domain 2. Fisiologis: Kompleks
mengatakan kesehatan dan perilaku Kelas H. Manajemen pengobatan
sangat gatal Kelas S. Pengetahuan kesehatan 2380 Manajemen pengobatan
pada seluruh 1843 Pengetahuan: Manajemen ● Tentukan obat apa yang dibutuhkan, dan berikan
badannya nyeri sesuai dengan aturan yang telah ditentukan
 - Klien Indikator:
mengatakan 184301 Mengetahui faktor penyebab
gatal terus dan faktor yang berkontribusi
menurus dan terhadap nyeri, dari skor 1
tidak meningkatkan ke skor 3
berkurang 184302 Mengetahui tanda dan gejala
nyeri, dari skor 1 meningkatkan ke
skor 3
184302 Menggunakan strategi untuk
mengontrol nyeri, dari skor 1
meningkatkan ke skor 3
184305 Mengetahui Rejimen
pengobatan yang diberikan, dari skor
1 meningkatkan ke skor 3
184306 Menggunakan obat yang
telah diresepkan dengan benar, dari
skor 1 meningkatkan ke skor 4
184337 Strategi untuk pencegahan
nyeri, dari skor 1 meningkatkan ke
skor 3
2 DO: Domain 11. Domain II. Kesehatan fisiologis
- Turgor kulit Keamanan/Perlindungan Kelas L. Integritas jaringan
lambat Kelas 2: Cedera Fisik 1101 Integritas jaringan: Kulit &
- Tampak Kerusakan Integritas Kulit membran mukosa
scabies atau (00046) Indikator:
masalah kulit
● Tentukan kemampuan pasien dalam meminum obat
secara mandiri
● Pantau efektivitas dalam pemberian obat
● Pantau pasien efek dari terapi obat
● Pantau adanya tanda dan gejala keracunan obat
● Pantau adanya efek samping obat
● Mengetahui bagaimana pengetahuan pasien
mengenai pengobatan yang sedang di jalani
Domain 3. Perilaku
Kelas T. Promosi kenyamanan fisiologis
5900 Distraksi
● Dorong individu untuk memilih teknik pengalih
perhatian yang diinginkan misalnya, musik, terlibat
dalam percakapan atau menceritakan kisah
terperinci tentang peristiwa atau cerita, mengingat
peristiwa positif, berfokus pada foto atau objek,
humor, atau latihan pernapasan dalam
● Gunakan teknik yang konsisten untuk distraksi
dengan tingkat energi, kemampuan, kesesuaian usia,
tingkat perkembangan
● Identifikasi dengan pasien daftar kegiatan yang
menyenangkan (mis., Berolahraga, berjalan-jalan,
mandi busa, atau berbicara dengan teman sekitar)
● Mengevaluasi dan mendokumentasikan respons
terhadap terhadap distraksi
Domain I. Fisiologis: Dasar
Kelas E. Promosi kenyamanan fisik
3550 Manajemen pruritus
● Tentukan penyebab pruritus (mis., Dermatitis
kontak, gangguan sistemik, dan obat-obatan)
 pada Definisi: Kerusakan pada 110108 Tekstur kulit kasar membaik ● Lakukan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi
punggung, epidermis dan/ atau dermis dari berat ke halus/ringan (skor 2 ke gangguan kulit (yaitu, lesi, lepuh, borok, dan lecet)
bokong, dan Batasan Karakteristik: 4) ● Instruksikan pasien untuk menghindari sabun mandi
kedua paha 1. Nyeri akut 110102 Sensasi gatal berkurang dari yang mengurangi kelembapan
- Tampak statis 2. Gangguan integritas skor berat ke ringan (2 ke 4) ● Instruksikan pasien untuk tidak mengenakan
dermatitis kulit pakaian ketat dan wol atau kain sintetis
pada kedua 3. kemerahan ● Instruksikan pasien untuk meminimalkan keringat
tungkai dengan menghindari lingkungan yang hangat /
DS: panas
- Klien ● Gunakan krim atau minyak pada kulit yang kering
mengatakan atau yang membutuhkan
sudah ada ● Instruksikan pasien untuk menggunakan telapak
masalah tangan untuk menggosok area kulit atau mencubit
dengan kulit kulit dengan lembut di antara ibu jari dan jari
dari 1 bulan Domain I. Kesehatan fungsional telunjuk untuk mengurangi rasa gatal
- Klien Kelas D. Perawatan diri
mengatakan 0305 Perawatan diri: Kebersihan 1610 Mandi
gatal terus- Indikator: ● Instruksikan pasien agar kuku tetap pendek
menerus dan 030512 Memotong kuku jari yang ● Instruksikan pasien untuk mandi secara teratur
tidak panjang dan hitam, dari skor 3 setiap hari dengan tahapan yang benar
berkurang meningkatkan ke skor 5 ● Anjurkan pasien untuk mandi dengan air hangat dan
030516 Memotong kuku kaki yang lap kulit hingga kering Bantu pasien dalam
panjang serta hitam, dari skor 2 menyediakan peralatan untuk mandi atau perlatan
meningkatkan ke skor 5 sesuai kebutuhan yang diinginkan pasien
030514 Mempertahankan ● Gunakan sabun bayi agar kulit pasien tetap lembab
penampilan rapi, dari skor 3 ● Gunakan air dengan suhu yang membuat nyaman
meningkatkan ke skor 4 pasien
030517 Menjaga kebersihan tubuh, ● Bantu apabila pasien membutuhkan bantuan saat
dari skor 1 (kotor) meningkatkan ke perawatan untuk mandi
skor 4 (bersih) ● Pantau kondisi kulit saat mandi
● Pantau kemampuan pasien saat mandi
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosis 1
Gangguan Tgl dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Integritas Kulit waktu

3550 Manajemen S: Pasien mengatakan sensasi

pruritus gatal berkurang dari berat (2) ke
sedang (3)
O:
1610 Mandi  Tekstur kulit kasar tampak
membaik dari berat (2) ke
sedang (3)
 Tubuh tampak lebih bersih,
dari kotor (1) meningkatkan ke
sedang (3)
Senin, 25 A: Masalah kerusakan integritas
maret kulit belum teratasi dengan satu
2019 kali manajemen pruritus dan
Pukul mandi
15.00
P:
WIB
 Pasien mandi secara mandiri
dengan rutin setiap hari
 Melakukan manajemen
pruritus: mengajarkan cara
mengosok kulit yang gatal
 Menggunting kuku pasien
 Memandikan pasien dengan air
hangat untuk meningkatkan
kebersihan dan mengurangi
gatal
3550 Manajemen S: Pasien mengatakan sensasi
pruritus gatal berkurang dari sedang (3) ke
ringan (4)
O:
1610 Mandi  Pasien mampu mengosok kulit
yang gatal dengan benar
menggunakan ujung jari
Senin, 1
 Tekstur kulit kasar tampak
April 1. membaik dari berat (2) ke
2019
sedang (3)
Pukul
 Kuku jari tangan tampak bersih
09.00
dan pendek yang panjang dan
hitam (dari skor 3 ke 5)
 Kuku jari kaki tampak bersih
dan pendek yang panjang dan
hitam (dari skor 2 ke 5)
A: Masalah kerusakan integritas
kulit belum teratasi dengan dua
 kali intervensi manajemen
pruritus dan mandi
P:
 Pasien mampu mandi secara
mandiri dengan rutin setiap hari
dengan benar
● Melakukan manajemen
pruritus: Gunakan krim atau
minyak pada kulit yang kering
atau membutuhkan
 Memandikan pasien dengan air
hangat untuk meningkatkan
kebersihan dan mengurangi
gatal
3550 Manajemen S: Pasien mengatakan gatal tetap
pruritus pada sensasi ringan (4)
O:
 Pasien mampu mengosok kulit
1610 Mandi yang gatal dengan benar
menggunakan ujung jari
 Tekstur kulit kasar tampak
1. Mengucapkan salam terapeutik
membaik dari berat (2) ke halus
Selasa, 2 2. Memperkenalkan diri (4)
April 3. Menjelaskan tujuan untuk memandikan A: Masalah kerusakan integritas
2019 pasien kulit teratasi dengan tiga kali
Pukul 4. Melakukan kontrak waktu serta mencari intervensi manajemen pruritus
09.30 tempat yang nyaman untuk intervensi dan mandi
P:
 Pasien mampu mandi secara
mandiri dengan rutin setiap hari
dengan benar
● Melakukan manajemen
pruritus: Gunakan krim atau
minyak pada kulit yang kering
atau membutuhkan
 DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2013). Nursing intervention
classification (NIC) (6th ed.). Philadelphia: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA Nursing diagnoses: Definition
and classification 2018-2020 (11th ed.). New York: Thieme Publishers.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing outcomes
classification (NOC) (5th ed.). Philadelphia: Elsevier.