PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
E-mail : pusk_gedongan@yahoo.com
MOJOKERTO

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PERSEDIAAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PUSTU SENTANAN
Nomor : 442 / /417.312.1/2016

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan November, tahun Dua Ribu Enam Belas ( 07-
11-2016 ) yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MEGI ROSIANA DEWI, Amd. Keb

NR. PTT : 13.4.048.7847
Pangkat / Gol.Ruang :-
Jabatan : Petugas Obat Pustu Sentanan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : SUCI EKA SARI,Amd.Far.

NIP : 19890906 201101 2 005
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk. I / II - d
Jabatan : Pengelola Obat UPT Puskesmas Gedongan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Barang-Barang milik Daerah

berupa Persediaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Pustu Sentanan sebagaimana daftar
terlampir, karena terhitung mulai hari Senin, tanggal Tujuh, bulan November, tahun Dua Ribu
Enam Belas ( 07-11-2016 ) Pelayanan di Pustu Sentanan ditutup sesuai dengan tembusan Surat
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto Nomor 440/2919/417.302/2016 tentang Penutupan Pustu
Sentanan.

Dengan penyerahan Barang-Barang ini, maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab

sepenuhnya terhadap Persediaan Obat tersebut.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pengelola Obat UPT Puskesmas Gedongan Petugas Obat Pustu Sentanan

SUCI EKA SARI,Amd,Far. MEGI ROSIANA DEWI

NIP. 19890906 201101 2 005 NR.PTT 13.4.048.7847

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS GEDONGAN
KECAMATAN MAGERSARI

Drg. LIDWINA ELLEN SW

Pembina
NIP. 19661127 199303 2 005
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Pustu Sentanan
Nomor : 442 / / 417.312.1 / 2016
Tanggal : 7 November 2016

Perincian hasil stok opname persediaan obat dan bahan medis habis pakai (BMHP) adalah
sebagai berikut :
Hasil Stok Opname
No Nama Obat / BMHP per- 31 Oktober 2016 Keterangan
Satuan Jumlah

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Pengelola Obat UPT Puskesmas Gedongan Petugas Obat Pustu Sentanan

SUCI EKA SARI,Amd,Far. NETTY KUSJENI

NIP. 19890906 201101 2 005 NIP. 196604052001112003

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS GEDONGAN
KECAMATAN MAGERSARI

Drg. LIDWINA ELLEN SW

Pembina
NIP. 19661127 199303 2 005