BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

BOLA KERANJANG
PERMAINAN :
NEGERI : JOHOR M01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : 18

Nama Pemain :
LANG KAI LE

Alamat Pemain : NO. 3, JALAN DESA 2, TAMAN DESA BARU,

(Alamat Rumah)
86100 AYER HITAM.

No. Surat Beranak/ : 000817-01-2007 No. Telefon ( rumah ) : 07-7582968

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TINGKATAN 5

__ Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 1/1/2018

No. Daftar Pelajar : 20958 No. Angka Giliran UPSR :

-

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : LANG ER KEONG No. K/P : 760501-01-7145

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk Pasukan
dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. K/P :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :