Jl. Sawo VI No. 28 Bringin, Kec. Sambikerep. Surabaya. 60217. Telp. 031 7430333, 7342784. Fax. 031 7341620.

Email : admin@kampuh-indonesia.com, . Web : http//www.kampuh-indonesia.com

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN BIDANG PENGELASAN

KAMPUH INDONESIA – WELDING SCHOOL

Dokumen Lampiran : Paket Pelatihan (Pilih):

1. Pas foto warna 3x4 (2 lbr)  SMAW PLAT
2. Fotocopy KTP  SMAW PIPA
3. Fotocopy KK (Kartu Keluarga)  FCAW/GMAW PLAT
4. Fotocopy Akta Lahir  FCAW/GMAW PIPA
5. Fotocopy Ijazah+Transkrip Nilai  GTAW
 Lainnya…………………………….

*Harap Aplikasi ini diisi lengkap & sebenar-benarnya.

IDENTITAS PRIBADI

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : ………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………..
Status : Kawin / Belum Kawin (dilingkari)
Agama : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. : ………………………………………………………………………………………………………..
No. HP : ………………………………………………………………………………………………………..
E-Mail : ………………………………………………………………………………………………………..

KELUARGA

Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………. Pekerjaan : ……………………….
Nama Ibu : ……………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………. Pekerjaan : ……………………….
Anak ke : dari : Saudara
Jika kami ingin menghubungi anda tetapi tidak berada di tempat, kepada siapa kami bisa meninggalkan pesan :
Nama : No. Telp : Hubungan Keluarga :

KEADAAN FISIK & KESEHATAN

Tinggi Badan & Berat Badan : Cm & Kg
Berkacamata :
Merokok :
Kidal :
Bertato :
Pernah sakit yang lama sembuh :
Cacat fisik yang dimiliki :
 Jl. Sawo VI No. 28 Bringin, Kec. Sambikerep. Surabaya. 60217. Telp. 031 7430333, 7342784. Fax. 031 7341620.
Email : admin@kampuh-indonesia.com, . Web : http//www.kampuh-indonesia.com

RIWAYAT PENDIDIKAN
NO NAMA SEKOLAH KOTA/KAB. JURUSAN TAHUN
s/d
s/d
s/d
s/d

PENDIDIKAN NON FORMAL/KURSUS, DLL

NO JENIS PENDIDIKAN NAMA LEMBAGA TINGKATAN TAHUN

s/d
s/d
s/d
s/d

Size Catlepack : M / L / XL / XXL

Size Safty shoes : 39 / 40 / 41 / 42 / 43 / 45

Surabaya,……………………………20

…………………………………………….
(tanda tangan & nama terang)