Anda di halaman 1dari 51

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INA

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MIS

Puskesmas : TANAH MERAH


Bulan :

No. Usia
Nama Penderita Alamat Jamkesda / SPM Nomor Kartu
Urut
L P
1 2 3 4 5 6 7

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

JUMLAH

Catatan : Hanya bisa di setujui untuk Puskesmas Rawat Inap

Setuju Dibayar
BENDAHARA JAMKESDA

VIVIN SUFIANTI, S.ST


NIP. 19740615 200701 2 008
UAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
ESEHATAN MASYARAKAT MISKIN – JAMKESDA

Jml Hari
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Rawat Biaya Rawat Inap LAB Biaya Rujuk Total
(JHR)
9 10 11 12 13 14 15
0 Rp - Rp - Rp - Rp -

TANAH MERAH, …………………….


Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH MERAH

JULIA INDRAJATI, SE
NIP. 19630717 198703 2 013
S = Sembuh
R = Dirujuk
M = Meninggal
16
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INA
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MIS

Puskesmas : TANAH MERAH


Bulan :

No. Usia
Nama Penderita Alamat Jamkesda / SPM Nomor Kartu
Urut
L P
1 2 3 4 5 6 7

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

JUMLAH

Catatan : Hanya bisa di setujui untuk Puskesmas Rawat Inap

Setuju Dibayar
BENDAHARA JAMKESDA

VIVIN SUFIANTI, S.ST


NIP. 19740615 200701 2 008
UAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
ESEHATAN MASYARAKAT MISKIN – JAMKESDA

Jml Hari
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Rawat Biaya Rawat Inap LAB Biaya Rujuk Total
(JHR)
9 10 11 12 13 14 15
0 Rp - Rp - Rp - Rp -

TANAH MERAH, …………………….


Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH MERAH

JULIA INDRAJATI, SE
NIP. 19630717 198703 2 013
S = Sembuh
R = Dirujuk
M = Meninggal
16
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INA
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MIS

Puskesmas : TANAH MERAH


Bulan :

No. Usia
Nama Penderita Alamat Jamkesda / SPM Nomor Kartu
Urut
L P
1 2 3 4 5 6 7

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

JUMLAH

Catatan : Hanya bisa di setujui untuk Puskesmas Rawat Inap

Setuju Dibayar
BENDAHARA JAMKESDA

VIVIN SUFIANTI, S.ST


NIP. 19740615 200701 2 008
UAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
ESEHATAN MASYARAKAT MISKIN – JAMKESDA

Jml Hari
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Rawat Biaya Rawat Inap LAB Biaya Rujuk Total
(JHR)
9 10 11 12 13 14 15
0 Rp - Rp - Rp - Rp -

TANAH MERAH, …………………….


Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH MERAH

JULIA INDRAJATI, SE
NIP. 19630717 198703 2 013
S = Sembuh
R = Dirujuk
M = Meninggal
16
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INA
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MIS

Puskesmas : TANAH MERAH


Bulan :

No. Usia
Nama Penderita Alamat Jamkesda / SPM Nomor Kartu
Urut
L P
1 2 3 4 5 6 7

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

JUMLAH

Catatan : Hanya bisa di setujui untuk Puskesmas Rawat Inap

Setuju Dibayar
BENDAHARA JAMKESDA

VIVIN SUFIANTI, S.ST


NIP. 19740615 200701 2 008
UAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
ESEHATAN MASYARAKAT MISKIN – JAMKESDA

Jml Hari
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Rawat Biaya Rawat Inap LAB Biaya Rujuk Total
(JHR)
9 10 11 12 13 14 15
0 Rp - Rp - Rp - Rp -

TANAH MERAH, …………………….


Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH MERAH

JULIA INDRAJATI, SE
NIP. 19630717 198703 2 013
S = Sembuh
R = Dirujuk
M = Meninggal
16
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INA
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MIS

Puskesmas : TANAH MERAH


Bulan :

No. Usia
Nama Penderita Alamat Jamkesda / SPM Nomor Kartu
Urut
L P
1 2 3 4 5 6 7

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

JUMLAH

Catatan : Hanya bisa di setujui untuk Puskesmas Rawat Inap

Setuju Dibayar
BENDAHARA JAMKESDA

VIVIN SUFIANTI, S.ST


NIP. 19740615 200701 2 008
UAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
ESEHATAN MASYARAKAT MISKIN – JAMKESDA

Jml Hari
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Rawat Biaya Rawat Inap LAB Biaya Rujuk Total
(JHR)
9 10 11 12 13 14 15
0 Rp - Rp - Rp - Rp -

TANAH MERAH, …………………….


Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH MERAH

JULIA INDRAJATI, SE
NIP. 19630717 198703 2 013
S = Sembuh
R = Dirujuk
M = Meninggal
16
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INA
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MIS

Puskesmas : TANAH MERAH


Bulan MEI 2016

No. Usia
Nama Penderita Alamat Jamkesda / SPM Nomor Kartu
Urut
L P
1 2 3 4 5 6 7

1 Ny Hasinah P Basanah SPM 420/22/4339/2016

2 Tn Adrai L Jangkar Sehati 35260800130881

3 Ny Artika wati P Jangkar SPM 445/1186/164941.05/433.106/2016

4 An Kamila P TML SPM 445/1275/165094.05/433.106/2016

5 Sdr Solihin L Pettong Sehati 35260800140452

6 Tn Musdi L Petrah Sehati 35260800070419

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

JUMLAH

Catatan : Hanya bisa di setujui untuk Puskesmas Rawat Inap

Setuju Dibayar
BENDAHARA JAMKESDA

VIVIN SUFIANTI, S.ST


NIP. 19740615 200701 2 008
UAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
ESEHATAN MASYARAKAT MISKIN – JAMKESDA

Jml Hari
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Rawat Biaya Rawat Inap LAB Biaya Rujuk Total
(JHR)
9 10 11 12 13 14 15

04/05/2016 05/05/2016 Gastritis 1 Rp 112,500 Rp 112,500

06/05/2016 09/05/2016 Asma 3 Rp 290,000 Rp 290,000

07/05/2016 13/05/2016 dipsnue 6 Rp 302,500 Rp 50,000 Rp 352,500

17/05/2016 18/05/2016 KDS 2 Rp 87,500 Rp 55,000 Rp 142,500

12/05/2016 15/05/2016 thipoid 3 Rp 172,500 Rp 70,000 Rp 242,500

26/05/2016 30/05/2016 of 4 Rp 149,500 Rp 55,000 Rp 204,500


19 Rp 1,114,500 Rp 230,000 Rp - Rp 1,344,500

TANAH MERAH, …………………….


Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH MERAH

H. Mohammad Toha, S Kep Ns MM Kes


NIP. 19670525 198903 1 008
S = Sembuh
R = Dirujuk
M = Meninggal
16

S = Sembuh

S = Sembuh

S = Sembuh

S = Sembuh

s = Sembuh

S = Sembuh
RM
1

1517

1563
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INA
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MIS

Puskesmas : TANAH MERAH


Bulan :

No. Usia
Nama Penderita Alamat Jamkesda / SPM Nomor Kartu
Urut
L P
1 2 3 4 5 6 7
Catatan : Hanya bisa di setujui untuk Puskesmas Rawat Inap

Setuju Dibayar
BENDAHARA JAMKESDA

VIVIN SUFIANTI, S.ST


NIP. 19740615 200701 2 008
UAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
ESEHATAN MASYARAKAT MISKIN – JAMKESDA

Jml Hari
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Rawat Biaya Rawat Inap LAB Biaya Rujuk Total
(JHR)
9 10 11 12 13 14 15
TANAH MERAH, …………………….
Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH MERAH

JULIA INDRAJATI, SE
NIP. 19630717 198703 2 013
S = Sembuh
R = Dirujuk
M = Meninggal
16
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INA
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MIS

Puskesmas : TANAH MERAH


Bulan :

No. Usia
Nama Penderita Alamat Jamkesda / SPM Nomor Kartu
Urut
L P
1 2 3 4 5 6 7
No. Usia
Nama Penderita Alamat Jamkesda / SPM Nomor Kartu
Urut
L P
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

Catatan : Hanya bisa di setujui untuk Puskesmas Rawat Inap

Setuju Dibayar
BENDAHARA JAMKESDA

VIVIN SUFIANTI, Amd.Keb


No. Usia
Nama Penderita Alamat Jamkesda / SPM Nomor Kartu
Urut
L P
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 19740615 200701 2 008
UAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
ESEHATAN MASYARAKAT MISKIN – JAMKESDA

Jml Hari
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Rawat Biaya Rawat Inap LAB Biaya Rujuk Total
(JHR)
9 10 11 12 13 14 15
Jml Hari
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Rawat Biaya Rawat Inap LAB Biaya Rujuk Total
(JHR)
9 10 11 12 13 14 15

0 Rp - Rp - Rp - Rp -

TANAH MERAH, …………………….


Ka. UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH MERAH

H. MOHAMMAD TOHA, S.Kep, Ns.


Jml Hari
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Rawat Biaya Rawat Inap LAB Biaya Rujuk Total
(JHR)
9 10 11 12 13 14 15
NIP. 19670525 198903 1 008
S = Sembuh
R = Dirujuk
M = Meninggal
16
S = Sembuh
R = Dirujuk
M = Meninggal
16