Anda di halaman 1dari 11

Lampiran

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif


Mohamad Alkadrie
Nomor : 264/RSUD-PTK/TAHUN 2016
Tanggal : 23 Juni 2016
Tentang : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD
ALKADRIE

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 PENGERTIAN REKAM MEDIS


Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran dan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
PER/III/2008 tentang Rekam Medis yang dimaksud dengan rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau
dokter gigi.
Pengertian dokter dan dokter gigi sebagaimana dimaksud dalam
UU Praktik Kedokteran adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran
gigi baik di dalam maupun diluar negeri yang diakui Pemerintah
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang–undangan.

1.2 KEGUNAAN REKAM MEDIS


Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara
lain, dari aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek
keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan, dan dokumentasi. Dari
aspek diatas maka kegunaan rekam medis dapat sebagai alat
komunikasi antar dokter dengan dokter lainya, dengan dokter ahli,
sebagai dasar perencanaan pengobatan dan perawatan, sebagai bukti
telah dilakukan tindakan, perawatan dan pengobatan, untuk bahan
analisa, untuk perlindungan hukum, sebagai dasar pembiayaan dan
sebagai dokumentasi.
1. Aspek administrasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
2. Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai aspek medis, karena catatan
tersebut memuat mengenai pemeriksaan diagnosa, pengobatan dan
tindakan yang telah diberikan.
3. Aspek hukum
Berkas rekam medis berisi catatan yang menyangkut masalah
jaminan kepastian hukum atau dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Aspek keuangan
Berkas rekam medis isinya mengandung data yang dapat
dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan.
6. Aspek pendidikan
Berkas rekam medis karena isinya menyangkut tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien.
7. Aspek dokumentasi
Berkas rekam medis karena isinya mengandung catatan pelayanan
yang telah diberikan dan didokumentasikan, dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

1.3 SIFAT DAN FALSAFAH REKAM MEDIS


Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu
orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis
pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identitas baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan dan tindakan medis lainnya,
rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga
kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatannya dan pasien-pasien
serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan, jadi
falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
kepada pasien yang merupakan hasil kerja sama tim tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang telah
dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan, pengobatan terekam dalam
catatan medis dan dapat dipertanggungjawabkan. Untuk dapat
melaksanakan hal tersebut falsafah rekam medis adalah :
a. Pasien adalah individu yang membutuhkan pelayanan
kesehatan berhak mendapat pelayanan sebaik-baiknya, untuk itu
maka merupakan kewajiban di setiap pelayanan kesehatan untuk
melaksanakan kesehatan medis dengan baik. Dengan rekam medis
yang baik yang tertata baik dan memuat informasi yang baik dan
lengkap, maka gambaran kesakitan pasien dari masa ke masa dapat
diketahui dengan baik untuk pengobatan pasien.
b. Dengan rekam medis yang autentik dapat menjadi bukti
pelayanan yang diberikan yang berguna bagi pasien, praktisi dan
instansi pelayanan kesehatan terutama bila menyangkut tuntutan
hukum. Disamping itu pula rekam medis yang diisi dengan baik dan
lengkap dapat berguna untuk kepentingan administrasi, hukum,
riset, pendidikan dan dokumentasi.
c. Penyelenggaraan rekam medis merupakan bagian dari
administrasi Negara dan karenanya merupakan kewajiban dari
setiap aparat kesehatan untuk melaksanakannya dengan baik,
lengkap dan benar.
d. Tujuan rekam medis dapat tercapai apabila ada kerja sama
antara pasien, petugas pelayanan kesehatan dan Instalasi rekam
medis sebagai pengelolanya.
e. Petugas Instalasi rekam medis harus melindungi memelihara
dan menjaga kerahasiaan rekam medis sesuai dengan ketetapan,
kebijakan dan peraturan yang berlaku.
f. Dalam memberikan pelayanan Petugas Instalasi rekam medis
harus mengindahkan kehormatan profesi dari pada kepentingan
pribadi dan dengan tidak membedakan suku, bangsa, agama, ras
dan status sosial.
g. Untuk dapat memberikan pelayanan rekam medis dengan baik
maka petugas harus mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan
mengenai rekam medis dengan mengikuti kegiatan yang ada
kaitannya dengan rekam medis.

1.4 TUJUAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS


Tujuan rekam medis adalah menunjang terciptanya tertib
administrasi dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Untuk menunjang pelayanan kesehatan dengan
melakukan pencatatan yang baik dan benar sehingga tertib
administrasi dapat tercapai. Tujuan rekam medis dapat tercapai apabila
ada kerjasama antara pasien, petugas pelayanan kesehatan dan
Instalasi rekam medis sebagai pengelolaanya.

1.5 ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDIS


1.5.1 Sruktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Sultan
Syarief Mohamad Alkadrie

DIREKTUR

KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS

PENDAFTARAN ASSEMBLING PENGOLAHAN DAN PENYIMPANAN KODING DAN


DAN ANALISIS PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INDEKS KORESPONDENSI
PENYAKIT

1.5.2 Uraian Tugas Instalasi Rekam Medis

KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS


NAMA JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Sultan Syarief
Mohamad Alkadrie
TANGGUNG JAWAB Dalam melaksanakan tugas kepala instalasi rekam
medis secara langsung bertanggung jawab kepada
Kepala Sub Bidang Penunjang Medik
TUGAS POKOK 1. Mengkoordinir semua kegiatan yang
berhubungan dengan Catatan Medis (Rekam
Medis)
2. Membuat laporan rumah sakit mulai dari
Laporan bulanan. Triwulan dan Tahunan
3. Membantu Kepala Sub Bidang Penunjang
Medik dalam Perencanaan, koordinasi,
pengawasan dan pembinaan di bidang rekam
medis
4. Memberikan Laporan Rumah Sakit kepada
Pimpinan atau Pejabat Rumah Sakit

URAIAN TUGAS 1. Melakukan perencanaan program kegiatan di


instalasi Rekam Medis
2. Melakukan perencanaan kebutuhan tenaga,
sarana dan prasarana untuk operasional
instalsi Rekam Medis
3. Melakukan perencanaan kebutuhan pendidikan
dan pelatihan SDM di instalasi Rakam Medis
4. Mengajukan usulan barang cetakan
5. Membuat laporan Eksternal bulanan dan
tahuan
6. Melaksanakan penilaian terhadap kinerja staf
instalasi
7. Melakukan komunikasi dengan pihak internal
dan eksternal
8. Melaporkan hasil kegiatan baik lisana maupun
tertulis kepada Direktur RSUD atau kepala
Bidang / Kasie
9. Menyusun standar operating prosedur(SOP)
10. Melaksanakan supervisi dan pengawasn
pelaksanaan SOP
11. Melakukan pelimpahan tugas jika berhalangan
hadir
12. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang
berkaitan dengan tugas pokok dan fungsi di
instalasi Rekam Medis yang di berikan oleh
Kepala Seksi Penunjang Medis

PELAKSANA URUSAN PENDAFTARAN


NAMA JABATAN Pelaksana Urusan Pendaftaran
TANGGUNG JAWAB Seorang petugas yang mencatat data sosial pasien
kedalam software rekam medis elektronik serta
membuat kartu identitas berobat, menerima dan
mencatat pasien lama atau ulang baik yang berobat
rawat jalan maupun rawat inap
TUGAS POKOK 1. Membantu Kepala instalasi rekam medis dalam
hal perencanaan, penatalaksanaan dan
pengawasan di urusan penerimaan pasien
2. Memberikan laporan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada Kepala instalasi rekam medis
3. Mengkonsultasikan kegiatan kepada Kepala
instalasi rekam medis dan unit terkait agar
pelaksanaan tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana
URAIAN TUGAS 1. Penerimaan Pasien Baru
- Menerima Pendaftaran Pasien Baru
- Mencatat identitas pasien sosial kedalam
register pendaftaran pasien
- Membuat Kartu Identitas Berobat
- Melakukan pencetakan Surat Eligibilitas untuk
peserta Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS)
- Melakukan proses pembatalan pendaftaran
pasien, untuk pasien yang batal berobat
- Membuat rincian biaya untuk pasien umum
2. Penerimaan Pasien Lama
- Menerima Kartu Berobat Pasien
- Mencari data pasien pada register pendaftaran
dengan menggunakan kartu berobat dan
apabila pasien tidak membawanya petugas
dapat mengecek pada database pasien di
register pendaftaran sesuai dengan informasi
yang diberikan oleh pasien
- Melakukan pencetakan Surat Eligibilitas untuk
peserta Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS)
- Melakukan proses pembatalan pendaftaran
pasien, untuk pasien yang batal berobat
- Membuat rincian biaya untuk pasien umum
3. Penerimaan Pasien Rawat Inap
- Menerima pendaftaran pasien rawat inap
- Mencatat identitas pasien kedalam rekam medis
rawat inap (Ringkasan Masuk Keluar)
- Mencatat rekam medis kedalam register pasien
rawat inap
- Melakukan pencetakan Surat Eligibilitas untuk
peserta Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS)

PELAKSANA URUSAN ASSEMBLING DAN ANALISIS


NAMA JABATAN Pelaksana Urusan Assembling dan Analisis
TANGGUNG JAWAB Seorang petugas yang menerima rekam medis
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap
TUGAS POKOK 1. Membantu Kepala instalasi rekam medis dalam
hal perencanaan, penatalaksanaan dan
pengawasan di urusan pencatatan kelengkapan
rekam medis pasien
2. Memberikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan
kepada Kepala instalasi rekam medis
3. Mengkonsultasikan kegiatan kepada Kepala
instalasi rekam medis dan unit terkait agar
pelaksanaan tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana
URAIAN TUGAS 1. Menerima rekam medis pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap
2. Mencatat diagnosa pasien kedalam register rawat
jalan dan rawat inap
3. Menyortir dan menyusun kembali kualitas dan
kuantitas apabila ada rekam medis yang kurang
lengkap atau tercecer
4. Menyerahkan rekam medis yang tidak lengkap
ke poliklinik atau ruang perawatan
5. Setelah dicek kebenarannya kemudian
diserahkan ke bagian koding dan indeks
penyakit
PELAKSANA URUSAN PENGOLAHAN DAN PELAPORAN
NAMA JABATAN Pelaksana Urusan Pengolahan dan Pelaporan
TANGGUNG JAWAB Seorang petugas yang mengolah rekam medis
pasien dan melaporkannya dalam bentuk laporan
mulai dari laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan
TUGAS POKOK 1. Membantu Kepala instalasi rekam medis dalam
hal perencanaan, penatalaksanaan dan
pengawasan di urusan pengolahan dan
pelaporan
2. Memberikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan
kepada Kepala instalasi rekam medis
3. Mengkonsultasikan kegiatan kepada Kepala
instalasi rekam medis dan unit terkait agar
pelaksanaan tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana
URAIAN TUGAS 1. Merekap pasien rawat jalan dan rawat inap
2. Memasukkan angka-angka tersebut kedalam
kolom-kolom yang disediakan berdasarkan
diagnosa, umur, jenis kelamin, kunjungan lama
atau baru, jenis pembayaran yang digunakan
pasien, tindakan medis yang dilakukan.
3. Menyeleksi dan mengolah data tersebut menjadi
laporan (Morbiditas/Mortalitas) yang diserahkan
kepada kepala instalasi rekam medis.
4. Mengolah data yang telah dibuat oleh masing-
masing bidang pelayanan untuk dijadikan
laporan rekam medis (RL 1 – RL 5)

PELAKSANA URUSAN PENYIMPANAN, DISTRIBUSI DAN PEMINJAMAN


NAMA JABATAN Pelaksana Urusan Penyimpanan, Distribusi dan
Peminjaman
TANGGUNG JAWAB Seorang petugas yang bertanggung jawab dalam hal
penyimpanan, penyusunan dan peminjaman rekam
medis pasien rawat inap dan rawat jalan
TUGAS POKOK 1. Membantu Kepala instalasi rekam medis dalam
hal perencanaan, penatalaksanaan dan
pengawasan di urusan penyimpanan dan
peminjaman rekam medis
2. Memberikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan
kepada Kepala instalasi rekam medis
3. Mengkonsultasikan kegiatan kepada Kepala
instalasi rekam medis dan unit terkait agar
pelaksanaan tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana
URAIAN TUGAS 1. Menyimpan dan menyusun rekam medis pada
rak penyimpanan baik rawat jalan maupun
rawat inap
2. Menyiapkan dokumen rekam medik untuk
pasien baru dan mencarikan dokumen rekam
medik pasien lama untuk pada saat pelayanan
3. Membantu perencanaaan pengadaan formulir
rekam medis yang telah habis
4. Membantu mengambil rekam medis lama untuk
pasien kunjungan lama/ulang
5. Mengantarkan dan mendistribusikan rekam
medis ke poliklinik yang dituju
6. Melayani peminjaman rekam medis
7. Mencatat di buku pendaftaran peminjaman
rekam medis

PELAKSANA URUSAN KODING DAN INDEKS PENYAKIT


NAMA JABATAN Pelaksana Urusan Kode dan Indeks Penyakit
TANGGUNG JAWAB Seorang petugas yang menuliskan, meneliti, dan
mengoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan
atau operasi , selain itu membuat indeks penyakit,
operasi, sebab kematian dan dokter.
TUGAS POKOK 1. Membantu Kepala instalasi rekam medis dalam
hal perencanaan, penatalaksanaan dan
pengawasan di urusan Koding dan Indeks
Penyakit
2. Memberikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan
kepada Kepala instalasi rekam medis
3. Mengkonsultasikan kegiatan kepada Kepala
instalasi rekam medis dan unit terkait agar
pelaksanaan tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana
URAIAN TUGAS 1. Mengkoding semua berkas rekam medis
baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat
inap.
2. Membuat kode penyakit atau operasi pada
lembar ringkasan dan keluar rawat inap
berdasarkan ICD X dan ICD – 9CM.
3. Menghubungi dokter apabila menemukan
berkas rekam medis yang belum lengkap atau
kurang jelas untuk menghindari kesalahan
dalam pemberian kode penyakit.
4. Memberikan kode penyakit operasi serta
indeks.
5. Menginput data kode penyakit dari buku
ICD X ke dalam master data di program
Indexing.
6. Melakukan koding diagnosis untuk berkas
klaim BPJS Rawat Inap dan Rawat Jalan sesuai
dengan Permenkes 27 tahun 2014 dan
Permenkes 28 tahun 2014 serta Aturan tentang
Jaminan Kesehatan Nasional lainnya yang
masih berlaku.
7. Menyerahkan berkas yang telah diberi
kode penyakit kepada petugas penyimpaan atau
penjajaran.

PELAKSANA URUSAN KORESPONDENSI


NAMA JABATAN Pelaksana Urusan Korespondensi
TANGGUNG JAWAB Seorang petugas yang bertanggung jawab terhadap
urusan surat keluar dan surat masuk pada
Instalasi Rekam Medis, Klaim Asuransi pasien,
Visum et Repertum, Surat Keterangan kematian,
serta surat keterangan mengenai informasi medis
pasien lainnya .
TUGAS POKOK 1. Membantu Kepala instalasi rekam medis dalam
hal perencanaan, penatalaksanaan dan
pengawasan di urusan Korespondensi
2. Memberikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan
kepada Kepala instalasi rekam medis
3. Mengkonsultasikan kegiatan kepada Kepala
instalasi rekam medis dan unit terkait agar
pelaksanaan tugas berjalan dengan lancar
sesuai rencana
URAIAN TUGAS 1. Menerima dan mencatat seluruh surat masuk
dan keluar pada Instalasi Rekam Medis
2. Menerima dan mencatat permintaan
pengisian formulir klaim asuransi pasien pada
buku register surat masuk dan keluar.
3. Melakukan koordinasi dengan dokter dan
perawat dalam pengisian formulir klaim asuransi
yang diajukan oleh pasien
4. Melakukan penyerahan formulir klaim
asuransi kepada pihak pasien atau keluarga
yang telah mengisi surat kuasa pelepasan
informasi medis dan atau formulir pelepasan
informasi medis.
5. Menerima dan mencatat permintaan surat
pembuatan Visum et Repertum dari Kepolisian.
6. Membuat Visum et Repertum, berdasarkan
hasil pemeriksaan dokter pada berkas rekam
medis pasien.
7. Melakukan koordinasi kembali kepada dokter
mengenai Visum et Repertum yang telah dibuat.
8. Meminta persetujuan dan tanda tangan
dokter bersangkutan pada Visum et Repertum
yang telah dibuat.
9. Menyerahkan Visum et Repertum pada pihak
kepolisian.
10. Menerima dan mencatat permintaan legalisir
surat keterangan kematian pasien.’
11. Melakukan legalisir pada fotokopi surat
keterangan kematian pasien dengan melakukan
kecocokan data pada berkas rekam medis pasien
yang bersangkutan.
12. Menyerahkan fotokopi surat keterangan
kematian yang telah dilegalisir oleh petugas yang
berwenang kepada pihak keluarga pasien.

1.6 ISI REKAM MEDIS


Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
kepada pasien yang merupakan hasil kerja sama tim tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang telah
dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan, pengobatan terekam dalam
catatan medis dan dapat dipertanggungjawabkan. Isi rekam medis
antara lain :
a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut,
antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain
sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
Dalam UU Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ditegaskan
bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri
dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau
keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
Tenaga Kesehatan terdiri dari :
1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi;
2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan;
3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten
apoteker;
4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan,
entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan,
administrator kesehatan dan sanitarian;
5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien;
6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan
terapis wicara;
7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi
gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien,
othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis;
Dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan ”Petugas”
adalah dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien.
Sistem rekam medis dimulai saat pasien diterima di rumah
sakit, dilakukan pencatatan data pasien dan tindakan medis yang
diberikan selama dirawat dirumah sakit dan dilakukan penanganan
rekam medis yaitu penerimaan Rekam Medis, pengolahan data (koding,
indeksing, assembling), penyimpanan, permintaan peminjaman. Rekam
Medis mempunyai pengertian yang sangat luas dan tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
system penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari system
penyelengaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah suatu proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit (registrasi
pasien), diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang diliputi
penyelenggaraaan pengembalian rekam medis dari bangsal/ruang,
pelayanan perawatan/Poliklinik / IRD, pengolahan data (koding,
indeksing, assembling), penyimpanan dan pengeluaran kembali atau
peminjaman rekam medis untuk keperluan perawatan pasien kembali
dan lain-lain.
Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh
berbagai rumah sakit. Namun semuanya memenuhi keperluan-
keperluan yang mendasar, sebagaimana yang telah diuraikan pada
kegunaan rekam medis. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak
memberikan jaminan pencatatan medis yang tepat dan baik, apabila
para dokter maupun staf mediknya tidak secara seksama melengkapi
informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan
baik dan benar.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir rekam medis untuk
pasien rawat jalan, IRD dan formulir rekam medis untuk pasien rawat
nginap. Sehubungan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
1. Rekam Medis harus segera dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
atau secara elektronik
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
3. Isi rekam medis dapat dijabarkan sebagai berikut :
a. Rekam Medis Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
b. Rekam Medis Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu
c) Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Isi rekam medis pasien gawat darurat memuat :
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan/atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d) Rekam Medis Pasien Bencana
Isi rekam medis pasien bencana memuat isi rekam medis pasien
gawat darurat ditambah dengan :
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
3) Identitas yang menemukan pasien
4. Isi Rekam Medis untuk pelayanan dokter spesialis dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan.
5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal
dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur
dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
6. Ringkasan pulang dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien.
7. Ringkasan Pulang
Isi ringkasan pulang memuat :
1) Identitas pasien
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan dan tindak lanjut
4) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan.