PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. MahirMahar Km. 18,5Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsupalangkaraya@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOTA

PALANGKA RAYA
Nomor : 444/ 01 /K.1-LAB/RSU-D/1/2018
Tentang
KEBIJAKAN
PELAYANAN LABORATORIUM
RUMAH SAKIT UMUM KLAS D KOTA PALANGKA RAYA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan Laboratorium
yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar pengorganisasian Laboratorium di Rumah

Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Rayadapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium di Rumah Sakit Umum Kelas D Kota
Palangka Raya

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b ,perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka
Raya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :

411/Menkes/Per/III/

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269

/Menkes/Per/III/2008 tentang Laboratorium

4. Keputusan Ketua Badan Pengurus Rumah Sakit Umum

 Kelas D Kota Palangka Raya Nomor ………. Tahun
2018 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum
Kelas D Kota Palangka Raya.

5. Keputusan Ketua Badan Pengurus Rumah Sakit Umum

Kelas D Kota Palangka Raya Nomor .../.../.../ 2018
tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit Umum Kelas
D Kota Palangka Raya

Memperhatikan : 1. Saran dan pertimbangan staf Rumah Sakit Umum Kelas

D Kota Palangka Raya

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
KELAS D KOTA PALANGKA RAYA TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT
UMUM KELAS D KOTA PALANGKA RAYA
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka
Raya dilaksanakan oleh Direktur.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : Januari
2018
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
KOTA PALANGKA RAYA

dr. ABRAM SIDI WINASIS

NIP. 19760824 200801 1 022
Lampiran I :
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya
Nomor : 444/ 01 /K.1-LAB/RSU-D/1/2018
Tentang: Pelayanan di Ruang Laboratorium

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

Kebijakan Umum

1. Peralatan di Unit Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan

dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di Unit laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Unit laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Semua pemeriksaan laboratorium pasien di Rumah Sakit Umum Kelas D
Kota Palangka Raya baik pasien rawat jalan maupun rawat inap dilayani
melalui satu pintu yaitu harus melalui Unit Laboratorium Rumah Sakit
Islam Sultan Agung.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.
10. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter
secara tertulis dengan menggunakan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium atau menggunakan permintaan dengan menggunakan kertas
atau surat resmi lainnya.

Kebijakan Khusus

1. Kebijakan pelayanan laboratorium 24 jam

1.1. Unit Laboratorium dipimpin oleh seorang Kepala Unit
Laboratorium yang bertanggung jawab penuh terhadap Direktur.
1.2. Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran
yang ada untuk mencapai pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna
dengan memanfaatkan tenaga-tenaga dan sarana yang tepat
1.3. Kepala Unit Laboratorium adalah seorang dokter Spesialis
Patologi Klinik yang cukup berpengalaman di bidangnya dan
bertanggungjawab dalam tugasnya.
1.4. Laboratorium memberi pelayanan 24 jam (3 shift) dengan
petugas laboratorium yang standbay di tempat.
2. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan
2.1. Pengambilan spesimen darah pasien rawat jalan dilakukan di
Laboratorium.
2.2. Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium.
2.3. Hasil pemeriksaan sederhana untuk pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu 140 menit
2.4. Hasil laboratorium pasien rawat jalan diambil oleh pasien atau kelurga
pasien di Laboratorium dan tidak boleh dibacakan via telepon.

3. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap

3.1. Pengambilan spesimen ke ruang perawatan oleh petugas
Laboratorium secara reguler yaitu :
a. Ronde I jam 16.00 WIB,
b. Ronde II jam 19.00 WIB
c. Pengambilan specimen di luar jam tersebut di atas (butir 3.1.a
dan 3.1.b) menjadi tugas dan dilakukan oleh petugas ruangan dimana
pasien dirawat
d. Pemeriksaan spesimen di ruang laboratorium sesuai permintaan.
3.2. Skrening Pemeriksaan Laboratorium Pasien Baru
a. Dewasa : darah lengkap.
b. Anak : darah lengkap.
3.3. Hasil pemeriksaan laboratorium diambil oleh petugas ruang perawatan
atau pramusada dimana pasien dirawat dan tidak boleh dibacakan via
telepon.
3.4. Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis petugas laboratorium
melaporkan ke dokter penanggung jawab untuk persetujuan
dikeluarkannya hasil dan segera laporkan hasil tersebut kepada perawat
ruangan.
3.5. Verifikasi (2) hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Ka.
Unit laboratorium

4. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien IGD

4.1. Pengambilan spesimen langsung di IGD.
4.2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai permintaan.dokter
penanggung jawab pasien (DPHJP) saat itu.

5. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium di luar Rumah

Sakit/ Laboratorium rujukan
5.1. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di Laboratorium
Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya dirujuk ke
laboratorium rekanan yang sudah ditetapkan.
5.2. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan harus diverifikasi oleh dokter
kepala Unit laboratorium.

6. Kebijakan Pencatatan dan pelaporan

6.1. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam buku register.
6.2. Spesimen yang tidak layak diperiksa dicatat dalam buku expedisi
spesimen tidak layak dan diinformasikan ke petugas jaga ruangan
yang mengirim spesimen
6.3. Data hasil pemeriksaan laboratorioum tersimpan l a po r an
6.4. Pelaporan dikerjakan baik bulanan, triwulan dan tahunan serta
dilaporkan ke bagian Rekam Medik
7. Kebijakan Perencanaan dan pengadaan bahan laboratorium
7.1. Perencanaan bahan Laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi
perencanaan kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan
dilakukan evaluasi setiap 1 minggu sekali
7.2. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Direktur
7.3. Penyimpanan bahan/reagensia Laboratorium harus sesuai ketentuan
atau petunjuk yang terlampir pada bahan/reagensia
7.4. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen.
7.5. Pengecekkan tanggal kadaluwarsa reagen laboratorium dilakukan 1
bulan sekali
7.6. Reagen Laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara
pemusnahan sesuai ketentuan yang berlaku

8. Kebijakan Menetapkan nilai rentang/rujukan pemeriksaan laboratorium

8.1. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu
menyertakan rentang nilai rujukan, satuan.
8.2. Rentang nilai rujukan yang digunakan harus merupakan rekomendasi
dari suatu lembaga/badan yang diakui atau organisasi profesi
(PDSPatklin), dan dievaluasi secara berkala minimal 1 kali dalam
setahun.

9. Pemantapan mutu
9.1. Pemantapan mutu internal dilaksanakan setiap hari
9.2. Menetapkan indikator mutu (berdasar Standar Pelayanan Mutu
dari Kemenkes) pelayanan laboratorium untuk dilaksanakan dan
dievaluasi serta menjadi tolok ukur dalam pengembangan mutu.
9.3. Evaluasi indicator mutu dilakukan 1 bulan sekali
9.4. Menetapkan staf laboratorium yang bertugas melakukan surveilans
dan mengevaluasi kontrol mutu baik di dalam maupun di luar
laboratorium rumah sakit (rujukan) 3 bulan sekali
9.5. Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak
penyelenggara
9.6. Hasil pemantapan mutu dilaporkan kepada Direktur dan dievaluasi

10. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan di Unit Laboratorium

10.1. Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas
laboratorium dan teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat.
10.2. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung
jawab penyedia alat yang bersangkutan.
10.3. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan /dokumentasi kalibrasi
harus diarsipkan.

11. Pertemuan rutin Unit laboratorium

11.1. Pertemuan rutin dilakukan setiap bulan 1 kali dihadiri oleh kepala
bagian dan seluruh staf Unit Laboratorium serta Unit laboratorium
terkait bila diperlukan.

12. Penyimpanan arsip laboratorium

12.1. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dengan
pengelompokan menurut jenis pemeriksaan.
12.2. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip dengan
pengelompokan menurut sesuai status rawat (rawat inap dan rawat
jalan).
12.3. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
setelah 1 tahun dengan pembuatan berita acara .
12.4. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium khusus (kultur dan
sensitivity test, sperma analysis, BTA positif, sumsum tulang
dan HIV) disimpan selamanya.
12.5. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat
jalan, rawat inap atau rujukan dari luar diarsipkan selama 1 tahun.
12.6. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun
12.7. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun
12.8. Buku Bantu hematologi, Imunoserologi, Kimia Klinik, Sekresi
Ekskresi, analisa sperma dan BTA diarsipkan selama 1 tahun
12.9. Laporan Bulanan & Tahunan diarsipkan selama 5 tahun
12.10. Buku ekspedisi rujukan pemeriksaan laboratorium diarsipkan
selama 3 tahun
12.11. Kartu stok reagen disimpan selama 1 tahun

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : Januari 2018
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
KOTA PALANGKA RAYA

dr. ABRAM SIDI WINASIS

NIP. 19760824 200801 1 022