No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0

KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 1 dari 23

SECTION 1 – LEADERSHIP AND COMMITMENT

SEKSI 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
1. Commitment to HSE through leadership
1. Komitmen terhadap K3L melalui kepemimpinan
a) How Top Management and Senior Manager are personally involved in HSE management system
implementation? Please provide the SOP or manual.
a) Bagaimana Top Management dan Senior Manager secara pribadi terlibat dalam implementasi
sistem pengelolaan K3L? Harap berikan Prosedur atau pedoman.
Jawab :

1. Menetapkan Kebijakan, arah

2. Menetapkan Target, Sasaran, Program
3. Menetapkan standar strategik (Peran Tanggung Jawab, Organisasi, Matrix Risiko, dsb)
4. Menetapkan Standar dan Program Pengendalian Risiko Kritis.
5. Memberi apresiasi
6. Menetap standar safety leadership
7. Menyediakan Budget

Prosedur – prosedur :

1. Investigasi Insiden,
2. Ketidaksesuaian,
3. Tindakan Perbaikan dan
4. Tindakan Pencegahan

b) How do Top Management and Senior Manager promote a positive culture towards HSE
maters and safety work practice? Provide evidence Top Management involvement in HSE
Commitee Meeting, HSE campaign, Site Visit / Tour, Intranet, etc.
b) Bagaimana Top Management dan Senior Manager mendorong budaya K3L yang positif terhadap
masalah-masalah K3L dan praktek keselamatan kerja? Berikan bukti keterlibatan Top
Management dalam Rapat Panitia K3L, kampanye K3L, Kunjungan/Peninjauan Lapangan, Intranet,
dsb.
Jawab :
Top management menyiapkan dan menyediakan :
1. Kesejahteraan, keselamatan, dan kesehatan bagi karyawan/tenaga kerja di tempat kerja.
2. Akses yang aman di tempat kerja
3. Informasi, pelatihan, dan supervise.

c) Who has the overall and final responsibility for HSE in your organization?
c) Siapa yang memiliki tanggungjawab menyeluruh dan final atas K3L dalam organisasi Anda?
Jawab :
1. Yang memiliki tanggung jawab penuh atas K3L adalah BOD.
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 2 dari 23

2. Yang memiliki tanggung jawab final atas K3L adalah HSE Coordinator.

Hints: (Please provide)/Lampirkan

Provide evidence of Senior Management involvement in HSE maters (e.g. trip plan and report, safety
messages, HSE meeting atendance list, etc), organization chart
Berikan bukti keterlibatan Senior Manager/Direktur dalam permasalahan K3L (Management Visit serta
laporannya, Pesan K3L dari Top Manajemen, Bukti Kehadiran Top Manajemen, Org Chart & CV dari Top
Manajemen).
SECTION 2: HSE POLICY
SEKSI 2: KEBIJAKAN K3L
2.1. HSE Policy
2.1. Kebijakan K3L
a) Is there HSE policy in your company? Is it up to date? Provide the evidence.
a) Apakah ada kebijakan K3L di perusahaan Anda? Apakah kebijakan tersebut mutakhir? Berikan
buktinya.
Jawab :
Kebijakan K3L diperusahaan kami ada namun sedang dalam proses pemutakhiran / pembaharuan secara
menyeluruh sesuai dengan PP No. 50 Tahun 2012. Saat ini kami masih memakai Peraturan Menteri Tenaga
Kerja No. 5 Tahun 1996 tentang SMK3.

b) Is HSE policy approved by Top Management?

b) Apakah kebijakan K3L disetujui oleh Top Management?
Jawab :
Semua kebijakan K3L disetujui oleh Top Management.

2.2. Availability of HSE Policy to Employees & Subcontractors

2.2. Tersedianya Kebijakan K3L bagi para Karyawan & Subkontraktor
Describe the method by which you have drawn your HSE policy to the atention of all your
employees and subcontractors? Provide evidence.

Uraikan metode yang Anda gunakan untuk menarik perhatian semua karyawan dan
subkontraktor Anda terhadap kebijakan K3L. Berikan bukti.
Jawab :
1.Komunikasi /Penyampian K3 L tutur bahasa ke karyawan dan Subkontraktor yang baik
2.Dengan himbauan / kampanye melalui spanduk-spanduk atau dengan Safety Signs
3. Safety Meeting , Safety Brifing Morning
4.Safety Patrol

Hints: (Please provide)/ Lampirkan

 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 3 dari 23

 HSE policy
Evidence of communication (distribution list, display on bulletin board, email or leter announcement, etc
Berikan bukti dari Kebijakan K3L yang sudah dibuat dan dikomunikasikan melalui email, pemberitahuan
atau dengan media lain.
SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCE, STANDARD AND DOCUMENTATION
SEKSI 3: ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
3.1. Organization – Role & Responsibility
3.1. Organisasi – Peran & Tanggungjawab :
a) Provide company’s organization chart? Is there HSE role & responsibility in all functions? Is there
dedicated HSE function in your organization? Provide the organization chart and job description of
every function.
a) Berikan struktur organisasi perusahaan. Apakah ada peran & tanggungjawab K3L di semua fungsi?
Apakah ada fungsi K3L khusus di organisasi Anda? Berikan struktur organisasi perusahaan dan job
description (uraian tugas) setiap fungsi.
Jawab :

Peran Wewenang dan Tanggung Jawab

Ketua 1. Menentukan dan memutuskan Kebijakan Tanggap Darurat Perusahaan

2. Mengajukan anggaran dana yang berkaitan dengan sarana dan

prasarana tanggap darurat Perusahaan.

3. Mengundang partisipasi seluruh karyawan untuk melangsungkan

latihan tanggap darurat di lingkungan Perusahaan.

4. Menjadwalkan pertemuan rutin maupun nonrutin Unit Tanggap

Darurat.

5. Menyusun perencanaan pemulihan keadaan darurat perusahaan.

Sekretaris 1. Membuat laporan kinerja Unit Tanggap Darurat.

2. Melakukan pemantauan kebutuhan dan perawatan sarana dan

prasarana tanggap darurat Perusahaan.

3. Melaksanakan kerja sama dengan pihak terkait yang berkaitan dengan

tanggap darurat Perusahaan.

Koordinator 1. Mengoordinasi kinerja semua regu Unit Tanggap Darurat.

Regu 1. Melangsungkan pemadaman kebakaran menggunakan semua sarana

Pemadam pemadam api di lingkungan Perusahaan secara aman, selamat dan

 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 4 dari 23

Kebakaran efektif.

b) Have you implemented reward & recognition program in relation with HSE (e.g. annual appraisal,
HSE incentive, best anomaly reporting, etc)? Provide evidence.
b) Apakah Anda telah melaksanakan program penganugerahan & penghargaan sehubungan
dengan K3L (misalnya penilaian tahunan, insentif K3L, pelaporan situasi/tindakan tidak aman
terbaik, dsb)? Berikan bukti.
Jawab :

Saat ini belum kami lakukan seiring dengan proses perbaikan/pemutakhiran yang sedang kami
lakukan.

Hints: (Please provide)

 HSE meeting program and schedule at all level
 Evidence of implementation (minutes of meeting, atendance list, presentation material
Berikan bukti dari program Rapat K3L dan jadwal pelaksanaannya, serta bukti implementasinya melalui
foto, daftar hadir, penilaian tahunan, insentif K3L, pelaporan situasi/tindakan tidak aman terbaik, dsb)
3.2. Competency and Training of Manager/Supervisor/Senior Site Staf
3.2. Kompetensi dan Pelatihan Manajer/Supervisor/Staf Senior Lapangan
a) Describe the HSE training need analysis (matrix) for all function within organization? What is
your plan to fulfil the need? Provide Standard Operating Procedure (SOP) Competency
Development (Training), HSE Training Matrix, and HSE Training Plan.
a) Uraikan analisa (maktriks) kebutuhan pelatihan K3L untuk semua fungsi dalam organisasi. Apa
rencana Anda untuk memenuhi kebutuhan tersebut? Berikan Prosedur Pengembangan
(Pelatihan) Kompetensi, Matriks Pelatihan K3L, dan Rencana Pelatihan K3L.
Jawab :

Belum ada matriks kebutuhan training yang menyangkut keseluruhan semua fungsi organisasi.

b) What is the HSE Training required for managers / supervisors with respect to conducting the
work comply with HSE requirements?
Provide curriculum vitae of manager / supervisor and training record of managers /
supervisors.
b) Pelatihan K3L apa yang diperlukan untuk para manajer/supervisor sehubungan dengan
pelaksanaan kerja yang memenuhi persyaratan K3L?
Berikan curriculum vitae manajer/supervisor dan data pelatihan manajer/supervisor.
Jawab :

1. Training dasar pelaksanaan K3L.

 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 5 dari 23

2. Penanganan kebakaran
3. Kesehatan Kerja

Hints: (Please provide)/Target

 HSE training program for staff/Program pelatihan untuk staff
 HSE Training matrix for staff (training matrix is training requirement for each position)/ Matriks
pelatihan untuk staff
 HSE training record for all staff related to the work/bukti atau daftar rekam pelatihan

3.3. Kompetensi dan Pelatihan K3L Umum

a) What arrangement does your company have to ensure new employee (new recruit, rotational
personnel, subcontractor) have basic HSE knowledge (policy, specific hazard related to work
activity, emergency response, etc)?
Provide evidence New Employee Orientation Program (Induction).
a) Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
(karyawan yang baru diterima, karyawan rotasi, subkontraktor) mempunyai pengetahuan K3L
dasar (kebijakan, bahaya spesifik yang terkait dengan kegiatan kerja, tanggap darurat, dsb)?
Berikan bukti Program Orientasi (Induksi) Karyawan Baru.
Jawab :
1.Induction untuk karyawan baru,sub cont , dengan penggunaan APD yang baik dan benar
disaat bekerja
2. Terlampir SOP Safety Induction

b) What training do you provide to ensure that respective employees are aware regarding
company’s procedures (requirements)?
Provide evidence training to respective personnel related to safe working practice on
operational procedure and orientation program.
b) Pelatihan apa yang Anda berikan untuk memastikan bahwa para karyawan yang terkait
mengetahui prosedur (ketentuan) perusahaan?
Berikan bukti pelatihan untuk masing-masing karyawan yang terkait dengan praktek kerja
aman pada prosedur operasi dan program orientasi.
Jawab :
1.Disaat menggunakan mesin gerinda pekerja harus menggunakan kaca mata
2.Disaat mengamplas harus menggunakan masker dan kaca mata

Hints: (Please provide)/Lampirkan

 HSE training program for existing and new employee/Program Pelatihan untuk karyawan baru
 Orientation materials (booklet, hand out, etc), Bukti material orientasi yang diberikan
 HSE Handbook (outlines, explains and demonstrates new employee's job)
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 6 dari 23

3.4. Specialized Training

3.4. Pelatihan Khusus
What kind of specialized training required for your organization to manage the potential hazard? Is
it part of training matrix and plan? Provide evidence certificate of specialized training (e.g. crane
operator, scaffolder, radioactive personnel, welding inspector, etc).

Jenis pelatihan khusus apa yang diperlukan oleh organisasi Anda untuk mengendalikan bahaya yang
potensial? Apakah ini bagian dari matriks dan rencana pelatihan? Berikan bukti sertifikat pelatihan
khusus (misalnya operator crane, juru perancah, pekerja radioaktif, pemeriksa pengelasan, dsb).
Jawab :

Training yang dibutuhkan adalah Operator / teknisi / ahli K3.

3.5. HSE Qualified Staf

3.5. Staf yang Memenuhi Syarat K3L
What is the qualification of your HSE function (HSE Officer / Coordinator / Manager)? Is it
covering H, S & E trainings?
Provide curriculum vitae of HSE Officer / Coordinator / Manager and certificate.

Apa kualifikasi fungsi K3L (Pejabat/Koordinator/Manajer K3L) Anda? Apakah ini mencakup
Pelatihan K3L?
Berikan curriculum vitae Pejabat/Koordinator/Manajer K3L dan sertifikat.
Jawab :

*Ahli K3 Umum
Hints: (Please provide)/Sasaran
 HSE specialized training program, including retraining period (e.g.AK3U, AK3 Migas, radioactive,
asbestos, explosive, diving, etc) /Berikan spesifik training (AK3U, AK3 Migas dll)
 List of qualified HSE professional employee / Berikan daftar nama karyawan HSE profesional
3.6. Assessment of Subcontractor
3.6. Penilaian Subkontraktor
a) Do you have subcontractor? Yes □ No □
If yes, provide the name of major sub-contractor and their work
services.
If No, skip question 3.6. b – d.
a) Anda memiliki subkontraktor? Ya □ Tidak □
Jika Ya, berikan nama subkontraktor utama dan jasa kerja mereka.
Jika Tidak, lewati pertanyaan 3.6. b – d.
Jawab :

Tidak punya
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 7 dari 23

b) How do you assess the subcontractor during selection process?

Provide Standard Operating Procedure (SOP) Subcontractor Management, evidence
assessment of subcontractor related with HSE requirement
(e.g. HSE commitment / policy, HSE competency of personnel, operational procedure, etc).
b) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu proses seleksi? Berikan Prosedur
Manajemen Subkontraktor, bukti penilaian subkontraktor yang terkait dengan ketentuan K3L
(misalnya komitmen/kebijakan K3L, kompetensi K3L karyawan, prosedur operasi, dsb).
Jawab :
Terlampir SOP Persyaratan Kontraktor.
c) How do you assess your subcontractor during or after work of services performed by your
subcontractor?
Provide assessment of subcontractor during work execution or at the end of contract.
c) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu atau setelah pelaksanaan jasa oleh
subkontraktor Anda?
Berikan penilaian subkontraktor pada waktu pelaksanaan pekerjaan atau pada akhir kontrak.
Jawab :
*Dengan menggunakan checklist penilaian sub kontraktor
d) Have you described HSE requirement in contract document with your subcontractor?
d) Apakah Anda menguraikan ketentuan K3L dalam dokumen kontrak dengan subkontraktor?
Jawab :
Ya

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Assessment program and standard for subcontractor/ Program seleksi vendor berikut prosedurnya
Records/reports of assessment (e.g. pre qualification) and performance monitoring (e.g. work in progress
audit) results/ Berikan bukti pelaksanaannya
3.7. Regulation and Standard
3.7. Peraturan dan Standar
a) How do you identify applicable regulation and standard in relation with your activities?
Provide SOP identification & evaluation of applicable regulation and standard.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi peraturan dan standar yang berlaku sehubungan dengan
kegiatan Anda?
Berikan Prosedur identifikasi & evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.
Jawab :
Terlampir Daftar Peraturan Perundangan

Untuk mengidentifikasi peraturan dan standard yang berlaku adalah dengan study banding dan
mengikuti forum – forum K3 di luar perusahaan serta dengan audit berkala. Prosedur dan
evluasinya berdasar kepada SMK3 yang masih berlaku di perusahaan.
b) How do you ensure your company complies with applicable regulation and standard?
Provide list of identification and evaluation status of applicable regulation and
standard.
b) Bagaimana Anda memastikan bahwa perusahaan anda mematuhi peraturan dan standar
yang berlaku?
Berikan daftar status identifikasi dan evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.
Jawab :
*Dengan evaluasi secara berkala setiap peraturan perundangan dan standar yang berlaku

Dengan metode pengukuran pro aktif dan pengukuran reaktif.

 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 8 dari 23

c) Have you disseminated and updated the applicable regulation and standard?
Provide evidence dissemination of regulation & standard.
c) Sudahkah Anda mensosialisasikan dan memutakhirkan peraturan dan standar yang berlaku.
Berikan bukti sosialisasi peraturan dan standar.
Jawab :

Belum dilakukan karena masih dalam proses pemutakhiran.

Hints: (Please provide)/Sasaran

 List of HSE regulations and standards and its references (e.g. local, global industry regulatory
standard)/Berikan bukti daftar perundang-undangan serta referensi yang digunakan oleh
perusahaan baik lokal, internasional dan nasional.
SECTION 4: HAZARD AND EFFECT MANAGEMENT
SEKSI 4: PENGENDALIAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Hazard Identification and Risk Assessment
4.1. Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko
a) How do you identify the hazard, assess and control the risk of your work activity?
Provide Standard Operating Procedure (SOP) hazard identification and risk assessment (HIRA)
and its implementation (related to the work to be performed). HIRA shall cover Health, Safety
and Environment aspects.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi bahaya, menilai dan mengendalikan risiko aktivitas kerja
Anda?
Berikan Prosedur identifikasi bahaya & penilaian risiko (hazard identification & risk assessment –
HIRA) dan implementasinya (yang terkait dengan pekerjaan yang harus dilakukan). HIRA harus
mencakup aspek Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan.
Jawab :
a) *Pekerja harus menggunakan APD sesuai dengan bidang pekerjaannya
*Area kerja harus benar-benar aman dan bersih
*Terlampir SOP Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko

b) Have you communicated the HIRA to the respective personnel? Provide the evidence.
b) Sudahkah Anda mengkomunikasikan HIRA kepada karyawan yang terkait? Berikan buktinya.
Jawab :

HIRA dikomunikasikan terus menerus melalui forum safety meeting setiap bulannya.

Hints: (Please provide)/Sasaran

 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 9 dari 23

 Hazards and effects management procedure/guideline /berikan prosedur HIRA

Sample of HSE hazards and effects management implementation (e.g. record of risk assessments: JSA,
HAZID, HAZOP, HAZAN, QRA, etc)/Berikan contoh HIRA/HAZOP/JSA dll
4.2. Exposures to Employee
4.2. Paparan terhadap Karyawan
What systems are in place to monitor or measure the exposure of your employee to chemical or
physical hazards? Provide evidence of monitoring or measurement of workplace.
(e.g. noise, lighting, temperature, volatile organic compound, etc).

Sistem apa yang diterapkan untuk memantau atau mengukur paparan karyawan Anda terhadap
bahaya bahan kimia atau fisika? Berikan bukti pemantauan atau pengukuran tempat kerja.
(misalnya kebisingan, lampu penerangan, suhu, senyawa organik yang mudah menguap, dsb)
Jawab :
4.2 * Kebisingan disaat menggunakan alat gerinda pekerja harus menggunakan earplug
* Lampu Penerangan disaat kerja malam hari loading unloading
* Perlu melakukan pengukuran terhadap lingkungan jerja

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Communication mechanism (e.g. email, orientation, notice board, safety sign, etc) to the
workforce of the major hazards that they are likely to be exposed/Berikan bukti metode
komunikasi Bahaya.
Result/report of hazards exposure monitoring (Chemical, physical and biological hazards such as noise,
radiation, vapors, fumes, temperature extremes etc.)/ berikan hasil/laporan terkait pemantauan bahaya.
4.3. Control of Potential Hazards
4.3. Pengendalian Bahaya yang Potensial
b) How is your employees advised on potential hazards encountered in the course of their work
(e.g. work permit, lock out tag out, hazard sign/line, MSDS – Material Safety Data Sheet, HSE
Talk / Toolbox Meeting, etc)?
a) Bagaimana caranya para karyawan Anda diberitahu mengenai bahaya yang potensial yang
ditemui dalam pelaksanaan pekerjaan mereka (misalnya izin kerja, pemasangan gembok/tag,
tanda/garis bahaya, MSDS, Ceramah K3L/Diskusi Kerja, dsb)?
Jawab :

Karyawan disosialisikan dalam forum – forum rapat dan briefing/safety talk setiap harinya.
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 10 dari 23

b) What is your action to control the potential hazards encountered in the course of their work?
Provide evidence: substitution, engineering, administrative, or PPE provision to control the
hazard, etc.
b) Apa tindakan Anda untuk mengendalikan bahaya yang potensial yang ditemui dalam
pelaksanaan pekerjaan mereka? Berikan bukti: penggantian, engineering, administratif, atau
penyediaan APD (alat pelindung diri) untuk mengendalikan bahaya.
Jawab :
b). Perusahaan menyediakan APD lengkap sesuai bidang pekerjaannya

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Hazard Communication program (Chemical, physical and biological hazards such as noise,
radiation, vapors, fumes, temperature extremes etc.)
 Database of potential hazards properties (e.g. MSDS, etc)/Berikan Daftar bahaya yang sudah
dikelompokan berdasarkan tingkat keparahannya.

4.4. Personnel Protective Equipment (PPE)

4.4. Alat Pelindung Diri (APD)
a) Please provide a list (matrix) of the PPE used for the scope of work and its specification.
b) Harap berikan daftar (matriks) APD yang dipakai untuk lingkup pekerjaan dan spesifikasinya.
Jawab :
a). Helm Standar Proyek , Safety Gogle , Masker , Earplug , Sarung tangan , Body Harness
Sepatu Safety , Seragam Kerja
*Terlampir matriks penggunaan APD

b) What is your procedure to ensure PPE used by employees comply with standard specification?
Provide SOP PPE covering procurement, standard specification, dissemination, stock,
inspection, etc.
b) Apa prosedur Anda untuk memastikan bahwa APD yang dipakai oleh para karyawan
memenuhi spesifikasi baku? Berikan Prosedur APD yang mencakup pembelian, spesifikasi
baku, sosialisasi, persediaan, pemeriksaan, dsb.
Jawab :
b). SOP Penggunaan APD

c) Do you provide training on how to use PPE? Provide evidence of the training and the content.
c) Apakah Anda menyelenggarakan pelatihan mengenai cara memakai APD? Berikan bukti
pelatihan tersebut dan isinya.
Jawab :
c). Pelatihan cara memakai APD , penggunaan Helm yang benar , Body Harnes disaat kerja
diketinggian

d) Do you have a program for inspection and maintenance of PPE?

d) Apakah anda mempunyai program untuk pemeriksaan dan perawatan APD?
Jawab :
d). Program pemeriksaan perawatan APD , Seperti Safety Shoes mendapatkan penggantiannya
satu tahun satu kali, sarung tangan satu minggu satu kali, Masker 3 bulan satu kali ,
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 11 dari 23

Hints: (Please provide)/sasaran

 List of PPE as company standard/ Daftar standar APD yang dipakai
 PPE procedure/ berikan prosedur APD
 PPE inspection records/ Berikan bukti inspeksi APD
 PPE inventory and training records/Berikan bukti stok APD

4.5. Environmental Management

4.5. Pengelolaan Lingkungan
a) What system are place for identification, classification, minimization and disposal of waste?
Does the system inline with applicable regulation?
Provide SOP waste management.
a) Sistem apa yang diterapkan untuk identifikasi, klasifikasi, minimisasi dan pembuangan limbah?
Apakah sistem tersebut selaras dengan peraturan yang berlaku? Berikan Prosedur pengelolaan
limbah.
Jawab :
a). Limbah di kumpulkan di suatu tempat, adapun limbah nya sudah penuh, limbah dibuang
keluar dengan cara diangkut oleh pihak ketiga

b) Have you disposed hazardous waste to authorized party?

Provide manifest of hazardous waste disposal.
b) Apakah Anda membuang limbah berbahaya ke pihak yang berwenang?
Berikan manifest pembuangan limbah berbahaya.
Jawab :
b). Di Tempat kami tidak ada limbah yang berbahaya

c) Who is the person in charge for coordinating environment mater and what is his experience?
Provide evidence of environment training of the person in charge.
c) Siapa yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan apa
pengalamannya?
Berikan bukti pelatihan lingkungan orang yang berwenang tersebut.
Jawab :
c). Yang berwenang mengkoordinasikan masalah lingkungan, personil K3L dan
Timnya

d) What is your equipment related to environmental maters?

Provide details.
d) Apa peralatan Anda yang terkait dengan masalah lingkungan?
Berikan rincian.
Jawab :
d). Alat yang terkait : Loader , Forklift , Gerobak , Skop , Sapu lidi

e) What is your system for spill management (covering clean up and reporting)?
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 12 dari 23

Provide the SOP.

e) Apa sistem Anda untuk pengendalian tumpahan (yang mencakup pembersihan dan
pelaporan?
Berikan Prosedur.
Jawab :

Tidak ada

f) Provide the number of accidents resulting in environmental damage in the amount greater
than USD 50,000 for the last 24 months. Atach copies of any governmental reports
submited.
f) Berikan jumlah kecelakaan yang diakibatkan oleh kerusakan lingkungan yang bernilai lebih
tinggi dari USD 50.000 selama 24 bulan terakhir. Lampirkan salinan laporan pemerintah yang
diserahkan.
Jawab :
f). Tidak ada

Hints: (Please provide)

 Company waste management procedure/system/Berikan contoh prosedur pengendalian sampah
yang ada diperusahaan anda (UKL-UPL, Daftar Perundang-undangan, Kampanye Lingkungan, dll)
 Evidence implementation of waste management system (waste identification/classification, waste
matrix, waste manifest/record)/ Berikan contoh identifikasi analisa dampak lingkungan.

4.6. Industrial Hygiene

4.6. Hygiene Industrial
a) What is your system to measure the degree of medical fitness of workforce? Does it comply
with regulation?
Provide SOP Medical Check Up (MCU) covering pre employment, periodic and
specific employment.
a) Apa sistem Anda untuk mengukur tingkat kebugaran medis tenaga kerja? Apakah sistem
tersebut mematuhi peraturan?
Berikan Prosedur Pemeriksaan Kesehatan yang mencakup sebelum terjalinnya hubungan
kerja, hubungan kerja berkala dan khusus.
Jawab :
Dengan Medical Checkup Rutin
*Terlampir SOP Pemerik

b) How do you monitor the medical fitness of workforce? Who is person in charge to monitor it?
Does the doctor who performs MCU assessment have valid certificate from government?
Provide list of MCU of workforce and example of MCU result.
b) Bagaimana Anda memantau kebugaran medis tenaga kerja? Siapa yang berwenang untuk
memantaunya? Apakah dokter yang melakukan Pemeriksaan Kesehatan memiliki sertifikat
yang berlaku dari pemerintah?
Berikan daftar Pemeriksaan Kesehatan tenaga kerja dan contoh hasil Pemeriksaan Kesehatan.
Jawab :
b). General cekup secara keseluruhan pekerja, Perusahaan bekerja sama dengan RS maupun lab
eksternal dimana dokter dan tim yang lainnya datangi ke tempat kerja, adapun hasil
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 13 dari 23

pemeriksaannya di serahkan ke HRD

c) Describe the health insurance for your workforce? Provide evidence of your health insurance
provider (e.g. BPJS, membership of workforce, etc).
c) Uraikan asuransi kesehatan untuk tenaga kerja Anda. Berikan bukti perusahaan asuransi
kesehatan Anda (misalnya BPJS, keanggotaan tenaga kerja, dsb)
Jawab :
c). Asuransi BPJS Kesehatan untuk berobat Jalan, adapun untuk berobat rawat inap
menggunakan Asuransi AXA Mandiri

d) What is your arrangement to maintain the housekeeping and hygiene of work place?
Provide evidence of housekeeping and hygiene inspection record.
e) Apa pengaturan Anda untuk menjaga kebersihan & kerapian dan hygiene tempat kerja?
Berikan bukti data pemeriksaan kebersihan & kerapian dan hygiene.
Jawab :
e). Cara pengaturannya kebersihan area kerja dibersihkan setiap hari dengan menyapu
adapun yang lainnya seperti saluran air , pembersihan spanduk , endapan air semen
melihat kondisi kotorannya minimal terjadwal 2 bulan sekali di kembalikan bersihnya

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Industrial Hygiene program (e.g. Respiratory protection, noise protection, ergonomic, indoor air
quality control, illumination control, house keeping, personal hygiene)
 Evidence of health hazards identification (monitoring results, e.g.: noise measurement,
illumination level, etc) and control mechanism (e.g. providing PPE, providing appropriate tools for
manual handling, shift control duration, providing barriers, etc)

4.7. Drugs and Alcohol

4.7. Obat-Obatan dan Alkohol
What is your policy for drugs and alcohol abuse? Do you have system to monitor the
implementation of drugs & alcohol policy (pre employment and random test)?
Provide policy and the test.

Apa kebijakan Anda untuk penyalahgunaan obat-obatan dan alkohol? Apakah Anda memiliki
sistem untuk memantau implementasi kebijakan obat-obatan dan alkohol (pemeriksaan sebelum
diterima sebagai pegawai dan pemeriksaan acak)?
Berikan kebijakan dan pemeriksaan.
Jawab :
Terlampir SOP Kebijakan Obat-Obatan terlarang dan alkohol

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Drugs and alcohol policy
 Evidence of communication (distribution list, display on bulletin board, email or leter
announcement, etc)
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 14 dari 23

 Drugs and alcohol program (e.g. random check)

SECTION 5: HSE AND OPERATION PROCEDURES
SEKSI 5: PROSEDUR K3L DAN PROSEDUR OPERASI
5.1. HSE and Operation Procedures
5.1. Prosedur K3L dan Operasi
a) What is your HSE Manual and Procedures? Provide HSE Manual including list of procedures.
a) Apa Pedoman dan Prosedur K3L Anda? Berikan Pedoman K3L termasuk daftar prosedur.
Jawab :

*Terlampir SOP Prosedur alat berat

b) What is your Operational Procedures? Does it cover all potential hazards of operation (incl.
HSE aspects)? Provide list of Operational procedures (e.g. scaffolding erection &
dismantling, lifting operation, crane operation, welding, pressurised cylinders, excavation,
etc).
b) Apa Prosedur Operasi Anda? Apakah prosedur tersebut mencakup semua bahaya potensial
operasi (termasuk aspek K3L)? Berikan daftar Prosedur Operasi (misalnya pendirian &
pembongkaran perancah, operasi pengangkatan, operasi crane, pengelasan, silinder
bertekanan, penggalian, dsb).
Jawab :
*prosedur pengoperasian overhead crane, gerinda, mesin las.

c) How do you ensure the implementation of HSE and Operation Procedures on site?
c) Bagaimana Anda memastikan implementasi Prosedur K3L dan Operasi di lapangan?
Jawab :
*Dengan melakukan monitoring oleh safety officer project dan visit site proyek di lapangan

d) What is your system to ensure HSE and Operation Procedures approved by management, up
to date (maintained) and disseminated to all employees?
d) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa Prosedur K3L dan Operasi yang telah disetujui
oleh manajemen mutakhir (dijaga kemutakhirannya) dan disosialisasikan kepada semua
karyawan?
Jawab :

*Dengan menggunakan prosedur pengendalian dokumen

Hints: (Please provide)/sasaran
 HSE and Operations procedures manuals/ Berikan contoh HSE Manual perusahaan anda.
HSE Document control procedure (e.g. system for updating and dissemination to employees)
5.2. Equipment Control and Maintenance
5.2. Pengendalian dan Perawatan Peralatan
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 15 dari 23

a) How do you ensure that your facilities/equipments are maintained properly?

Provide schedule and evidence of preventive maintenance (including emergency equipment).
a) Bagaimana Anda memastikan bahwa fasilitas/peralatan anda dirawat dengan benar?
Berikan jadwal dan bukti perawatan preventif (termasuk peralatan darurat).
Jawab :

*Dengan melaksanakan inspeksi alat berat (tim maintenance)

b) What is your system to ensure special equipment certified by authorized party?
Provide list of equipment certification and example of certificate.
b) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa peralatan khusus disertifikasi oleh pihak yang
berwenang?
Berikan daftar sertifikasi peralatan dan contoh sertifikat.
Jawab :

*SILO tower crane 6 ton, gantry crane 5 ton, overhead crane single girder 3.2 ton 6 ton dan 8 ton,
overhead crane double girder 6.3 ton, instalasi listrik, dan instalasi penyalur petir
*Terlampir contoh sertifikat
c) What is your system to ensure measurement equipment calibrated internally or by authorized
party? Provide list of equipment calibration and example of calibration.
c) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa alat ukur dikalibrasi secara internal atau oleh
pihak yang berwenang? Berikan daftar kalibrasi peralatan dan contoh kalibrasi.
Jawab :
* Melakukan inspeksi terhadap alat ukur dan menjadwalkan kalibrasi secara berkala

Hints: (Please provide)/Sasaran

 Equipment inspection/certification and maintenance program /Berikan rencana program inspeksi
 Evidence of third party inspection/certification /Berikan contoh kerjasama inspeksi dengan pihak
ketiga
 Evidence of equipment inspection records (internal) and follow up / Berikan hasil inspeksi

5.3. Transport Safety Management

5.3. Manajemen Keselamatan Pengangkutan
What arrangement does your company have for transport incidents prevention?
Provide procedure transport safety management and its implementation (pre use check,
maintenance, defensive driving training, etc).

Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan pengangkutan?
Berikan prosedur manajemen kecelakaan pengangkutan dan implementasinya (pemeriksaan
sebelum penggunaan, perawatan, pelatihan mengemudi aman, dsb).
Jawab :

*Pemeriksaan kelayakan alat transportasi, perawatan alat transportasi secara berkala dan training
safety driving kepada para driver truk/mobil transportasi
Hints: (Please provide)/sasaran
 Land transportation procedure /berikan sistem transp[ortasi prosedur
Evidence of implementation (e.g. drivers training, vehicle inspection and maintenance, vehicle incident
prevention program, etc)
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 16 dari 23

SECTION 6: IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING

SEKSI 6: PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN PELAKSANAAN
6.1. HSE Objective, Target & Program
6.1. Tujuan, Target & Program K3L
a) What are your HSE Objective & Target? Who has approved the objective & target?
Provide evidence of corporate HSE Objective & Target.
a) Apa Tujuan & Target K3L Anda? Siapa yang telah menyetujui tujuan & target?
Berikan bukti Tujuan & Target K3L korporat.
Jawab :
a). Tujuan & Target : ZERO Accident untuk semua pekerja , mendisiplinkan semua pekerja
dengan menggunakan APD dengan baik dan benar

b) What are your HSE Program / Plan to achieve your objective & target? Who has approved the
program? Provide evidence of corporate HSE Program / Plan.
b) Apa Program/Rencana K3L Anda untuk mencapai tujuan & target Anda? Siapa yang telah
menyetujui program tersebut? Berikan bukti Program/Rencana K3L korporat.
Jawab :

*Terlampir Program HSE. Yang menyetujui program top management

c) How do you cascade your HSE Objective, Target & Program to all of function within your
organization? Are all functions involved in achieving HSE Objective, Target & Program?
c) Bagaimana Anda menyebarkan Tujuan, Target & Program K3L anda ke semua fungsi dalam
organisasi anda? Apakah semua fungsi terlibat dalam mencapai Tujuan, Target & Program K3L?
Jawab :
c). Menyebarkan tujuan dan target, dengan berpatroli penggunaan APD, lingkungan bersih,
alat angkat yang baik, aman

d) How do you monitor and review your HSE Objective, Target & Program? By whom?
Provide evidence of HSE Objective, Target & Program monitoring & review e.g. minutes
of meeting, achievement/progress report.
d) Bagaimana Anda memantau dan menelaah Tujuan, Target & Program K3L Anda? Oleh siapa?
Berikan bukti pemantauan & telaahan Tujuan, Target & Program K3L, misalnya notulen rapat,
laporan pencapaian/kemajuan.
Jawab :
*Dengan menggunakan HSE monitoring checklist

Hints: (Please provide)

 Company HSE performance monitoring system (e.g. procedure, man hours recording system,
incidents count and analysis, HSE performance reward program, etc)
Evidence of HSE performance recognition from clients
6.2. HSE Communication and Meeting
6.2. Komunikasi dan Rapat K3L
a. How do you organize HSE Communication and Meetings (covering the frequency, atendant
and topic)? Does it cover from Top Management level up to work force onsite?
Please provide SOP.
a. Bagaimana Anda menyelanggarakan Komunikasi dan Rapat K3L (yang mencakup frekwensi,
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 17 dari 23

peserta dan topik)? Apakah itu mencakup tingkat Top Management sampai tingkat tenaga kerja
di lapangan? Harap berikan Prosedur.
Jawab :
*Terlampir prosedur komunikasi K3

b. How do you cascade (up and down) the HSE information through the communication & meeting?
Please the evidence (MoM, list of atendance, HSE Talk / Toolbox Talk, etc).
b. Bagaimana Anda menyebarkan (ke atas dan ke bawah) informasi K3L melalui komunikasi &
rapat? Harap berikan bukti (notulen rapat, daftar hadir, Ceramah K3L/Diskusi Kerja, dsb).
Jawab :
*Menggunakan media presentasi pada saat rapat, papan informasi, maupun media lain yang
relevan dan efektif

c) How do you follow up all action plans coming from the meeting?
Please the evidence (linkage between previous MoM and the next MoM).
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rencana tindakan yang datang dari rapat?
Harap berikan bukti (hubungan antara notulen rapat sebelumnya dengan notulen rapat
berikutnya).
Jawab :
*Menggunakan notulen rapat sebelumnya dan berikutnya, tindakan korektif apa saja yang
sudah dilakukan

d) Is there any campaign of specific hazard related to operational activities or H, S or E Events?

Provide evidence HSE awareness campaign (e.g. World Safety Day, OHS month event, world
environmental day, etc).
d) Apakah ada kampanye bahaya khusus yang terkait dengan kegiatan operasi atau Kejadian K3L?
Berikan bukti kampanye peduli K3L (misalnya Hari Keselamatan Kerja Dunia, acara bulan K3, hari
lingkungan dunia, dsb).
Jawab :
*Kampanye bulan k3 nasional (14 Januari 2019 – 19 Februari 2019)

e) Do you have tools / media to communicate HSE aspects internally?

Provide evidence HSE Notice Board, Bulletin, Intranet, Booklet, etc.
e) Apakah Anda mempunyai alat/media untuk mengkomunikasikan aspek-aspek K3L secara
internal? Berikan bukti Papan Pemberitahuan K3L, Buletin, Intranet, Buku Saku, dsb).
Jawab :
e). Papan pemberitahuan dan media Wa

6.3. HSE Statistic Performance

6.3. Kinerja Statistik K3L
a) Do you maintain the records of your incidents (statistic) for the last three years?
Yes □ No □
If Yes, please provide the following record for each year: Fatality, Lost Time Injury (LTI),
Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment Case (MTC), First Aid Case (FAC), Fatal
Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total Recordable Incident Rate (TRIR),
and Anomaly.

Please provide formal definitions of the above mentioned terms in your company.
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 18 dari 23

Do you classify the incidents occurred based on severity level (matrix)? Provide the evidence.

a) Apakah Anda menyimpan data kejadian (statistik) Anda untuk tiga tahun terakhir?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, harap berikan data berikut ini untuk setiap tahun: Fatality, Lost Time Injury (LTI),
Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment Case (MTC), First Aid Case (FAC), Fatal
Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total Recordable Incident Rate (TRIR),
dan Anomaly.

Harap berikan definisi formal istilah-istilah yang disebutkan di atas di perusahaan Anda.
Apakah Anda mengklasifikasikan kejadian yang terjadi berdasarkan pada tingkat keparahan
(matriks)? Berikan bukti.
Jawab :

Tidak ada

b) How is health performance recorded? E.g. occupational illness.

b) Bagaimana kinerja kesehatan dicatat? Misalnya sakit kerja.
Jawab :

*Sakit kerja dilaporkan kepada HRD sebelum diteruskan kepada petugas K3 terkait.

c) How is environmental performance recorded? E.g. environmental spill, energy efficiency, etc.
c) Bagaimana kinerja lingkungan dicatat? Misalnya tumpahan lingkungan, efisiensi energi, dsb.
Jawab :
*Kinerja lingkungan dicatat secara rutin dan berkala dengan menggunakan indicator-indikator
yang ada seperti kecelakaan lingkungan, limbah B3 yang dihasilkan, dsb.

d) How often is the HSE statistic performance reviewed? By whom?

d) Berapa sering kinerja statistik K3L ditelaah? Oleh siapa?
Jawab :
*Per 3 bulan sekali di review oleh top management/direksi

Hints: (Please provide)/sasaran

 Injury rate (latest year injury rate comparison to contractor’s three preceding years average) with
reference to national and or international standard (e.g. Depnaker, OSHA, ANSI, etc)/ Berikan
contoh kesimpulan statistik HSE
6.4. Statutory Incident, Improvement Requirement and Prohibition Notice
6.4. Kejadian
a) Has your company ever obtained any prohibition notices due to H, S or E incidents from
regulatory body in the last 3 years?
Yes □ No □
If Yes, please give details.

a) Apakah perusahaan Anda pernah menerima pemberitahuan larangan karena kejadian K3L dari
instansi pemerintah dalam waktu 3 tahun terakhir ini?
Ya □ Tidak □
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 19 dari 23

Jika Ya, harap berikan rincian.

Jawab :
A). Tidak

b) Is there any fatality, major pollution (e.g. spill) or LTI occurred in your company for the last 3
years?
b) Apakah ada kecelakaan fatal, polusi besar (misalnya tumpahan) atau LTI yang terjadi di
perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir ini?
Jawab :
Tidak ada
c) How is the trend of your HSE statistic performance? Is it improving?
c) Bagaimana trend kinerja statistik K3L Anda? Ada peningkatan?
Jawab :

Ya, meningkat.
NOTE: If auditor gets evidence that contractor hide any incident, the score of point
6.3 and 6.4 will be automatically zero!!!

CATATAN: Jika auditor mendapatkan bukti bahwa kontraktor menyembunyikan kejadian,

nilai point 6.3 dan 6.4 secara otomatis akan menjadi GUGUR!!!

Hints: (Please provide)/sasaran

 Leter received from regulatory body regarding major incident in the last five years
 Record of incident case occurred in your company

6.5. Incident Investigation and Reporting

6.5. Investigasi dan Pelaporan Kejadian
a) What is your arrangement to investigate, report and follow-up of incident? Including
investigation method, severity matrix.
Provide procedure investigation, reporting of incident and follow up.
a) Apa pengaturan Anda untuk menyelidiki, melaporkan dan menindaklanjuti kejadian?
Termasuk metode investigasi, matriks keparahan.
Berikan prosedur investigasi, pelaporan kejadian dan tindak-lanjut.
Jawab :
Terlampir SOP Investigasi Kecelakaan Kerja

b) Please provide copies of incident investigation and reporting for the last 12 months.
b) Harap berikan salinan investigasi dan pelaporan kejadian selama 12 bulan terakhir.
Jawab :

c) How do you report the incident to your management? How do you communicate finding /
feedback related to the incident to your work force?
Provide evidence communication of finding / feedback related to incident (internal or
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 20 dari 23

other company’s incident).

c) Bagaimana Anda melaporkan kejadian kepada manajemen Anda? Bagaimana Anda
mengkomunikasikan penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian kepada tenaga kerja
Anda? Berikan bukti komunikasi penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian (kejadian
internal atau kejadian lainnya dalam perusahaan).
Jawab :
c). Melaporkannya disaat pimpinan meeting dan dibahas oleh para pimpinan

d) Do you have trained investigation team? Provide the list / certificate.

d) Apakah Anda mempunyai tim investigasi yang terlatih? Berikan daftar/sertifikat.
Jawab :

Tidak punya
e) Do you have near miss or anomaly (unsafe action / unsafe condition) reporting system?
Provide the example of anomaly or near miss report implementation.
e) Apakah Anda mempunyai sistem pelaporan nyaris celaka atau situasi/tindakan tidak aman?
Berikan contoh implementasi laporan situasi/tindakan tidak aman atau nyaris celaka.
Jawab :
Terlampir form laporan kecelakaan kerja

Hints: (Please provide)/sasaran

 Incident reporting and investigation procedure/ Berikan contoh Investigasi Dan Pelaporan
Kecelakaan serta formulir
 Evidence of incident report and investigation result
 Evidence of incident investigation result/finding sharing (e.g. root cause and lesson sharing using
email, notice boards, etc)
Evidence of HSE performance improvement initiatives based on incident learning
SECTION 7: AUDIT, INSPECTION AND MANAGEMENT REVIEW
SEKSI 7: AUDIT, PEMERIKSAAN DAN KAJIAN MANAJEMEN
7.1. HSE Audit & Inspection
7.1. Audit & Pemeriksaan K3L
a) Do you have HSE Audit & Inspection procedure? Is it performed periodically? Provide procedure
HSE Audit & Inspection and HSE Audit & inspection report.
a) Apa Anda mempunyai prosedur Audit & Pemeriksaan K3L? Apakah ini dilakukan secara berkala?
Berikan prosedur Audit & Pemeriksaan K3L dan laporan Audit & Pemeriksaan K3L.
Jawab :
Ya, audit k3 dilakukan secara berkala min setahun sekali.
Terlampir Prosedur Audit K3L

b) Who is your qualified auditor? Provide CV or certificate of the auditor.

b) Siapa auditor yang memenuhi syarat diperusahaan anda? Berikan CV atau sertifikat auditor.
Jawab :
*Belum memiliki auditor yang tersertifikasi
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 21 dari 23

c) How do you follow up all recommendations related to HSE Audit & Inspection?
Provide evidence.
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rekomendasi yang terkait dengan Audit &
Pemeriksaan K3L? Berikan bukti.
Jawab :

Dengan form permintaan tindakan perbaikan ketidaksesuaian audit

Hints: (Please provide)/Sasaran
 Audit procedure
 Audit program and implementation (schedule, coverage, audit team, report and follow up, etc)

7.2. Management Review

7.2. Kajian Manajemen
a) Do you have management review system? Provide procedure management review.
a) Apakah Anda mempunyai sistem kajian manajemen? Berikan prosedur kajian manajemen.
Jawab :

Ya, terlampir prosedur tinjauan manajemen

b) Is the management review performed periodically? Is it chaired by Top Management? What is
the agenda of management review?
Provide evidence for the last 2 management reviews (MoM, list of atendance, etc).
b) Apakah kajian manajemen dilakukan secara berkala? Apakah kajian manajemen diketuai oleh
Top Management? Apa agenda kajian manajemen? Berikan bukti untuk 2 kajian manajemen
terakhir (notulen rapat, daftar hadir, dsb).
Jawab :

*Tinjauan manajemen dilakukan secara berkala minimal 1 tahun sekali, dan diketuai oleh Top
Management
SECTION 8: EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE
SEKSI 8: PROSEDUR TANGGAP DARURAT
a) What is your arrangement to manage your company’s preparedness in case of emergency
condition? Provide the procedure (covering: identification of emergency condition including at
client’s site, team, training, communication, emergency contact number, drill/exercise, etc).
a) Apa pengaturan Anda untuk menangani kesiapan perusahaan Anda jika terjadi keadaan darurat?
Berikan prosedur (yang mencakup: identifikasi keadaan darurat, termasuk di lokasi klien, tim,
pelatihan, komunikasi, nomor telpon kontak darurat, latihan, dsb).
Jawab :
*Terlampir prosedur tanggap gawat darurat

b) Is your emergency response team trained? Have you communicated the procedure to all
workforces? Provide evidence certificate and/or list of atendance.
b) Apakah tim tanggap darurat Anda terlatih? Sudahkah Anda mengkomunikasikan prosedur ke
semua tenaga kerja? Berikan bukti sertifikat dan/atau daftar hadir.
Jawab :

*Anggota tim tanggap darurat belum terlatih dan belum memiliki sertifikasi
c) Have you performed emergency drill/exercise periodically? After performing the drill, do you
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 22 dari 23

evaluate the effectiveness (facility, team, procedure)? Do you follow up the recommendation
related to the drill?
Provide evidence the last 2 drill/exercises and evaluation of its effectiveness.

c) Sudahkah Anda melakukan praktek lapangan/latihan darurat secara berkala? Setelah melakukan
latihan, apakah Anda mengevaluasi efektivitasnya (fasilitas, tim, prosedur)? Apakah Anda
menindaklanjuti rekomendasi yang terkait dengan latihan? Berikan bukti 2 latihan/praktek
lapangan dan evaluasi efektivitasnya.
Jawab :
*Belum dilaksanakan, rencana 2019 akan dilaksanakan

Hints: (Please provide)/sasaran

 Emergency response plan/procedure
 Emergency response team structure
 Exercise program (schedule and report of drill and table top)
 Evidence of communication (e.g. distribution list, email or leter announcement, etc)
SECTION 9: HSE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURE
SEKSI 9: MANAJEMEN K3L – FITUR TAMBAHAN
a) Does your company have any H, S, or E certification (e.g. ISO 14001, OHSAS 18001, SMK3, etc)?
Provide copy of certificate.
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai sertifikasi K3L (misalnya ISO 14001, OHSAS 18001, SMK3,
dsb)? Berikan salinan sertifikat.
Jawab :
ISO 9001

b) What is your company’s participation in the H, S, or E association relevant to your company’s

industry? Provide evidence membership of association.
b) Apa partisipasi perusahaan Anda dalam asosiasi K3L yang relevan dengan industri
perusahaan Anda? Berikan bukti keanggotaan asosiasi.
Jawab :
*Belum mengikuti keanggotaan asosiasi yang berhubungan dengan K3L

c) Has your company received any award for HSE performance achievement from government or
client?
Yes □ No □
If yes, please submit the evidence.
c) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3L dari pemerintah
atau klien?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, berikan buktinya.
Jawab :
Belum Pernah
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
Tanggal :
CSMS Efektif
KATEGORI No Revisi : 00
PEKERJAAN RESIKO
MEDIUM - TINGGI
Halaman : 23 dari 23