Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Sutikno, S.Pd

Nama sekolah/madrasah: MA Sunan Giri Pasrujambe

NPSN : 69883448

Alamat sekolah/madrasah: Jl. Raya Ngambon Jambekumbu Pasrujambe

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
3. Apabila Data Isian Akreditasi tidak sesuai dengan keadaan
sesungguhnya dengan tujuan memperoleh penilaian yang lebih baik,
maka kami bersedia tidak dilakukan akreditasi dan/atau menerima
sanksi lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggungjawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal, 31 Mei 2018 Di Pasrujambe

Kepalasekolah/madrasah,

Materai
Rp.6000,-

(SUTIKNO, S.Pd)

Catatan:
1. Tandatanganharusmengenaimaterai.
2. Bubuhkanstempelsekolah/madrasahSaudara.

hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M