Anda di halaman 1dari 30

ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK

Disusun untuk memenuhi tugas praktik Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :

Fita Pramesti Waluyani

P1337420216077

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn. M DENGAN CEDERA KEPALA BERAT


DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS


Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2019 Pukul 15.40 WIB
Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2019 Pukul 10.00 WIB

1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 51 tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : Derik, Rt 07/02 Susukan
Diagnose Medis : CKB
No RM : 00528XXX
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 35 Tahun
Jenis Klamin : Perempuan
Alamat : Derik, Rt 07/02 Susukan
Hub. dengan Klien : Istri

2. Keluhan Utama
Klien mengalami gagal nafas.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Klien mengalami penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas. Ny.
T atau istri klien mengatakan 5 hari yang lalu klien mengalami kecelakaan
lalu lintas. Klien sebelumnya mengendarai kendaraan sepeda motor
sendiri dari rumah, pada saat di jalan klien tertabrak truk dari arah yang
berlawanan dan masuk selokan. Klien jatuh dan mengalami penurunan
kesadaran, klien juga muntah (berwarna merah), kelopak mata kanan klien
memar/bengkak, dan terdapat lesi di bagian muka sebelah kanan,VL di
kepala belakang 8cm, 3 cm, kemudian oleh penolong klien dibawa ke IGD
RS Emanuel tanggal 14 Januari 2019 pukul 15.40 untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut. Pada saat di IGD, tingkat kesadaran somnolent
GCS: E1 V1 M4 = 7. Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+ ,
kepala hematoma pada frontalis pariental, TD : 180/100 mmHg, Nadi: 101
x/ menit, RR: 21 x/ menit, Suhu : 37° C, SaO2 98%. Di IGD klien
didiagnosa Head Injury. Kemudian klien di pindahkan ke bangsal untuk
mendapatkan perawatan yang lebih lanjut. Pada 14 Januari 2019 Pukul
18.30 klien masih mengalami penurunan kesadaran, dengan tingkat
kesadaran somnolen GCS: E2 V1 M5 =8. Terpasang O2 NRM 8 lpm,
kemudian pada tanggal 15 Januari 2019 pukul 08.00 pasien dipindahkan
ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut, dilakukan
pemasangan NGT ukuran 16, di ICU klien mengalami gagal napas
dilakukan pemasangan ET ukuran 7.5 kedalaman 21 cm pada tanggal 17
Januari 2019 kemudian pada tanggal 19 Januari 2019 dilakukan
trakeostomi ukuran 7.5 french. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23
Januari 2019 pukul 10.00 WIB klien masih mengalami penurunan
kesadaran, dengan tingkat kesadaran somnolen GCS: E4 M4V1(TT) = 9
terpasang O2 T Piece 5 lpm, terpasang NGT ukuran 16, TD:153 /99
mmHg, Nadi : 112 x/ menit, RR : 35 x/ menit, suhu : 38,5° C, SaO2 95%,
MAP 111.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Penyakit yang pernah dialami
Istri klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit serius yang
mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit, klien hanya biasanya sakit
flu, batuk dan demam saja.
- Riwayat kecelakaan
Istri klien mengatakan klien belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya, kecelakaan saat ini adalah kecelakaan yang pertama dialami
oleh klien.
- Riwayat pernah di rawat di Rumah Sakit
Istri klien mengatakan klien belum pernah masuk Rumah Sakit untuk di
rawat inap, klien hanya ini pertama kalinya di rawat inap.
- Riwayat operasi
Istri klien mengatakan klien belum pernah operasi
- Riwayat Alergi
Istri klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan ataupun terhadap obat-obatan serta terhadap cuaca dan
lingkungan.
5. Pengkajian Primer
A : Airway
- Look :
Tampak adanya obstruksi jalan napas, terpasang NGT dan diselang
NGT tampak adanya secret. Lidah tidak jatuh kebelakang, dan
terpasang TT dalam TT tampak adanya secret, serta terpasang O2 T
Piece 5 liter/menit.
- Listen :
Terdengar suara jalan napas tambahan : Ronchi basah, dan pada saat
tertentu pasien mendengkur.
- Feel :
Hembusan udara pada hidung kiri lebih kuat dari pada hidung kanan
karena pada sisi sebelah kanan terpasang NGT.
- Lain-lain :
Hidung dan mulut terpasang TT dan terpasang NGT pada lubang
hidung kanan.
B : Breathing
- Look :
Tampak sesak nafas (Dispnea), nafas cepat dan dangkal, RR : 35
x/menit. Pergerakan dada simetris. Tidak terdapat luka terbuka pada
area dada dan kepala serta bagian tubuh lainya.
- Listen :
Tidak terdengar suara napas wheezing, tetapi pada saat tertentu
terdengar suara Ronchi basah.
- Feel :
Tidak ada deviasi trakea
C : Circulation
- Nadi teraba, 112 x/ menit, regular
- Adanya perdarahan pada otak 9,08 cc
- Perfusi : CRT : < 2 detik, akral dingin
- Lain- lain : ada stress ulcer
- TD: 153/99 mmHg, MAP 111
D : Disability
- Kesadaran : somnolen
- GCS : E4, M4,V1(TT) = 9
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+
E : Eksposure
- Tampak kepala hematoma pada frontalis pariental dextra
- Terdapat lesi pada jidat bagian tengah dan kepala bagian belakang
F : Folley Cateter
- Terpasang DC cateter ukuran 16

G : Gastric
- Terpasang NGT ukuran 16 dilubang hidung kanan dengan kedalaman
50 cm
H : Heart Rate
- Nadi 112x/menit
6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan darah : 153/99 mmHg
- Nadi : 112 x/ menit
- Respirasi rate : 35 x/ menit
- Suhu : 38,5° C
- MAP 111
- SPO2 95%
b. Kulit dan Kuku
- Inspeksi :
Tampak lesi pada jidat bagian tengah dan kepala bagian belakang
Kuku tampak kotor, Sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada plat
kuku
- Palpasi :
Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, kulit teraba hangat, akral
teraba dingin, CRT < 2 detik
c. Kepala
- Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, kulit kepala tampak
kotor, distribusi rambut merata, tampak hematoma / bengkak pada
kepala bagian subdural tentorial sinistra, dan terdapat lesi dikepala
bagian belakang.
- Palpasi : Nyeri tekan pada kepala bagian sinistra

d. Mata
- Inspeksi :
Konjungtiva merah muda, sklera putih, iris kecoklat, kornea jernih,
pupil isokor diameter 2mm pupil mengecil saat ada reflek cahaya ,
ketajaman penglihatan tidak terkaji, buta warna tidak ada.
- Palpasi : Tidak terdapat oedema
e. Hidung
- Inspeksi :
Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, terpasang NGT ukuran 16
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
f. Telinga
- Inspeksi :
Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
- Inspeksi :
Tidak ada lesi, warna bibir kehitaman, mukosa bibir kering
- Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir
h. Leher
- Inspeksi :
Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada
pembesaran kelejar teroid dan limfe, dilakukan pemasangan TT
- Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan limfe, dan tidak teraba ada
massa pada leher, tidak ada nyeri tekan
i. Dada dan Tulang belakang
- Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, dan tidak ada
kelainan bentuk tulang belakang, seperti, kiposis, lordosis dan
skoliosis, tampak ada lesi/jejas pada dada bagian tengah
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada tengah
j. Thorax paru – paru
- Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, tampak napas dangkal, RR : 35x/menit
- Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji,
- Perkusi : Terdengar suara perkusi sonor paru kanan dan kiri
- Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan seperti wheezing,
tetapi pada saat tertentu terdengar suara ronchi basah.
k. Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum
sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum sinistra
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub” tidak ada bunyi
jantung tambahan S3 dan S4
l. Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng,
- Auskultasi : Terdengar bising usus 15 x/ menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran
hati, dan limfa
- Perkusi : Timpani
m. Genetalia
Tampak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada genetalia. urin
tampak coklat pekat atau seperti warna teh, jumlah urine 1920 cc/24 jam
dan UO 1cc/jam
n. Ekstremitas
Inspeksi :
a. Ekstremitas atas : terpasang infus pada tangan kiri
b. Ekstremitas bawah : tidak terdapat kelainan
Palpasi : kulit teraba hangat, akral dingin
Tonus otot : Atas dan bawah positif
Kekuatan otot : atas dan bawah 3
o. Neurologi (XII saraf cranial)
N I (Olfaktorius) : Tidak terkaji
N II(Optikus) : Menunjukan gejala penurunan penglihatan
NIII, IV dan VI (Okulomotorius, Troklear, dan Abdusen) : pupil isokor,
ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+, mata tidak dapat mengikuti perintah
N V(Trigeminus) : Tidak terkaji
N VII (Fasial) : Klien tanpa ekspresi, fungsi pengecap tidak terkaji
N VIII (Akustikus) : Fungsi pendengaran tidak mengalami gangguan,
keseimbangan mobilitas tidak terkaji
N IX(Glosofaringeus) : Suara tidak jelas, reflek menelan dan muntah ada,
lidah tidak jatuh ke belakang
N X (Vagus) tidak terkaji
N XI (Asesorius) Klien tampak dapat menggerakkan kepala ke samping
kanan kiri, dan mampu menggerakan tubuhnya sendiri
N XII (Hipoglosus) pergerakan lidah tidak terkaji
7. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Persepsi Kesehatan
Istri klien mengatakan ketika mengetahui suaminya mengalami kecelakaan
dan berada di ICU RS Emanuel, ibu merasa sangat khawatir dengan
keadaan suaminya. Ny.T tidak pernah berpikir kalau suaminya akan
mengalami kecelakaan karena setiap hari klien bepergian menggunakan
sepeda motor sendiri.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan sebelum sakit klien makan 4 x/hari (nasi, lauk,
sayur) porsi sedang dan habis serta tidak ada keluhan
Selama sakit :
Klien diit NGT, Sonde Neomune 6x100 ml
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan klien BAK sehari ± 4-5x/hari. BAB 1x/hari tidak
ada keluhan
Selama sakit :
Dari hasil observasi klien BAK 1 cc/jam warna coklat pekat, BAB belum.
d. Pola latihan dan aktifitas
Sebelum sakit :
Istri dan keluarga klien mengatakan selama di rumah klien bekerja.
Aktivitas klien seperti makan, mandi, ke toilet, berpakaian, beraktivitas
secara mandiri
Selama sakit :
Aktivitas klien seperti mandi, makan, berpakaian, toileting semua dengan
bantuan oleh perawat. BAB dan BAK terpasang folley kateter dan diapers.

Pola Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi √

Minum √

Toileting √
Ambulasi √

Berpindah √

Mobilisasi di tempat tidur √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan sebelum sakit klien tidur malam ± 7 jam dan tidur
siang kadang-kadang ± 1-2 jam.
Selama sakit :
Hasil pengkajian kesadaran somnolen. GCS : E4,M4,V1(TT) = 9
f. Pola Perspektif Kognitif
Istri dan keluarga mengatakan, mengetahui keadaan klien saat ini, yaitu
klien mengalami gangguan pada otak akibat kecelakaan kemarin sehingga
klien mengalami penurunan kesadaran. Istri dan keluarga merasa sangat
kawatir dengan keadaan klien.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Keluarga mengharapkan kesembuhan pasien
h. Pola Sex dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki – laki dan sudah menikah.
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
Istri dan keluarga mengatakan sedih dan kawatir dengan keadaan klien.
Saat ini keluarga hanya bisa berdoa untuk kesembuhan klien dan
mempercayakannya kepada dokter dan perawat untuk merawat klien.
j. Pola Peran dan Hubungan
Pasien berperan sebagai sebagai seorang suami dan hubungan dengan
keluarganya baik Pasien terlihat dijaga oleh keluarganya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Keluarga Pasien mengatakan beragama islam
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 18 Januari 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hematokrit 27.8 % 42 – 52
Leukosit 8.49 ribu/Ul 4.8 – 10.8
Trombosit 199 ribu/Ul 150 – 450
Eritrosit 3.21 juta/Ul 4.7 – 6.1
Hemoglobin 9.5 gram/dL 14 - 18
MCV 86.6 fL 79.0 – 99.0
MCH 29.6 gram/dL 27.0 – 31.0
MCHC 34.2 gram/dL 33.0 – 37.0
RDW 41.8 fL 35 - 47
PDW 11.1 fL 9.0 – 13.0
P-LCR 24.6 % 15.0 – 25.0
MPV 9.9 fL 7.2 – 11.1
Neutrofil 73.1 % 50 – 70
Eusinofil 1.5 % 2–4
Basofil 0.7 % 0–1
Limfosit 18.5 % 25 – 40
Monosit 5.2 % 2–8
GDS 105 70 – 106
b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan CT-Scan kepala tanggal 15 januari 2019
Kesan :
- Perdarahan subdural tentorial sinistra dan perdarahan intracerebral
lobus temporalis bilateral (volume Ik 09,08 cc)
- Edema serebri
- Penebalan mukosa sinus frontalis sinistra dan ethmoidalis sinistra
DD sinusitis
- Air cellulae mastoidea normodense
- Hematoma ekstra kranial regio frontalis
2) Pemeriksaan Rongent thorax 14 Januari 2019
Kesan :
- Pulmo tak tampak kelainan, tak tampak gambaran kontusio pulmo
maupun hydropneumotrak
- Cardiomegaly
- Tak tampak fraktur pada sistema tulang yang tervisualisasi
c. Terapi
- Drip morfin 3 a @ 10 mg + sedacum 2 a @ 5 mg + aquadest 11 cc = 24
cc/ 24 jam , rate 1 cc/ jam
- Infus: Kalbumin 1000 cc, Tuto Ops 500 cc = 1500 cc / 24 jam , rate 63 cc/
jam
- Manitol 4x125 cc
- Ceftriaxone 2x2 gr
- Salbutamol 3x4 mg
- Pacetik 1x600 gr
- Ciprofloxacin 2x500 mg
- Aminofillin tablet 3x150 mg
- Nebulizing : Combifent 2,5 ml dan Pulmicore 0,25 ml 2x1
- Diet Sonde 1200 kkal (Neumone 6x100 ml)
- O2 T-Piece 5 lpm

B. ANALISA DATA

Kemungkinan Masalah
No DATA FOKUS
Penyebab Keperawatan
1. DS : - Sekresi yang Domain 11
DO : tertahan Kelas 2
- Klien mengalami gagal Ketidakefektifan
nafas bersihan jalan
- Klien terpasang TT dengan nafas (00031)
O2 T-Piece 5 lpm
- Terdengan suara ronchi
basah
- Terdapat secret didalam TT
- GCS : E4,M4,V1(TT) = 9
- Tekanan darah : 153/99
mmHg
- Nadi : 112 x/ menit
- Respirasi rate : 35 x/ menit
- Suhu : 38,5° C
- MAP 111
- SPO2 95%
- Akral dingin
- Rontgen thorax : terdapat
cardiomegaly
Kemungkinan Masalah
No DATA FOKUS
Penyebab Keperawatan

2. DS : - Edema serebral Domain 4


DO : Kelas 4
- Klien mengalami Ketidakefektifan
penurunan kesadaran perfusi jaringan
- Kesadaran : somnolen serebral (00201)
- GCS : E4,M4,V1(TT) = 9
- Pupil : isokor, ukuran 2/2
mm, refleks Cahaya +/+
- Tekanan darah : 153/99
mmHg
- Nadi : 112 x/ menit
- Respirasi rate : 35 x/ menit
- Suhu : 38,5° C
- MAP 111
- SPO2 95%
- Akral dingin
- CT-SCAN :
- Terdapat perdarahan
subdural tentorial
sinistra dan perdarahan
intracerebral lobus
temporalis bilateral
(volume Ik 09,08 cc)
- Edema serebri
Kemungkinan Masalah
No DATA FOKUS
Penyebab Keperawatan

3. DS : - Ketidakseimbangan Domain 4
DO : antara suplai dan Kelas 4
- Kesadaran : somnolen kebutuhan oksigen Intoleransi
- GCS : E4,M4,V1(TT) = 9 aktivitas (00092)
- Pasien gelisah
- Tekanan darah : 153/99
mmHg
- Nadi : 112 x/ menit
- Respirasi rate : 35 x/ menit
- Suhu : 38,5° C
- MAP 111
- SPO2 95%
- Skor ADL : 2-3 (dibantu
orang lain dan alat )

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan (Domain 11 Kelas 2 Kode 00031)
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral
(Domain 4 Kelas 4 Kode 00201)
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (Domain 4 Kelas 4 Kode 00092)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

N
Diagnosa NOC NIC
o
1. Domain 11 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan
Kelas 2 keperawatan selama 1x6 jam Nafas (3140)
Ketidakefektifa diharapkan jalan nafas efektif kembali. - Monitor TTV pasien
n bersihan jalan Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk
nafas (00031) Status pernafasan : kepatenan jalan memaksimalkan ventilasi
berhubungan nafas (0410) - Buang sekret dengan
dengan sekresi memotivasi pasien untuk
No Indikator Awal Target
yang tertahan melakukan batuk atau
1 Frekuensi 2 5
menyedot lendir
pernafasan
2 Irama 2 5 - Auskultasi suara nafas,
pernafasan
catat area yang
3 Kedalaman 3 5
inspirasi ventilasinya menurun
4 Kemampua 1 5 atau tidak ada dan
n untuk
mengeluark adanya suara tambahan
an secret - Monitor status
Keterangan
pernafasan dan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
oksigenasi, sebagaimana
2 : Deviasi yang cukup besar dari
mestinya
kisaran normal
- Kolaborasi dengan
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
dokter untuk pemberian
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
obat
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
2. Domain 4 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Edema
Kelas 4 keperawatan selama 1x6 jam Serebral (2540)
Ketidakefektifa diharapkan perfusi jaringan serebral
- Monitor adanya
n perfusi berfungsi kembali
kebingungan,
jaringan Kriteria Hasil :
perubahan pikiran,
serebral Perfusi Jaringan Serebral (0406)
keluhan pusing,
(00201) N
Indicator Awal Target pingsan.
berhubungan o
- Monitor status
dengan edema 1 Tekanan 2 5
neurologi dengan ketat
serebral intracranial
dan bandingkan
2 Tekanan 3 5
dengan nilai normal.
darah
- Monitor tanda-tanda
sistolik
vital.
3 Tekanan 2 5
- Memperhatikan
darah
keadaan klien akan
diastolic
adanya gelisah dan
4 Sakit kepala 2 5
kejang.
5 Kegelisahan 1 5 - Posisikan kepala
setinggi 30 derajat atau
6 Muntah 2 5
lebih
Keterangan : - Monitor intake dan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal output
2 : Diviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
3. Domain 4 Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen (3320)
Kelas 4 keperawatan selama 1x6jam - Monitor TTV pasien
Intoleransi diharapkan suplai oksigen pasien - Bersihkan mulut,
aktivitas efektif . hidung, dan sekresi
(00092) Kriteria Hasil : trakea dengan tepat
berhubungan Status Pernafasan (0415) - Berikan oksigen
dengan N Aw Targ tambahan seperti yang
ketidakseimban Indicator diperintahkan
o al et
gan antara 1 Gangguan 2 5 - Monitor aliran oksigen
suplai dan kesadaran - Monitor peralatan
kebutuhan 2 Akumulasi 2 5 oksigen untuk
oksigen memastikan bahwa alat
sputum
tersebut tidak
3 Suara nafas 2 5
mengganggu upaya
tambahan
pasien untuk bernafas
4 Batuk 2 5

Keterangan :
1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Cukup
4 : Ringan
5 : Tidak ada
E. IMPLEMENTASI

Tgl/Ja D Implementasi Respon Para


m x f

24-01- I 1. Memonitor tanda- Ds : -


2019 tanda vital
Do : - TD:153/99mmHg
10.00
- Nadi : 112x/
menit
- RR : 35 x/ menit
- Suhu : 38.5° C
- SaO2 95%
10.15 I 2. Memposisikan pasien Ds :
30° untuk
Do : Posisi bed
memaksimlkan
dinaikkan 30o dan
ventilasi
posisi klien semi
fowler

10.50 I 3. membuang sekret Ds :


dengan memotivasi
Do : sekret bisa keluar,
pasien untuk
warna putih
melakukan batuk atau
kekuningan,
menyedot lendir
produksi +- 40 cc

Ds :

4. mengauskultasikan Do : - RR : 35x/menit
11.00
suara nafas, mencatat
I - terdengar suara
area yang ventilasinya
menurun atau tidak ronchi basah
ada dan adanya suara Ds :
tambahan
Do :
12.00 I 5. memonitor status
pernafassan dan - napas cepat dan
oksigenasi dangkal,
sebagaimana mestinya - klien terlihat
sesak nafas
- RR:35x/menit
- terdengar suara
ronchi basah

12.15 I 6. melakukan kolaborasi Ds :


dengan dokter dengan Do : - obat masuk ke
memberikan terapi tubuh pasien
Nebulizing : Combifent
2.5 ml dan Pulmicore 0.25
ml

23-01- II 1. Memantau tanda – tanda Ds : -


2019 vital
Do : - TD:153/99mmHg
10.00
- Nadi : 112 x/
menit
- RR : 35 x/ menit
- Suhu : 38.5° C
- SaO2 95%
10.10 2. Monitor adanya
kebingungan, perubahan
Ds:
pikiran, keluhan pusing,
pingsan dengan mengkaji Do : Kesadaran
tingkat kesadaran (GCS) Somnolen GCS : E4
V1 M4(TT) Pupil :
Isokor, simetris,
diameter 2/2 mm,
refleks cahaya +/+,
akral dingin.
10.30 3. Memperhatikan keadaan
klien akan adanya gelisah
dan kejang Ds :

Do : Klien terlihat sangat


gelisah dengan
mencoba untuk
melepas restrain,
tidak ada kejang.

Ds :
11.00 4. Memberikan obat sedasi,
Do : obat masuk ke
sesuai kebutuhan Drip
tubuh pasien.
morfin 3 a @ 10 mg +
sedacum 2 a @ 5 mg +
aquadest 11 cc = 24 cc/ 24
jam , rate 1 cc/ jam
Ds :

11.05 5. Mengatur posisi kepala


Do : posisi tidur semi
setinggi 30o fowler, head kepala
dengan menaikkan bed 30 derajat

Ds :
12.00
6. Memantau intake dan Do : Intake : 1920cc/jam
output Output : 1cc/jam
BC : -1264cc/24jam
23-01- III Ds :
2019 1. Memonitor Tanda-tanda
Do : - TD:153/99mmHg
10.00 vital klien
- Nadi : 112 x/
menit
- RR : 35 x/ menit
- Suhu : 38.5° C
- SaO2 95%

10.45 2. Membersihkan mulut, Ds :


hidung, dan sekresi Do : sekret bisa keluar,
trakea dengan tepat warna putih kekuningan,
produksi +- 40 cc

11.00 3. Memberikan oksigen Ds :


tambahan seperti yang Do : terpasang O2 T-
diperintahkan Piece 5 lpm

Ds :
11.30 4. Memonitor aliran oksigen
Do : - napas cepat dan
dangkal,

- klien terlihat
sesak nafas
- RR:35x/menit
- terdengar suara
ronchi basah

Ds :
13.00 5. Memonitor peralatan Do : Pasien terlihat
oksigen untuk nyaman dengan
memastikan bahwa alat dipasangnya oksigen
tersebut tidak
menganggu upaya pasien
untuk bernafas
F. Evaluasi Keperawatan
Hari Tanda
No.
No Tanggal Catatan Perkembangan Tangan
Dx
Jam
1 Rabu, 23 I S :-
Januari
2019, pukul O:
13.00 wib
- TD : 158/95 mmHg
- Nadi : 108 x/m
- RR: 35x/menit
- Suhu : 38.2 C
- MAP : 105
- Klien masih terlihat sesak nafas
- napas cepat dan dangkal,
- terdengar suara ronchi basah
- SPO2 97%
- Reflek batuk = ada
- Terpasang TT O2 T-Piece 5 lpm
- Terdapat sekret +- 40cc
- Akral dingin
A : Masalah Belum Teratasi

Status
pernafasan
:
No Awal Target Akhir
kepatenan
jalan nafas
(0410)

1 Frekuensi 2 5 2
pernafasan

2 Irama 2 5 3
pernafasan

3 Kedalaman 3 5 5
inspirasi

4 Kemampua 1 5 2
n untuk
mengeluark
an sekret

Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor tanda-tanda vital.


- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Buang sekret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot
lendir
- Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
sebagaimana mestinya.
- Pasien program pindah ruangan
2 Rabu, 23 II S :-
Januari
2019, 13.30 O : Kesadaran somnolen
- GCS : E4 V1 M4 (TT)
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks
cahaya +/+
- Tekanan darah : 153/86 mmHg
- Nadi : 115 x/ menit
- RR : 34x/menit
- Suhu : 38.2 C
- MAP: 108
- SPO2 : 97%
- Klien gelisah
- Tidak ada kejang

A : Masalah Belum Teratasi

Perfusi
Jaringan
No Awal Target Akhir
Serebral
(0406)

1 Tekanan 2 5 2
intrakranial

2 Tekanan 3 5 3
darah
sistolik

3 Tekanan 2 5 2
darah
diasistolik

4 Sakit kepala 2 5 2

5 Kegelisahan 1 5 1

6 Muntah 3 5 3

Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor status neurologi dengan ketat dan


bandingkan dengan nilai normal.
- Monitor tanda-tanda vital.
- Pasien program pindah ruangan

3 Rabu, 23 III S:
Januari
2019 jam O : - kesadaran Somnolen
14.00 - GCS : E4 V1 M4 (TT)
- Pasien gelisah
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 108 x/menit
- RR : 34 x/menit
- Suhu : 38.2 C
- MAP 101
- SPO2 : 95 %
- sekret keluar, warna putih kekuningan,
produksi +- 40 cc
- Klien terpasang O2 T-Pice 5 lpm
- Terdapat suara ronchi basah
- ADL : 2-3 (dibantu alat dan orang
lain)

A : Masalah belum teratasi

Status
No pernafasan Awal Target Akhir
(0415)

1 Gangguan
2 5 3
kesadaran

2 Akumulasi
2 5 3
sputum

3 Suara nafas
2 5 3
tambahan

4 Batuk 2 5 3

Keterangan :

1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor TTV pasien


- Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
trakea dengan tepat
- Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
- Memonitor aliran oksigen
- Pasien program pindah ruangan