Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS BANYUATES
Jl. Raya Banyuates - Sampang (69623)
EMAIL : puskesmasbanyuates.official@gmail.com

Nama : ……………….......................
Jenis Kelamin : ……….. L / P
Umur : ……….. Bulan / Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

No. Kode
Tgl Anamnesa Diagnosa Therapy Paraf
Penyakit

SEMOGA CEPAT SEMBUH


Tgl Anamnesa Diagnosa Therapy
No. Kode
Paraf SEMO
Penyakit
GA
CEPA
T
SEMB
UH

SEMOGA CEPAT SEMBUH

Anda mungkin juga menyukai