SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS* KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAVIDH AHMAD SUJATMOKO, S.Pd

......................................................................

Jenis Kelamin LAKI - LAKI

: ......................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : GUNUNGKIDUL, 7 Juli 1992 26

...................................................../.....Tahun.

Pekerjaan/Jabatan : GURU (MAPEL PRODUKTIF TI SMK)

......................................................................

Alamat : SELANG IV, RT 01/04, SELANG, WONOSARI

......................................................................
GUNUNGKIDUL
......................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS* berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS* Kabupaten Gunungkidul NOMOR
506/SDM.02-SD/3403/KPU-Kab/XI/2018
: …………………………….................................….. 15 November 2018
tanggal …………………...

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

GUNUNGKIDUL 22 NOVEMBER
....................., ........................ 2018

PENDAFTAR,

Materai

6.000

HAVIDH AHMAD S., S.Pd

( ……………………………………. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama HAVIDH AHMAD SUJATMOKO, S.Pd

: ………………………………………………………….

Jenis Kelamin LAKI - LAKI

: ………………………………………………………….

Tempat, Tgl. Lahir/Usia : GUNUNGKIDUL, 7 Juli 1992

…………………………………………/ 26
…….…tahun.

Pekerjaan/ Jabatan
GURU (MAPEL PRODUKTIF TI SMK)
: ………………………………………………………….

Alamat : SELANG IV, RT 01/04, SELANG, WONOSARI,

………………………………………………………….
GUNUNGKIDUL
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS*

Kabupaten Gunungkidul :

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka

Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. tidak menjadi anggota Partai Politik atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi

menjadi anggota Partai Politik;

3. tidak menjadi tim kampanye Peserta Pemilu atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak

lagi menjadi tim kampanye atau peserta kampanye Peserta Pemilu;

4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP

Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

7. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota

PPK, PPS dan KPPS;

8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara

Pemilu; dan

9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung.

 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten

Gunungkidul.
GUNUNGKIDUL 22 NOVEMBER
…………………., ………………….... 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai

6.000

HAVIDH AHMAD S., S.Pd

( ……………………........................... )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Pas

Photo

3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

1. Nama Lengkap : HAVIDH AHMAD SUJATMOKO, S.Pd

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*)
3. Tempat, tanggal Lahir / Usia : GUNUNGKIDUL, 7 Juli 1992 / 26 TAHUN
4. Alamat : SELANG IV, RT 01/04, SELANG, WONOSARI,
GUNUNGKIDUL
5. Pekerjaan : GURU (MAPEL PRODUKTIF TI SMK)
6. Riwayat Pendidikan : a. 2010 – 2014 : Pend. Teknik Informatika, UNY
b. 2007 – 2010 : SMA Negeri 1 Wonosari
c. 2004 – 2007 : SMP Negeri 1 Wonosari
d. 1998 – 2004 : SD Negeri 1 Wonosari
7. Pengalaman Pekerjaan : a.
b.
c.
d.
8. Pengalaman Kepemiluan : a.
b.
c.
d.
9. Pengalaman Organisasi : a.
b.
c.
d.
10. Lain - Lain :

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

22 NOVEMBER 2018
Gunungkidul, …………….....…

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota PPK/PPS/KPPS

HAVIDH AHMAD S., S.Pd

(….......…………………………)