STATUS BANGSAL NEONATOLOGI DOKTER MUDA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD PROVINSI NTB No. RM :

ANAMNESIS
Isilah semua keterangan tentang penderita selengkap-lengkapnya
Nama : Laki-laki/Perempuan
Tempat dan tgl. Lahir : Umur :
Nama ayah : Umur : Th.
Pekerjaan ayah : Pendidikan ayah :
Nama ibu : Umur : Th.
Pekerjaan ibu : Pendidikan ibu :
Alamat : Diagnosa masuk :
Masuk RS tanggal : Jam :
Dokter yang merawat : Ko-asisten :
Tanggal :
KELUHAN UTAMA
1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis, tiap masalah yang ditemukan diidentifikasi
lengkap).

1
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

2. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama

yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)

Kesimpulan :
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang
berhubungan dengan penyakit/kelainan yang didapat).

Kesimpulan :

2
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

2. Riwayat Imunisasi :

Kesimpulan :
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Kesimpulan :

4. Sosial ekonomi :

Kondisi lingkungan :

Kesimpulan :

3
 RSUD PROVINSI NTB No. RM :

. Anamnesis sistem :
Thermoregulasi :
Sistem serebrospinal :
Sistem kardiovaskular :
Sistem respirasi :
Sistem gastrointestinal :
Sistem urogenital :
Sistem integumentum :
Sistem muskuloskeletal :
Lain-lain :

PEMERIKSAAN JASMANI DAN LABORATORIUM

Tulislah semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

Pemeriksaan tgl. : Jam :

KESAN UMUM :

Tanda utama : Nadi : x/menit, isi & tegangan : teratur/tidak

Suhu : tekanan darah : mm.Hg
Pernafasan : x/menit tipe :
Saturasi : % dalam udara ruang/oksigen ......................
Aktivitas, tonus, reflex :

BBL :
BBS :
PB :
Lk/LD :

4
5
 Status gizi khusus bayi preterm berdasarkan fenton
Umur kehamilan:
BB/U
PB/U
LK/U

6
STATUS GENERAL

Kepala :
Ubun- Ubun besar : ; Ubun-ubun kecil:
Wajah :
Mata :
THT :
Kelenjar limpe :

Toraks :
Jantung :

Paru-paru kanan kiri

Depan :

Belakang kanan kiri

Perut :

Hepar :
Limpa :
Anogenital : Ukuran testis :
Extremitas : Tungkai : Lengan :
Kanan : Kiri : Kanan : Kiri :

Gerakan :
Kekuatan :
Tenus :
Trofi :
Clonus :
Refleks fisiologis :
Refleks patologis :
Sensibilitas
Kelainan Kongenital

7
RINGKASAN ANAMNESIS, PEMERIKSAAN JASMANI & LABORATORIUM
Hasil Laboratorium dasar/rutin :

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Tulislah dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan
selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium
dasar

Daftar masalah (aktif dan in aktif) :

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :

8
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

RENCANA PENGELOLAAN (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana

terapi & edukasi) sesuai dengan masalah yang ada.

Rencana diagnostik :

Rencana diet :
- Kebutuhan cairan :
ml/hari
- Kebutuhan protein : gr/hari
- Kebutuhan kalori :
kkal/hari
Bentuk diet :
Jalur pemberian :
Frekuensi pemberian :

Rencana terapi :
A. Medikamentosa :

B. Non Medikamentosa :

Rencana Tindakan :

Edukasi :

Tanda tangan, Tanda tangan,

Instruktur Klinis Dokter Muda

( …………………………………….. ) ( …………………………………….)
Nama lengkap Nama lengkap

9
10