LAMPIRAN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yogyakarta, Mei 2016

Kepada Yth.Sdra/I Responden

Dengan hormat,
\Assalamu’alaikum Wr. Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Zolfika Anggraini
NIM : 20120320006
Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran

dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang akan

melaksanakan penelitian dengan judul “Gambaran Implementasi Prosedur

Perawatan Luka Post Operasi oleh Perawat di RSU PKU Muhammadiyah

Bantul”.

Penelitian memohon dengan hormat kepada saudara/i untuk bersedia menjadi

responden dan mau mengisi data serta memberikan tanggapan yang layak dengan

sejujur-jujurnya untuk kepentingan ilmu pengetahuan. Penelitian ini tidak akan

menimbulkan akibat apapun bagi semua responden. Kerahasian semua informasi

yang diberikan akan dijaga dan hanya akan digunakan untuk kepentingan

penelitian. Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Peneliti,

Zolfika Anggraini
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Inisial :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang akan

dilakukan oleh Zolfika Anggraini Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperwatan

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

yang berjudul “Gambaran Implementasi Prosedur Perawatan Luka Post

Operasi oleh Perawat di RSU PKU Muhammadiyah Bantul” dan saya akan

mengikuti proses penelitian serta menjawab kuesioner sejujur-jujurnya.

Oleh karena itu, saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi

responden pada penelitian ini dengan suka rela dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Yogyakarta, Mei 2016

Responden

(…..…………….)
 INSTRUMEN PENELITIAN

“Gambaran Implementasi Prosedur Perawatan Luka Post Operasi oleh

Perawat di RSU PKU Muhammadiyah Bantul”

Instrumen penelitian terdiri dari dua bagian :

1. Kuesioner

Kuesioner ini berupa data demografi yang terdiri dari 5 pertanyaan dan

bentuk pengisiannya ada yang ditulis dan ada yang tersedia dalam bentuk

pilihan.

2. Checklist SOP perawatan luka

Berupa lembaran observasi yang terdiri dari tindakan perawatan luka post

operasi dan hanya dipegang oleh peneliti.

 Kuesioner Data Demografi

Berilah tanda (√) pada jawaban yang tersedia yang berhubungan dengan

anda.

Nama :

Usia : Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan : D3 S1

Masa kerja : Tahun

 CHECKLIST

Buatlah tanda (√) pada kolom jawaban ya bila prosedur dilakukan,

sebaliknya berikan tanda (√) pada kolom jawaban tidak bila prosedur tidak

dilakukan.

Keterangan :

Ya :1

Tidak : 0

SOP Perawatan Luka Bersih

No Prosedur Ya Tidak

1 Persiapan alat :
1. Medikasi set steril dalam bak steril
2. Pinset anatomi
3. Pinset cirurgis
4. Kom steril 2 buah
5. Gunting jaringan
6. Hipavik/dressing luka transparan
7. Gunting verban
8. Kassa steril secukupnya
9. NaCl 0,9%
10. Bengkok/kantong plastik
2 Ucapkan salam dan jelaskan pada pasien
tindakan yang akan dilakukan
3 Jaga privasi pasien
4 Siapkan pasien pada posisi yang nyaman, posisi
perawat disebelah kanan pasien
5 Lakukan cuci tangan sebelum tindakan
6 Pakai sarung tangan
7 Baca bismillah sebelum melakukan tindakan
8 Buka balutan secara perlahan-lahan perhatikan
kenyamanan pasien
9 Masukkan balutan kotor ke dalam bengkok /
kantong plastik
10 Bersihkan luka dengan NaCl 0,9% sampai
 bersih
11 Perhatikan adanya tanda-tanda infeksi sekunder
seperti kemerahan, bengkak, panas, atau adanya
pus di sekitar luka
12 Lakukan penutupan luka menggunakan sufratul
secukupnya, bila tidak ada tanda infeksi
sekunder
13 Balut luka dengan kassa steril. Bila
menggunakan verban transparan tidak perlu
tutup dengan kassa steril
14 Tutup balutan menggunakan hipavix/dressing
luka transparan secara rapat
15 Bereskan alat
16 Rapikan pasien dan beritahu pasien atau
keluarga bila tindakan telah selesai
17 Lakukan cuci tangan dan dokumentasi setiap
tindakan yang dilakukan di catatan rekam
medis