Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Annisa’ul Fithril Chusna, S.Pd.
Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 7 Mei 1989
Agama : Islam
Kewarganegaraan : S1 Pendidikan Bahasa Indonesia
Alamat : Dsn. Paron II Rt. 20 Rw. 07, Ds Paron, Kec. Ngasem, Kab. Kediri,
Jawa Timur
Nomor HP : 085736353446

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru Bahasa Indonesia Ahli Pertama

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Fotocopy berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy ijazah/STTB terakhir dan transkrip nilai;
4. Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp. 6.000,-
5. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
7. Surat keterangan Jasmani dan Rohani;
8. Surat Keterangan Bebas Narkoba;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data
yang disampaikan tidak benar, saya bersedia di tuntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Kediri, Januari 2019

Annisa’ul Fithril Chusna, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Annisa’ul Fithril Chusna, S.Pd.
Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri, 7 Mei 1989
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Paron II Rt. 20 Rw. 07, Ds Paron, Kec. Ngasem, Kab. Kediri,
Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI/BUMN/BUMD, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah
5. Bersedia mengabdi pada Satuan Kerja dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
6. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kediri, Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Annisa’ul Fithril Chusna, S.Pd.

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
3x4
Latar
Belakang
Merah

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

4. Tempat lahir / Tanggal lahir

5. Jenis kelamin Pria / Wanita *)

6. Agama

7. Status perkawinan Belum kawin / kawin / janda / duda *)

8. Alamat a. Jalan

Rumah b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9. Keterangan a. Tinggi (cm)

Badan b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10.
Kegemaran (hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

NAMA
STTB /
KEPALA
TANDA
NAMA SEKOLAH /
No. TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR /
IJASAH
DEKAN /
TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III / AKADEMI

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA IJASAH/TANDA
TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO NAMA KURSUS/LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
S.D KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol Ruang Berlaku SK Peraturan yang
No Pangkat Penggajian TMT Gaji Pejabat Nomor Tgl dijadikan dasar
Pokok
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN

JABATAN GOL. RUANG GAJI
NO DAN
PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL
SAMPAI
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Semasa selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah.

........................, ...............................

.......................................
PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda “------“ (dash)