SELEKSI ADMINISTRASI CALON KEPALA SEKOLAH

TK/SD
TAHUN 2019

Persyaratan Umum dan Administrasi Calon Kepala Sekolah:

1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah S1 atau Diploma 4 dari Perguruan Tinggi yang
terakreditasi
3. Berusia setinggi-tingginya 54 tahun
4. Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin
5. Memiliki sertifikat pendidik
6. Memiliki pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5 tahun
7. Memiliki golongan ruang serendah-rendahnya III c
8. Memiliki nilai SKP amat baik untuk unsur kesetiaan dan nilai baik untuk unsur penilaian
lainya.

Dari persyaratan di atas dilampirkan dokumen sebagai berikut:

1. Surat Lamaran Kepala Kepala Dinas Pendidikan

2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. (latar belakang warna merah,
pria berdasi dan wanita memakai blaser).
4. a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
8. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
9. Fotocopy KTP.
10. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
11. Fotocopy DP3 / SKP dua tahun terakhir
12. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
13. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah.
14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
15. Rekomendasi Kepala Sekolah ( dalam sampul/amplop tertutup )
16. Rekomendasi Pengawas Sekolah ( dalam sampul/amplop tertutup )

Catatan: Semua berkas di bendel sesuai urutan lampiran berikut.

1. Cover
2. Identitas Calon Kepala Sekolah
3. Surat Lamaran ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Malang ( lengkap
dengan lampiran dokumen persyaratan, khusus pas foto 1 lembar ditempel pada surat
lamaran dan 3 lembar dimasukkan dalam amplop)
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Rekomendasi Kepala Sekolah ( dalam sampul/amplop tertutup )
6. Rekomendaasi Pengawas ( dalam sampul/amplop tertutup )
Lampiran 1. Contoh Cover

DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH

Nama : LULUK ZUHROWIYAH, S.Pd.

NIP : 19670310 200701 2019

Jabatan : GURU

Unit Kerja : SD NEGERI 1 SUKOANYAR

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN

TAHUN 2019
Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

1. Nomor Peserta : .........................................................................

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : LULUK ZUHROWIYAH, S.Pd.

3. NUPTK : 0642745648300062

4. NIP : 19670310 200701 2019

5. Pangkat/Golongan : III c / PENATA

6. Masa Kerja sebagai Guru : 10 Tahun 09 Bulan

7. Jenis Kelamin : Perempuan

8. Tempat, tgl lahir : Malang, 10 – 03 - 1967

9. Pendidikan Terakhir/Program Studi :S1

10. Jenis/Jenj. Pend.Tempat Tugas : TK/RA,SD/MI,SMP/MTs, SMA/MA,

SMK/MAK, SLB*)

11. Tugas Tambahan : WALI KELAS 4 B

12. Sekolah Tempat tugas : SD NEGERI 1 SUKOANYAR

13. Nama Sekolah/Madrasah : SD NEGERI 1 SUKOANYAR

14. Alamat Sekolah/Madrasah : Jalan Sukolilo No. 8 Sukoanyar Wajak Malang

15. Kecamatan : Wajak

16. Kabupaten/Kota : Malang

17. Provinsi : Jawa Timur

18. Nomor Telepon Sekolah/madrasah : 085645171387

19. Nomor Statistik Sekolah/madrasah : 101051816012

Sukoanyar, 20 Maret 2019

Mengetahui Kepala Sekolah/Madrasah, Pelamar,

ARIK SUNARDI, S.Pd. (LULUK ZUHROWIYAH, S.PD.)

NIP. 19610621 188303 0101 NIP. 19670310 200701 2019
Ket. *) Coret yang tidak perlu
Lampiran 3. Contoh Surat Lamaran
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Malang
melalui Kepala Sekolah
SD NEGERI 1 SUKOANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LULUK ZUHROWIYAH, S.Pd.

NIP : 19670310 200701 2019
Unit kerja : SD NEGERI 1 SUKOANYAR
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : GURU KELAS
Tempat/Tgl lahir : Malang, 10 – 03 - 1967
Alamat Rumah : Jalan Darungan RT. 04 / RW. 07 Wajak - Malang
Alamat Kantor : Jalan Sukolilo No. 8 Sukoanyar Wajak Malang
No. telp kantor : 085645171387
No. telp rumah : 085645171387
No. HP : 085645171387

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/

Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. (latar belakang warna
merah, pria berdasi dan wanita memakai blaser).
3. a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi.
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
12. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
14. Rekomendasi Kepala Sekolah
15. Rekomendasi Pengawas Sekolah
Sukoanyar, 20 Maret 2019
Pelamar
Pas Foto
3x4

LULUK ZUHROWIYAH, S.Pd.

NIP. 19670310 200701 2019

*) Coret yg tidak perlu

Lampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : LULUK ZUHROWIYAH, S.Pd.
2. NIP : 19670310 200701 2019
3. Jabatan : Guru
4. Pangkat dan Golongan : III c / PENATA
6. Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 10 – 03 - 1967
7. Alamat Rumah : Jalan Darungan RT. 04 / RW. 07 Wajak - Malang
8. Nomor Telpon Rumah : 085645171387
9. Nomor HP Pribadi : 085645171387
10. Email : mbedb12@gmail.com
11. Instansi
a. Nama : SD NEGERI 1 SUKOANYAR
b. Alamat : Jalan Sukolilo No.
 Jalan : Jalan Sukolilo No 8 RT. 001 / RW. 001
 Kab/Kota : Malang
 Provinsi : Jawa Timur
c. Telpon : 081233024639
d. Faximile : ...............................................................................
e. Email : sukoanyar01@gmail.com
f. Website : ...............................................................................

B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi
SD MI AL HIDAYAH 1981
SMP MTs AL HIDAYAH 1984
SPG KHOIRUDDIN Bahasa Indonesia / 1987
Matematika
S1 UNIV. KANJURUHAN PPKN 2001

C. Pelatihan
No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
D. Keterampilan

No. Jenis Keterampilan

E. Pengalaman

1. Jabatan*)
No. Pengalaman Tahun
2003 -
GURU BANTU SDN 1 SUKOANYAR Periode 1 2007
2006
GURU BANTU SDN 1 SUKOANYAR Periode 2
2007
CPNS
2003
PNS
2013
PENATA MUDA Tk. I/ III/b
2017
PENATA / III/c

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun

Sukoanyar, 20 Maret 2019

LULUK ZUHROWIYAH, S.Pd.

NIP. 19670310 200701 2019

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah/

madrasah, misal : wali kelas, wakil kepala sekolah/madrasah, wakil kepala
sekolah, kepala perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah/madrasah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI, dsb.
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan

rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/
madrasah dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar
Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ARIK SUNARDI, S.Pd.
NIP : 19610621 188303 0101
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah
Unit Kerja : SD NEGERI 1 SUKOANYAR
Alamat : Jalan Sukolilo No. 8 Sukoanyar Wajak Malang

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : LULUK ZUHROWIYAH, S.Pd.
NIP : 19670310 200701 2019
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD NEGERI 1 SUKOANYAR
Alamat : Jalan Sukolilo No. 8 Sukoanyar Wajak Malang

Berapa lama Saudara mengenal pelamar ?

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang

mendukung penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang

mendukung penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai

kepala sekolah/madrasah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Sukoanyar, 20 Maret 2019

Kepala SD Negeri 1 Sukoanyar

ARIK SUNARDI, S.Pd.

NIP. 19610621 188303 0101

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan

rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/
madrasah dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar
Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

 Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : RIYONO, S.Pd.
NIP : 19600404 197907 1 001
Jabatan : Pengawas Sekolah/Madrasah
Unit Kerja : KANTOR KORWIL WAJAK
Alamat : Jalan Panglima Sudirman Wajak - Malang

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : LULUK ZUHROWIYAH, S.Pd.
NIP : 19670310 200701 2019
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD NEGERI 1 SUKOANYAR
Alamat : Jalan Sukolilo No. 8 Sukoanyar Wajak Malang

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

....................................................................................................................
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang

mendukung penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang

mendukung penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai

kepala sekolah/madrasah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Sukoanyar, 20 Maret 2019

Pengawas Sekolah/Madrasah

RIYONO, S.Pd.

NIP. 19600404 197907 1 001