Kepada Yth :

Mentri Perumahan Rakyat

Up. Deputi Sidang Perumahan Swadaya
Perihal : Permohonan bantuan stimulant perumahan swadaya.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..

Umur : ………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………

Alamat : Kp. …………………… Rt…………….Rw………….

Desa : …………………………

Kecematan : …………………………….

Kabupaten : Bandung

Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Stimulant Perumahan Swadaya, Karena Saya Memerlukan
Biaya dan Pendampingan Untuk Memperbaiki Rumah yang Berada diatas tanah milik saya.

Sebagai dasar pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Pernyataan
b. Fhoto copy setifikst hsk atas tanah/fhoto copy surat bukti menguasai tanah/surat
c. Fhoto cofy kartu tanda Penduduk dilokasi pembangunan perumahan swadaya ; dan
d. Surat keterangan penghasilan dari tempat kerja/dari Kepala Desa

Demikian Surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya,Atas perhatian dan perkenaanya saya
ucapkab terimakasih.

Permohon

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..

Umur : ………………………………

Pekerjaan : ……………………………….

Alamat : Kp. ………………. RT. ……………..RW……………..

Desa : …………………………
Kecamatan : ………………………….
Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Belum Pernah menerima stimulatip pembangunan rumah abru atau peningkatan Perumahan
2. Tanah yang di kuasai merupakan milik sendiri dan bukan tanah warisan yang belum dibagi
3. Memiliki satu-satunya rumah yang Tidak Layak Huni
4. Tetap menghuni rumah yang akan ditingkatkan kualitasnya
5. Bersungguh-sungguh mengikuti program bantuan stimulatip dan pemberdayaan perumahan;

Apabila Saya Yang membuat pernyataan butir 1 dan 2 diatas tidak sebenarnya,saya bersedia dituntut
dihadapan hukum sesuai peraturan perundang-undangan dan apabila saya membuat pernyataan butir 3,
4 dan 5 diatas tidak sebenarnya, saya bersedia mengembalikan dana bantuan stimulatip yang telah saya
terima ke Kas Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai
secukupnya.

Bandung, ,……………. 2013

Yang Menyatakan

6000

…………………………………..
 Kop desa

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor: / /Ds/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………… Kecamatan ……………….. Kabupaten Bandung
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………….

Umur : ………………………….

Pekerjaan : …………………………

Alamat : Kp. ……………..Rt……Rw. …Desa …………………….. Kec…………………….. Kab. Bandung

Pekerjaan : Buruh

Bahwa Nama tersebut diatas benar bertempat tinggal di desa Nagrak dan memiliki sebidang tanah sesuai
dengan alamat tersebut seluas ……. m dengan batas-batas sebagai berikut

Sebelah Utara : ………………………….

Sebelah Timur : ……………………….

Sebelah selatan : ………………………..

Sebelah Barat : ……………………….

Tanah tersebut terdaftar Dalam buku Register tanah desa ……………….. dengan Nomor SPPT……………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar sesuai dengan sumpah jabatan.

Dikeluarkan di : ……………………
Pada Tanggal : ……………….. 2013

SUPARMAN
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..
Jabatan : Kepala Desa …………………

Dengan ini menerangkan :

Nama : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : Kp. …………….. Rt…..Rw…….
Desa : …………………
Kecamatan : …………………
Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Atas pekerjaannya memperoleh Penghasilan rata-rata sebesar Rp. ……………………….

( ……………………………………………………… ) Setiap Bulan

Demikian surat keterangan penghasilan ini saya buat untuk keperluan permohonan bantuan stimulan
perumahan swadaya.

Bandung, ,2013
Kepala Desa …………….

……………………………………..
 GAMBAR KERJA PENINGKATAN KWALITAS

No Urut BNBA :

Nama Penerima bantuan :

Pekerjaan :

Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamtan :

1. Foto Keadaan semula (0%) rumah yang akan diperbaiki ( lantai,dinding dan atap ) dan uraian jenis
kerusakan dan bahan untuk komponen atap, lantai dan dinding.

Data eksisting :

. Luas Bangunan :
. Luas Kavling :
. Dinding sebagai papan dan sebagai bambu kondisi
rusak berat

Photo nol % . Ruang depan belum ada dinding

. Lantai dari papan
. Atap dari genteng kondisi tidak layak
. Struktur rumah dari kayu dan bambu kondisi tidak layak

2. Komponen rumah yang akan ditingkatkan kwalitasnya

Keadaan yang diinginkan

No Keadaan semula kegiatan Biaya (Rp)

A Photo
a Dinding Bagian depan :
1. Pasangan Dinding Bata merah
3 m2( 6m x 0,5m) @ 72,500,00
217.500,00
2. 2 Pasangan Dinding Papan dan Kaso
12 m2( 6mx 2m ) @ 55.250,00
663.000,00
3. 3 Pemasangan Pintu Triplek Rangka kayu 1 unit
@ 145.000,00
145.000,00
4 Pemasangan Jendela Berikut Kaca.3mm @
Rp 125.000,00
125.000,00

Total (a) 1.150.500,00

 Keadaan yang diinginkan
No Keadaan semula kegiatan Biaya (Rp)

Photo
b Dinding samping kanan : 1 Pasangan Dinding Bata merah
145.000,00
3 m2( 6m x 0,5m) @ 72,500,00
4. 2 Pasangan Dinding Papan dan Kaso
442.000,00
12 m2( 6mx 2m ) @ 55.250,00
3 Pemasangan Jendela Berikut Kaca.3mm 2
250.000,00
unit @ Rp 125.000,00

Total (b) 837.000,00

Keadaan yang diinginkan

No Keadaan semula kegiatan Biaya (Rp)

Photo
c Dinding Samping kiri : 1 Pasangan Dinding Bata merah
217.500,00
3 m2( 6m x 0,5m) @ 72,500,00
5. 2 Pasangan Dinding Papan dan Kaso
422.000,00
12 m2( 6mx 2m ) @ 55.250,00
3 Pemasangan Jendela Berikut Kaca.3mm 1
125.000,00
unit @ Rp 125.000,00

Total (c) 712.000,00

Keadaan yang diinginkan

No Keadaan semula kegiatan Biaya (Rp)

Photo
d Dinding Bagian belakang : 1 Pasangan Dinding Bata merah
3 m2( 6m x 0,5m) @ 72,500,00
217.500,00
2 Pasangan Dinding Papan dan Kaso
12 m2( 6mx 2m ) @ 55.250,00
663.000,00

Total (d) 880.500,00

 Keadaan yang diinginkan
No Keadaan semula kegiatan Biaya (Rp)

Photo
B Atap : 1 Pasangan kontruksi Kuda-kuda ( Kayu ) Balok
2.252.800,00
gording (kayu) 1.08m2 @ Rp [2.252.800,00
6. 2 Pasangan Rangka atap genting
600.000,00
24 m2 m2( 6mx 4m ) @Rp 25.000,00
7. 3 Pemasangan atap genting 24m2 (6m x 4m) @
183.000,00
Rp 30.500,00
4 Pemasangan Bubung genting 7.60m2 @ Rp
343.500,00
45.200,00

Bahan genteng Tidak layak

Total (B) 3.559.544,00

Keadaan yang diinginkan

No Keadaan semula kegiatan Biaya (Rp)

Photo
C Lantai : 1 Pasangan Pondasi batu kali :1.0 .m2
336.480,00
2 Pemasangan lantai rabat beton Tebal
5.cm

1.20 m2( 6m x 4m )@ Rp.425.500,00 510.600,00

Bahan:bambu tidak layak

Total (C) 847.080,00

D TOTAL BIAYA = (a)+(b)+(c)+(d)+(B)+(C) 7.986.624,00

Bandung, , ,2013
Disetujui oleh : Yang Mendampingi Yang membuat gambar kerja
Kepala Dinas Perumahan,Penataan Ruang Dan kebersihan Pembuatan Gambar Kerja a/n KPB
Kabupaten Bandung

H.SLAMET MULYANA,SH.,S.Ip.,M.Si …………………………………………………….. ………………………………………..

NIP.19600307 198503 1010 NIP.